salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Kamchatka y la Escola de Salut Pública de Menorca

No dirás tu palabra
con voluntad de antología,
pues la dirás honestamente,
airadamente, sin pensar
en ninguna posteridad
como no sea la de tu pueblo.
Vicent Andrés Estellés

This town is my favorite and I promise I’ll come back.
Girls, I promise you.
Boys, I promise you too
Hands on the radio. Chris Garneau

Mientras tanto, seguimos tejiendo… Que dentro de nada terminamos la bufanda y empezamos el jersey!
Sebastià March

 

Kamchatka es una de las esquinas del mantel que envuelve la tierra. Concretamente un trozo de tela que cuelga de Siberia, arriba, mirando el mapa de frente, arriba a la derecha. Un apéndice verde y arena regado con volcanes. Pero Kamchatka es, sobre todo, una película de Marcelo Piñeyro. Una historia sobre la infame dictadura argentina en los 70, – estabas a punto de nacer, tal vez- contada desde los ojos de un niño de 10 niños -podría haber sido yo.  En una época terrible e infame para el país, los padres del niño – Ricardo Darín y Cecila Roth- se refugian, escapando de las desapariciones y muertes. En un escenario de huida y resistencia, refugiados en una casa en ninguna parte, son diferentes las claves pedagógicas y poéticas que utiliza el padre con el hijo (aprendizajes significativos). Una de ellas es el juego del Risk en su versión argentina (el TEG o Plan Táctico y Estratégico de la Guerra). En un juego de estrategia que divide al mundo en diversos territorios existe un territorio simbólico, Kamchatka, que el padre utiliza como clave para transmitir un legado a su hijo (como José Agustín a Julia): necesitamos espacios para resistir, para hacernos fuertes, para que no puedan acabar con nosotros, “porque Kamchatka es el lugar donde resistir”.

La semana pasada se desarrolló la XXV edición de la Escuela de Salud Pública de Menorca. En la edición pasada y en esta hemos tenido la suerte de poder ofrecer dos cursos de formación en salud comunitaria. Para nosotros ha sido la posibilidad de crecer junto a dos grupos enormes de profesionales ["¿Eso se lo dirás a todos los grupos?" Sí, creo que sí (dije) ¿Qué hace que un grupo sea grande? ¿Una persona, dos, tres, todas? Todos los grupos que he tenido son grandes (pensaba con la artesana en la mano)]. Es de una riqueza personal, humana y profesional enorme haber compartido estos dos cursos. Y el Mediterráneo, por supuesto. Miguel afirma, y tiene toda la razón del mundo que es como si dejáramos nuestras pieles de bárbaros y volviésemos a la cuna de nuestra civilización. Al mar que dio piel morena, nariz aguileña, sangre del norte de África y ojos negros a mi abuelo materno.

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Este año una serie de circunstancias casuales (o no) hizo que coincidieran en el Latzareto de Maó diferentes profesionales, distribuidos en algunos de los diferentes cursos de la semana. La coindicidencia era que muchas de ellas eran residentes que habían compartido experiencias previas de crecimiento personal y asociativo en IFMSA y Farmacriticxs en la facultad. Tuve algunas conversaciones previas al curso este verano con Enrique Molina(en el pantócrator de la foto de la izquierda con camiseta gris), un residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Murcia, en La Flota, sobre el tema y sobre esa extraña conjunción de un grupo grande de gente grande en la Escola. Bien, lo de la teoría de las casualidades nos puede. El grupo de residentes de la isla es una promoción brillante y representativa de otros y otras que no iban a estar en la isla pero que sí están comenzando a formarse o que lo acaban de hacer o que están en los primeros años de trabajo/precariedad. Posiblemente es la promoción con mejor nivel intelectual, formativo, académico, vital, alimenticio, higiénico, estatoponderal y epigenético en muchas promociones. Con buen nivel educativo, buen nivel socioeconómico, probablemente buen ascensor social y probablemente buen endocardio, sensible, dulce, ñoarante. La casualidad se sumaba a la temática de algunos de los cursos y de otros participantes en la Escuela (se podría hacer un juego de oca perfecto entre la temática de desmedicalización, comunicación, salud comunitaria y desigualdades y crisis).

Bien. Teoría de las casualidades. María Teresa. Bon Iver. Qsins. Se trama algo en un correo previo ¿Podemos hacer algo esos días? La pregunta mi amigo está soplando en el aire electrónico y un grupo de ellos lo concreta en una mesa en un descanso del café. Una reunión improvisada en la Plaza del Bastión el jueves por la noche. Una reunión en la Plaza. El espacio simbólico de las plazas y la gente sentada en círculo. Hablar de uno en uno. Escuchar. Hablar lo justo para que el otro pueda hablar. Hablar lo justo para que tu opinión y la mía puedan encontrar su bisagra y lanzarse en una idea. Hablar despacio para saber cuánto soy capaz de poder perder para ganar con lo que tu dices. Respeto perfecto. Escucha. El antídoto de esa prepotencia en la que crecimos del tevoyadecirloquetienesquehacer o copialoquetedigo o aquímandoyo. No saber muy bien por dónde ir, pero saber que hay que seguir hacia adelante (¿no decía algo parecido Jordi Gol sobre la experiencia clínica?). El grupo finalmente llega a unos acuerdos que se harán públicos más adelante. Un grupo brillante y representativo de otras promociones de profesionales de la salud, vimos a otros cuantos hace unos días en el Encuentro de la Sociedad Española de Epidemiología en Alicante, que serán, son están siendo ahora mismo mientras usted lee esto, los activos para la salud de esta parte del mundo, estado, nación o país.

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Las personas construyen los espacios, pero también, al menos para los que somos de Perec a morir, creemos que también los espacios construyen a las personas. La Escuela no sólo es un espacio de formación en salud pública. Es también nuestro Kamchatka. Nuestro espacio para resistir. Con esa intención nace en un principio y esa función quizás sea ahora mismo más necesaria que nunca.
En la Plaza, el jueves por la noche, aprendí: Estamos en una situación de emergencia en nuestro país y necesitamos buscar nuestras Kamchatkas locales, nuestros espacios locales donde establecer penínsulas de resistencia (y de unión, creatividad, conexión, información, crecimiento), debemos establecer tejidos fuertes con gente de diferentes lugares, pero sin perder la importancia de las Kamchatkas locales. Estas Kamchatkas serán fuertes en la medida que están formadas por personas de diferentes sectores que trabajan en el ámbito de salud; la medicina familiar y comunitaria no puede caer en la soberbia de pensar que sólo es ella “el centro del sistema de salud”, necesitamos generar redes y alianzas con otras Kamchatkas que existen en el hospital, en el municipio, en salud pública, en la ciudadanía, en las asociaciones de los vecinos. Hay que dejar sitio, apartarse y dejar que aparezcan nuevas voces y nuevas caras. En la Plaza nos han dado un ejemplo de palabra clara, sencilla, sin ánimo de posteridad. Algunos ya ha hemos dicho demasiadas palabras y es preciso dejar sitio. En Kamchatka es necesario que esté la Administración, no tiene sentido una línea de país colonizado entre profesionales, ciudadanía y la Administración como si esta fuera la Estrella de la Muerte. Parece delirante que tratemos de amenazante a una Administración que siendo pública y democrática tendría que ser nuestra y no una especia invasiva, parasitaria.  O mejor dicho, es delirante que la Administración (pública, transparente, democrática) se haya convertido en algo amenazante para la ciudadanía y los profesionales. Es necesario recuperarla. Seducirla. Como decía Pablo Simón hace poco en un gran post, pasemos de la melancolía a la acción.

Vuelvo con Javier y con muchos otros con resaca de mediterráneo. Vuelvo como Sebas, como los que me consta querríais haber estado allí, con ganas de seguir tejiendo. Con la convicción de que la Escola y que muchas de nuestros lugares de trabajo locales y cotidianos deben de ser espacios para la resistencia y la acción.


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Editorial en el JECH: El arte de dibujar números e historias en el aire

La semana pasada se ha publicado en el Journal of Epidemiology & Community Health una editorial con participación de personas de la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de Asturias y del Population Health Institute de la Universidad de Wisconsin.

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La editorial , titulada “The art of drawing numbers and stories in the air: epidemiology, information, emotion and action” hace referencia a la importancia de la transmisión de la información en salud pública y salud comunitaria, la utilización de técnicas narrativas para transmitir información que genere acción, la importancia de la visualización de datos a través de nuevas tecnologías de comunicación y el papel protagonista que debería tener la comunidad en las diferentes fases de dichos procesos. Este proceso, del que hemos hablado varias veces al presentar el trabajo del Observatorio de Salud en Asturias, debería ser, en condiciones reales, un trabajo que implicara a personas que trabajan en epi “datólogos”, programadores/as, diseñadores/as, agentes de comunicación, profesionales de salud y población general, personas con liderazgo para coordinar estos procesos. Procesos que son complejos y muchas veces dificultosos por la escasez de recursos que contamos y las dificultades de trabajar de forma integrada equipos diferentes o separados artificialmente como las líneas de los países africanos.
En el texto se presentan algunas experiencias al respecto: se revisa la experiencia de iniciativas locales como el Observatorio de Salud en Asturias, el storytelling de “El centro de salud no es el único centro de la salud” (un proyecto multimedia que se desarrolló para el proyecto APXII y que se inspiró en el curso de formación de salud comunitaria que se imparte en la Unidad Docente de Atención Primaria de Asturias) y proyectos, como el Walnut Way Conservation Corp. que se desarrollan con la comunidad en barrios de Milwaukee ( Wisconsin).

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El texto parte de una serie de entradas en el blog Salud Comunitaria que se fueron publicando entre 2011 y 2014 bajo ese mismo título. El acceso al texto completo del artículo a través del siguiente enlace.
Esperamos que sea de vuestro interés.

 

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Blogs en salud pública

Esta es la breve y visual presentación que haremos hoy en la Reunión de la Sociedad Española de Epidemiología dentro de la Mesa del Grupo EJE (grupo español de jóvenes epidemiólogos y salubristas): El futuro (¿o presente?) de la Salud Pública: una visión 2.0. La presentación está centrada en la experiencia personal de escritura en este y otros blogs y en dos artículos publicados el año pasado en AMF junto con Bernardino Oliva y Joan Carles March:
La blogosfera sanitaria; yo blogueo, tú blogueas, ella bloguea.
Ciudadanía, pacientes y profesionales conectados
En el último año, la revista de salud pública Gaceta Sanitaria ha tratado de amparar y visibilizar el trabajo de diferentes blogs de nuestro entorno que trabajan en ámbitos vinculados a la salud pública. Para ello ha seleccionado a diez y los ha denominado Blogs amigos de Gaceta Sanitaria, con el intento de ofrecer una versión diferente a los temas de salud pública además de la propia – más académica, obviamente- que aporta la revista.
El acceso a la presentación a través del siguiente video

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(El video de la presentación consta de diferentes cortes de películas. Debido a que infringe temas de Copyright -concretamente con Fox- ha sido bloqueado para todos los países del mundo. Por ello el video sólo está disponible para descarga a través del siguiente enlace. El material se utiliza solamente para fines docentes en la mesa de la reunión de la SEE y el docente no percibe ningún ingreso por la exposición ni por el tiempo que ha durado la preparación de la misma).


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¿Cómo identificar impactos en los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud?

Aldasoro Elena, Bacigalupe Amaia, Calderón Carlos, Esnaola Santiago, Sanz Elvira
Herramienta de cribado para la Evaluación del Impacto en Salud de las políticas públicas sectoriales.
Vitoria-Gasteiz: Departamento de Salud del Gobierno Vasco, 2014.
Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osagin/es_profesio/adjuntos/cribado.pdf

 

Tuvimos la suerte de conocer la herramienta de mano de Elena Aldasoro en un encuentro hace unos meses en Bilbao. Se trata de una herramienta para “identificar los impactos de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud y para  para su aplicación en la Evaluación de Impacto en Salud (EIS) y en otras actuaciones de ámbito autonómico, local y comunitario”. Es un checklist validado por el Departamento de Salud del Gobierno Vasco “mediante la aplicación a 14 políticas públicas autonómicas y un estudio cualitativo para conocer la percepción de los y las profesionales responsables de los sectores sobre la herramienta y el proceso”.
La herramienta está publicada en la fantástica página de Osagin (Salud Poblacional) y se puede acceder a través del siguiente enlace. En la misma página está disponible más información y documentación sobre la Evaluación de Impacto en Salud y Salud en todas las Políticas.

EIS

 


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We are both doctors: Cartas entre un médico israelí y un médico palestino sobre el conflicto de Gaza

El 13 de agosto del 2014 Mark Clarfield, un médico israelita, con un hijo en el ejército de Israel, publica una carta en el BMJ titulada “Los dos somos médicos”.  La carta está destinada a un imaginario colega palestino y refleja su posición en el conflicto Israel-Palestina y aboga para que, desde los valores comunes del servicio, la salud, la compasión que definen a la profesión, traten juntos de buscar una salida al conflicto.
Ese mismo día Izzeldin Abuelaish , médico palestino, profesor de Global Health en la Universidad de Toronto responde a la carta de su colega israelita. Izzeldin vive con su familia, cinco hijos, en Canadá. Eran ocho hijos, ocho hijos como Darwish. Tres de sus hijas fallecieron en una incursión del ejército de Israel en el año 2009.
La carta íntegra, haciendo importantes referencias a los principios de la Medicina Social y a Michael Marmot  es esta (el texto marcado es mío):

Dear colleague

We are both doctors. As a father, I understand how much you must love your sons and fear for them. My late wife and I had eight children. Five live with me in Toronto. They study and dream of a future denied to my other three daughters, who lie in a stone grave in Gaza, killed as teenagers by shellfire in the Israeli incursion of early 2009.

I was the first Palestinian doctor to be hired at Soroka University Medical Center in Israel. I helped couples experience the joy of parenthood. There is no happier moment than hearing a baby’s first cry: it is a cry of hope, irrespective of the child’s nationality or creed.

How many children must die or be maimed before a resolution can be found? While Israel continues to occupy Palestinian territory, depriving 1.8 million people the right to water, travel, education, jobs, and the most fundamental human need—freedom—then the violence will continue. We must find a way to stop the bloodshed, and as doctors we have a voice: we can treat these two patients and make them better.

I abhor any kind of violence in Palestine or Israel. It is a disease. The security of Israel and that of the nation of Palestine are interdependent. But to move forward there must be an end to the blockades and the occupation.

Hatred is a disease that results from exposure to harm, especially dehumanisation; it is contagious and therefore a public health problem. Let us come together as doctors to tackle the root causes of the current hatred and violence.

It is true that Palestinians are treated in Israel, but this is paid for by the Palestinian Authority, and patients are sent back to an uninhabitable ghetto. What is the value of treating patients and sending them back to the same miserable life? To use a medical analogy, the sickness on both sides of the Erez checkpoint is unequal. One side has a common cold; the other is trying to cope with cancer. Young children in Gaza and Palestine are so traumatised. They have seen so many family members killed. They will develop a sense of hatred and become radicalised. They live in an open prison with little chance to fulfil their dreams.

In the past weeks there have been 7200 airstrikes by the Israeli armed forces, and most of the nearly 2000 people killed have been civilian, many of them women and children. Now the negotiations begin again, this time in Egypt, but the ultimate goal cannot be yet more negotiations but an independent Palestinian state.

Conflict turns casualties into faceless statistics. My daughters were regarded as collateral damage. I asked the Israeli government for an apology. But I’m still waiting and have to prove my daughters were victims.

It is important for Palestinians and those living in Gaza not to become faceless. In the same way that the murder of three young Israeli hitchhikers will always be remembered, let’s add the names of Ismail Bakr, aged 9, and his three cousins, Ahmed, 10, Zakariya, 10, and Mohammad, 11, cut down as they ran in terror across a Gaza beach. Hundreds of other children, who enjoyed playing on swings, kicking a football, and feeding pigeons with their grandfathers, have now been buried by their distraught parents. I know well the panic and chaos of Gaza’s hospitals, with insufficient equipment and power, with patients on makeshift stretchers and exhausted doctors unable to cope.

We are both doctors. We do not blame patients for their sickness; we look for symptoms to treat the disease. Both patient and doctor need to take responsibility, in hospital but also outside. Doctors can be a great force for peace as communicators and messengers of humanity.

Recurring violence will never solve what is occurring between the Palestinians and the Israelis. The violence is a result of a violation of human dignity. Palestinians need to be allowed freedom and independence. The chronic disease here is the occupation.

Gaza is burying its dead but there are nearly 10 000 people who are severely wounded. More than 10 000 houses, schools, and hospitals have been destroyed. As fathers and doctors we need to teach our children to value human life.

We are both doctors, bound by the Hippocratic oath to preserve life, whether we are Muslims or Jews or Christians. Did you tell your sons that? I need you to tell your sons not to harm others, not to kill people. Your sons are fighting for a country that is occupying another nation. Did you tell them this? I ask you to tell your sons to lay down their guns and to speak up against these atrocities.

Your Palestinian neighbour,

Izzeldin

 


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Epigenética: la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos y en nuestras comunidades (V)

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3
. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos

 

En la entrada anterior revisábamos algunos conceptos generales sobre la epigenética y el papel del epigenoma como un mecamismo integrador entre la genética y el entorno con las manifestaciones fenotípicas y la expresión de salud o enfermedad (1) . El esquema que utilizábamos lo habíamos ampliado para definir. de una forma más detallada, de qué hablamos al referirnos al entorno, al contexto.

AMF SDOH y Epigenetica Figura.004

 

¿Que factores de ese entorno sabemos que están realizando modificaciones en la epigenética celular? Seguimos el artículo de Relton y de Davey sobre el tema y las revisiones que hacen al respecto (2):

- Factores nutricionales. Existen diferentes revisiones que señalan como alimentaciones complementarias con diferentes sustancias modulan la respuesta epigenética. También existen estudios que explican la influencia de las dietas altas en grasas en la metilación del DNA (diferentes estudios citados por 2).
– Consumo de tabaco. Es una de las exposiciones más altamente estudiadas en relación con la epigenética. Se ha demostrado su relación en hipo e hipermetilaciones en tumores escamosos de cabeza y cuello. El consumo de tabaco por la madre en el embarazo también parece relacionado con influencias de metilación de DNA en la descendencia.
– Consumo crónico de alcohol. Existen diferentes modelos animales y menos en humanos. Un estudio en exposiciones en adolescentes parece que relaciona con modificaciones en las histonas.
– Exposiciones ambientales. Exposición al benceno, a disruptores endocrinos (vinclozilina, bisphenol A) y a metales pesados (arsénico, mercurio, cadmio). Muchos de estos estudios sugieren la posibilidad del potencial de los marcadores epigenéticos como posibles marcadores biológicos de la exposición a tóxicos ambientales. Volveremos sobre la medición de los patrones epidemiológicos más adelante.
– Agentes infecciosos incluidos el Helicobacter pylori y el Epstein-Barr.
– Muy interesante también el papel de la modulación epigenética como un componente etiológico en las enfermdades crónicas inflamatorias como artritis reumatoide y esclerosis múltiple. Esta es una vía etiopatológica importante por la conexión de modulación epigenética con rutas inflamatorias que pueden conectar con un montón de enfermedades (cáncer, enfermedades cardiovasculares, patología psiquiátrica)
– Un ejemplo muy interesante sobre el contexto y la epigenética es la influencia de los cuidados maternos postnatales y la relación con el eje hipotalámico-pituitario-adrenal de respuesta al estrés. Conexión clave con el sistema de estrés que, como señalábamos en la introducción de esta serie de posts es uno de los elementos claves con los que Marmot y Wilkinson -entre otros- dibujan la respuesta biológica desde el entorno social a la enfermedad.
– Y ahora – como diría Borges soñando a Beatriz Viterbo y el Aleph – llego al centro de mi relato. Desde nuestra perspectiva de entornos y determinantes sociales hay una serie de estudios muy interesantes que relacionan de forma directa “código postal” con “código genético”. En febrero del 2012 , un grupo de investigadores canadienses y británicos publican un artículo en el International Journal of Epidemiology (3)donde presentan cómo haber pertenecido durante la infancia a una clase social desfavorecida ha producido un patrón de metilación diferente en el DNA. Los investigadores analizaron DNA de muestras sanguíneas recogidas hombres adultos del estudio British Birth Cohort Study. Se clasificaron según su situación social desfavorecida cuando eran críos y también de acuerdo a su situación actual socioeconómica ya siendo adultos. Lo que se encontró fue que la metilación del DNA encontrado estaba más asociado con una infancia social desfavorecida. O dicho de otra forma, haber vivido de crío en un entorno desfavorecido deja huella en tu patrón genético.
Otro artículo del 2012 estudia las células en sangre periférica de una cohorte poblacional estratificada según clase social en la infancia. Se mide la metilación de DNA de cerca de 14.000 genes humanos y se encuentra que existía una correlación entre la metilación de DNA y determinados elementos demográficos como el sexo, la edad y la etnia así como a factores psicosociales como el estrés percibido, la medida del cortisol sanguíneo y el estatus socioeconómico al que se ha pertenecido en la infancia (4)

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La exposición en la infancia a determinados elementos socioeconómicos deja marca en nuestra epigenética: la narrativa de los barrios en nuestra biología. Sobre el cómo las experiencias y las “exposiciones” se meten en nuestra piel es un elemento clave en el bellísimo artículo de Hertzman y de Boyce (5). Señalan la importancia de conocer la exixtencia de procesos biológicos detrás de conceptos como la salud, el bienestar, el aprendizaje y el conocimiento y que es necesario este puente (un “Biological embedding”) para entender como los procesos de la experiencia humana, los contextos, nuestros “códigos postales” alteran los procesos biológicos y afectan a la salud, al conocimiento, al aprendizaje o al bienestar. Ese puente es también una conexión epistemológica – y colaborativa – entre ciencias sociales y ciencias naturales.

Hertzman et al señalan como elemento clave en el desarrollo humano los primeros cinco años de vida y la influencia en estos cinco años de lo que ellos denominan “Social partitioning”. Aunque la medida en los estudios sea utilizado el nivel socioeconómico, el constructo “Social partitioning” es más complejo: incluye un primer nivel más objetivo donde aparecen las estructuras sociales donde nos desarrollamos: formas sociales de poder, jerarquias, estructuras organizativas comunitarias, de vecindario y familiar; y un segundo nivel, más subjetivo, donde la influencia objetiva de dichas estructuras pasa por la interpretación cognitiva de la persona y cómo esta la construimos según nuestros contextos y por hechos vitales y biográficos. Obviamente, aún siendo los primeros cinco años emblemáticos, los momentos vitales, en relación al “Biological embedding”, son varios. Existen varias ventanas de oportunidad sensibles.
Imaginemos a una niña desarrollando sus primeros años de vida en ese entorno de “social partitioning”. Los niveles de buen cuidado son tres según los autores: un nivel familiar (estudios preciosos de modelos animales donde aquellos cachorros más abrazados y lameteados por sus progenitores tienen niveles más adecuados de cortisol) donde se estimula, apoya, crea, juega, habla, lee, sueña…; un nivel de vecindario con estructuras de comunidades cohesivas, con movilización de recursos, estimuladoras, seguras, participativas, con fuerte capital social (Agua de Fuego apunta esto!) y un tercer nivel social con posibilidad de recursos para la infancia y la familia, programas de salud pública… Las diferencias son claras: crecer en “códigos postales” (sociedades), en entornos socioeconómicos donde se garantizan mejor niveles familiares, comunitarios y sociales-macro de cuidados van a generar comunidades con niñas y niños con mejor epigenética, con DNA que no tenga marcas epigenéticas erróneas y con una mejor expresión de su biología en los aspectos relacionados con tres amplias áreas de desarrollo temprano en la infancia: física, social/emocional y lenguaje/cognitivo.
A esas comunidades protectoras de la epigenética, de la biología y del desarrollo la vienen denominando desde hace un tiempo las salubristas entornos saludables, entornos promotores de la salud o entornos salutogénicos.

 

Referencias

Metodológicamente hay consideraciones interesantes sobre la asociación en los estudios de epigenética que refieren muy bien Relton y Davey y un artículo (Las siete plagas de la epigenética) del monográfico del 2012 del Int J Epid. Probablemente lo señalaremos en otro momento para no partir demasiado el hilo narrativo de los post.s

(1) Relton CL, Smith GD. Is epidemiology ready for epigenetics? Int J Epidemiol. 2012 Feb 1;41(1):5–9.
(2) Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med. 2010 Oct 26;7(10):e1000356.
(3) Borghol N, Suderman M, McArdle W, Racine A, Hallett M, Pembrey M, et al. Associations with early-life socio-economic position in adult DNA methylation. Int J Epidemiol [Internet]. 2011 Oct 20 [cited 2014 Aug 27];dyr147. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2011/10/18/ije.dyr147
(4) Lam LL, Emberly E, Fraser HB, Neumann SM, Chen E, Miller GE, et al. Factors underlying variable DNA methylation in a human community cohort. Proc Natl Acad Sci USA. 2012 Oct 16;109 Suppl 2:17253–60.
(5) Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health. 2010;31:329–347 3p following 347.


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Epigenética, aspectos generales. Tu código postal puede modificar tu código genético (IV)

“Mucha gente piensa que los genes determinan la capacidad de supervivencia de un ser vivo. Nuestra investigación muestra que los genes influyen en la probabilidad de que algo ocurra, pero por lo general no determinan con certeza que vaya a ocurrir”
Ben Lehner

 

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2.
Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3
. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos

 

El concepto de Epigenotipo aparece descrito por primera vez por Conrad Waddington en un libro publicado en 1939: An Introduction to Modern Genetics. Waddington perfila más ese mismo concepto en artículo publicado en 1942 (1) : ” Debemos tener presente que entre el genotipo y el fenotipo, y conectando ambos, yacen una serie de complejos procesos en desarrollo”. En ese mismo artículo define el concepto de Epigenética como el estudio de esa interfaz, de ese puente, que conecta la información de nuestro ADN (genotipo)  y la expresión del mismo (fenotipo). Ya en el libro de 1939 había intuido un elemento distintivo de la epigenética: existen factores del entorno que pueden interactuar con el epigenotipo (2).
Actualmente podríamos definir la epigenética como “una disciplina que se dedica a estudiar los cambios heredables que no dependen de la secuencia de bases del ADN” (3); dicho de otra forma:  “el estudio de los mecanismos que llevan a cambios permanentes en la actividad y funcionamiento de los genes pero que no conllevan alteraciones en la secuencia de bases del DNA” (4) [ De todas formas - y teniendo en cuenta que este es un artículo generalista- es importante comprender que el terreno de la Epigenética es muy amplio, con muchos matices y con varias, y sesudas, disciplinas dedicadas a su estudio, por lo que cualquier ejemplo de simplificación por definición corre el riesgo de quedarse en simple]
Bien, el Epigenotipo o Epigenoma sería por tanto un puente entre lo que llevamos en nuestro material genético y lo que expresamos. Un sistema moldeable que integraría no sólo  nuestra información genética sino de las exposiciones del entorno a las que estamos sometidos. Relton y Davey lo expresan con el siguiente esquema (5)

Epigenoma 0

Aunque el esquema inicialmente parece contundente, no es todo tan claro.  Según los autores existen muchos estudios que sí asocian factores del entorno (“environment”) con alteraciones epigenéticas, también está reconocido claramente el papel de los procesos estocásticos (ver aquí de qué va eso de estocástico) y hay menos estudios sobre la “germ-line genetic variation”. Finalmente, la discusión está servida sobre el papel de los sistemas de epigenética heredada -o  aquellos contactos con el entorno que generando señales epigenéticas persisten a lo largo de las generaciones – ya que parece que este tema -aunque es uno de los más visibles y comentados al hablar de epigenética- tiene bastante aristas: buenas pruebas en modelos animales, pero menos pruebas en modelos humanos (4,5)
Bien el esquema de Relton/Davey se abre de la siguiente manera hacia las causas proximales:

Epigenoma

Las modificaciones del entorno y del sistema genético, a través del puente del Epigenoma va a expresar una serie de fenotipos y biomarcadores que pueden producir enfermedad.
Veamos ¿En qué consisten realmente las modificaciones epigenéticas que se producen?¿Qué cambios se producen? No sé si será correcto decir que lo que se daña es el software, pero no se toca el hardware: no se modifica el DNA pero sí se alteran los procesos de regulación que controlan la transcripción de la información codificada en el ADN al ARN para que posteriormente constituyan proteínas y las materias de las que hacemos nuestros sueños y certezas. Concretamente los principales cambios epigenéticos se producen a través de la metilación del DNA, la modificación de las histonas y la acción de pequeñas cadenas de RNA. En la metilación de DNA , concretamente se añade un grupo metilo en aquellas bases de citosina cuando están adyacentes a una base de guanina. Esta metilación mantiene reprimida la actividad del gen.

 

Epigenetic modifications

Un ejemplo. Células supresoras tumorales que intervienen cuando las células comienzan a proliferar y se convierten en tumorales son muy activas en la ausencia de grupos metilo. Al añadirse grupos metilo se reduce la actividad de las células supresoras y se aumenta el riesgo en el desarrollo de cáncer (7):
Una aclaración importante, aunque el “pathway” que presentan Relton y Davey parece que ya nos explica una secuencia lógica, el asunto no es tan claro: el sistema se autorregula de forma compleja. En la siguiente figura (5),  las flechas rojas describen como los biomarcadores (por ejemplo un sistema inmune disparado, alteraciones en la glucemia) o la enfermedad pueden incidir directamente sobre el Epigenoma. Las flechas azules señalan la posible -hace falta más investigación- inlfuencia de todas las fases en los sistemas de epigenética heredada.

Epigenoma 1
Un apunte final y muy importante a la hora de hacer esquemas. En el modelo presentado hasta ahora de Epigenoma la estructura genética aparece más detallada y el cuadrito “Entorno” queda dibujado un poco vagamente. Pensemos en dibujar el esquema de otra forma. Imaginemos que lo dibujamos desde una perspectiva de salud pública y queremos afinar con eso del “Entorno”. Vamos a tomar el marco conceptual utilizado para describir las desigualdades en salud  (8) y vamos a sintetizarlo en un nuevo esquema de forma biográfica. El relato es este: en un territorio concreto con unas circunstancias económicas, sociales y políticas nacen seres humanos, con una biología y una genética determinada. Como decía Lehner -y se jacta de haber demostrado- las capacidades de supervivencia de un individuo (y de un colectivo) no vienen totalmente predeterminadas en ese material genético sino que dependerá de la expresión modulada por el epigenoma e influenciada por parte de la genética y por parte del entorno y el contexto (y los ejes de desigualdad de ese contexto!!).  ¿En qué medida queda el epigenoma “marcado” por las exposiciones laborales, por el lugar en el que crecimos y las circunstancias de nuestra infancia, por la exposición a tóxicos…? Nos contestaremos a esas preguntas y a otras más en el más que apasionante próximo capítulo de esta serie…(que me está poniendo más la piel de gallina que la segunda temporada de The Wire).

 

AMF SDOH y Epigenetica Figura.004

 

 

 Referencias

La primera vez que alguien me abrió el apetito sobre el tema de Epigenética fue Michele Catanzaro en un viaje en coche al aeropuerto de Asturias. Michele es un sabio y un enorme comunicador y camino de vuelta de un curso de formación me contaba que era eso de metilar y desmetilar y la posibilidad de conectar entornos y genéticas.
Como ya comentamos en el post de introducción, hay un monográfico del International Journal de Epidemiology de febrero del 2012 íntegramente dedicado a Epigenética.

(1) Waddington CH. The epigenotype. 1942. Int J Epidemiol. 2012 Feb;41(1):10–3.
(2) Jablonka E, Lamm E. Commentary: The epigenotype–a dynamic network view of development. Int J Epidemiol. 2012 Feb;41(1):16–20.
(3) Esteller M. Qué es la epigenética y para qué sirve. El País [Internet]. 2005 Oct; Available from: http://elpais.com/diario/2005/10/18/salud/1129586405_850215.html
(4) Ebrahim S. Epigenetics: the next big thing. Int J Epidemiol. 2012 Feb;41(1):1–3.
(5) Relton CL, Smith GD. Is epidemiology ready for epigenetics? Int J Epidemiol. 2012 Feb 1;41(1):5–9.
(6) Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med. 2010 Oct 26;7(10):e1000356.
(7) Combs-Orme T. Epigenetics and the social work imperative. Soc Work. 2013 Jan;58(1):23–30.
(8) Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políiticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. [Internet]. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Available from:http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf

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