salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot

Pero…¿sirve para algo la Salud Pública?

7 comentarios


[borrador en construcción]

El título de un texto del New England Journal of Medicine que nos recomendó a través de twitter nuestro compañero Josep Vidal-Alaball es menos directo. Decía así : Why We Don’t Spend Enough on Public Health?

Como se puede ver no se corresponde con el agresivo título (poner rugido) que le hemos dado al post, pero nos servirá para hacer algunas reflexiones, groseras, sobre la salud pública en nuestro contexto y sobre otras reflexiones que ya se han comentado en algún momento en el blog:

1. En cuánto vi el “Spend” en el título del artículo del NEJM pensé automática en gasto, en la inversión que se le dedica a la salud pública: ¿Por qué no gastamos suficiente en salud pública?. Realmente, aunque todo suponga de alguna manera gasto, podríamos pensar en un concepto más amplio: spend como  “dedicación”. ¿Por qué no le dedicamos suficiente a la salud pública?. Es decir ¿Por qué no le dedicamos suficientes recursos?¿Por qué no le dedicamos suficiente presupuesto?¿por qué no le dedicamos suficiente formación?¿por qué no le dedicamos suficiente tiempo en las agendas políticas?

2. Antes de ir al grano, sería necesario antes puntualizar que un debate interesantísimo sería “qué entendemos” por Salud Pública. No solamente lo que se entiende y define, necesariamente, desde un punto de vista institucional o normativo o sobre las reflexiones realizadas sobre la cartera de servicios en salud pública y las incorporadas actualmente. Me refiero a un aspecto más sutil ligado como una orientación hacia una Nueva Salud Pública, donde manteniendo funciones clásicas y necesarias de la salud pública, la reorientación de la Salud Pública sea hacia los determinantes de la salud, salud en todas las políticas, las desigualdades en salud, la epidemiología social y la promoción de la salud (y sus hermanas la salud comunitaria y la salutogénesis).

Esa última parte del párrafo anterior no es una parte inventada por el autor del blog sino que es algo que ya aparece reseñado en Ley General de Salud Pública y en nuevos modelos de salud pública (IOM, NICE, WHO, etc). En la práctica, por poner un ejemplo también clásico,  esto quiere decir que el abordaje del VPH puede hacerse, únicamente, desde la perspectiva de la vacunología o puede hacerse desde la perspectiva de la salud sexual y la promoción de la salud. Por ejemplo busque HPV AND VACCINE en Pubmed o busque HPV AND Health Promotion o HPV AND Social determinants of health (con comillas o sin comillas, esta última búsqueda es gloriosa)

3. Otra aclaración. No es lo mismo prevención que promoción de la salud. Esta diferencia no es un trasunto pureta, semántico o demagógico. Y de hecho supone una confusión enorme en la que incurren frecuentemente grandes pensadores actuales (y en documentos:  en “El Pacto”, sin ir más lejos, se cae en este error varias veces). La promoción de la salud se vincula directamente con aspectos relacionados con modificación de los entornos (en lo político y lo social por lo que conecta más con las actuaciones sobre condiciones sociales que con actuaciones sólo sobre conductas); con el papel activo de la ciudadanía ( y la vincula directamente con movimientos de participación social) y con la capacidad de los propios ciudadanos de tomar y desempeñar actuaciones que tiendan hacia el bienestar de la comunidad.

Los puntos 2 y 3 señalan algo que ya está muy descrito en Salud en todas las Políticas, el papel activo de la salud pública en otros sectores más allá del sector sanitario y con una participación determinante de otros agentes que no son los sanitarios.

Por si no se ha entendido bien: la prevención suele generar fascinación (en los pros y en los antis). La promoción de la salud no (como mucho aquí sólo debaten frikis y trekkis).

4. Veamos el texto del NEJM. El primer punto que señala David Hemenway en el artículo es un clásico. En términos de recompensa neuronal, de refuerzo de la conducta y de patrones de intervención y de gestión política somos animales que buscamos el refuerzo inmediato: buscamos aquello que podamos ver (y vender) en resultados a corto plazo.

“Al considerar una inversión en salud pública en la actualidad (por ejemplo, la mejora de la seguridad vial, la prevención de la enfermedad de las vacas locas o la limitación del cambio climático) que potencialmente generaría beneficios en el futuro, muchos políticos entienden perfectamente los costes que esto supondría para su administración, pero que los beneficios serían recogidos por otros. Por lo tanto, ponen un gran esfuerzo en la extinción de incendios de hoy y relativamente poco en la prevención de incendios del mañana”

5. Un segundo aspecto que señala el texto de Hemenway es que la salud pública interviene sobre poblaciones, mientras que la medicina sobre pacientes. Y que caracterizar e identificar a la población y a los gestores (y por ende, movilizar recursos y dedicación) con historias de pacientes con nombres y apellidos es más fácil que hacerlo con poblaciones con caras borrosas:

“Los beneficiarios de las medidas de salud pública son generalmente desconocidos. Considerando que la medicina general se ocupa de personas identificables (pacientes), la salud pública normalmente se ocupa de “vidas” estadísticas. La atención médica que recibe está orientada para ayudarle a usted. Las intervenciones de salud pública, por su parte, tienen por objeto mejorar la salud de un grupo de personas, cuando se salvan vidas, a menudo es poco claro cuyas vidas estaban”

Este punto es muy interesante (y doloroso) y probablemente tiene que ver mucho con la reorientación de las estrategias de cronicidad hacia “los pacientes” y no “hacia la comunidad”. También con las pocas portadas en medios de comunicación que ocupan (u ocuparon) intervenciones poblacionales promotoras de la salud.

Y aunque detrás de las poblaciones también podamos contar historias con nombres y apellidos. De hecho acabo de tener la imagen de la PAH (Plataforma de Afectados por la Hipoteca) ganándose una graduación de evidencia tipo A e incluyéndose como práctica recomendada en las guías de evidencia en salud pública.

6. El impacto social de la desaparición de la Salud Pública no es lo mismo que la desaparición de la Medicina. Cuando en el año 2008 desaparece la Dirección General de Salud Pública en la Comunidad Autónoma de Madrid, el impacto mediático y la presión social, son apenas imperceptibles comparados con el fragor cuando, años más tarde, el mismo gobierno autonómico se plantea cambios en estructuras hospitalarias y sanitarias de la capital. Sí, la desaparición de la Salud Pública fue como el pájaro que bajaban los mineros bajo tierra. Nos podría haber avisado de la inminente explosión. Pero no supimos escucharlo

7. Ojo. Para que la Salud Pública desaparezca no es necesario que se caiga de un Decreto de Estructura (¿podría incluso pasar que perdiendo el nombre ganara sentido y competencias?) Es decir, para darle prestigio, reconocimiento e impulso es necesario algo más que dejarle el nombre. Hace unos años X., jefe de un servicio de un departamento de salud pública de una comunidad autónoma (no la mía) se despedía. Dejaba su plaza como funcionario y se incorporaba a otra plaza como médico general en un centro de salud. Estaba cansado de varias cosas: oleadas y derivas políticas que demoraban procesos de trabajo puestos en marcha, falta de recursos para acometer los proyectos, perder dinero y las diferencias salariales entre profesionales, falta de prestigio técnico y de reconocimiento a los profesionales de salud pública y disonancia entre los que se llenaban la boca hablando de la importancia de la Salud Pública y que el presupuesto global destinado fuera sólo del 0,5% del presupuesto total destinado a Sanidad.

Las historias como las de X. se repetirán.

El tercer aspecto que señala el texto del NEJM va en esta línea: la identificación con aspectos de la mejora de la salud están más vinculados con la atención sanitaria (y el paradigma no es el centro del salud sino que es el Hospital) que con la salud pública. Los reconocimientos, los esfuerzos presupuestarios y las incentivaciones también. La Atención Primaria es la Cenicienta del sistema sanitario, pero la Salud Pública es la hermana pobre de la Cenicienta.

8. Sería muy interesante hacer un estudio etnográfico sobre el prestigio y los prestigios de la salud pública. Sí, puede existir una salud pública más cool, más visible, independiente, crítica, quizás más conocida y con prestigio y pegada al mundo de las publicaciones y la Academia. Y luego otra salud pública menos cool, la de X., pegada a la autoridad sanitaria y las normas de la función pública, con cierta esquizofrenia entre lo que podría hacer y lo que me dejan hacer. Una salud pública, ésta última,  como las poblaciones para las que trabajan: anónima y anonimificada. Lo curioso es que mientras la primera a veces está muy alejada del mundo de las decisiones y de la acción, la segunda sí que está pegada al mundo de ciertas decisiones. Los primeros llegan tarde con las moratorias y sólo les da tiempo a ponerse en el photo-call cuando la decisión ya está tomada. Las alianzas internas entre ambas  son fundamentales si queremos responder afirmativamente al título del post y darle utilidad a la Salud Pública.

9. En la Escuela de Salud Pública y Medicina de la Universidad de Wisconsin desde el primer año de formación se integran contenidos de salud pública. En nuestro país la formación en salud pública y en atención primaria todavía es algo exótico. No se trata de una nueva formación. Es un chiste plantear que hablar de determinantes de salud, epidemiología social, promoción de la salud, atención primaria, abordajes centrados en la persona, etc….son “nuevas disciplinas”.

Pero en algunos casos es más probable, por azar o por lecturas de pintadas en los baños de la facultad, que los estudiantes salgan sabiendo más del Ulises de Joyce (lo que no estaría mal) que de la participación social en salud (que estaría mucho mejor). Términos todos estos -biopsicosocial, salud comunitaria, participación…- que aún producen sarpullidos en algunos de nuestros mayores y les hacen musitar:  “joder, peroquepesadosestosconlomismodesiempre”- mientras se rascan los antebrazos y las ingles…

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7 pensamientos en “Pero…¿sirve para algo la Salud Pública?

  1. Simplemente enhorabuena. ¡Cuanta razón!

  2. excelente post, solooi añadir otro argumento, cada generacion acepta los niveles de salud que disfruta como “naturales”, aunque se basen es esfuerzos de salud publica acumulados durante decenios, la salud poblica tiene un probloema de visibilizacion de la beneficencia que produce

    Tambien tiene un problema de legitimidad de origen, el medico clinico esta legitimado por la visita del paciente a su consulta, pero aparte de demandas difusas de “mas y mejor informacion” la poblacion no demanda servcios de salud publica, ni de promocion de la salud. Usualmente se acepta que la salud publica obtiene su legitimidad de las elcciones al ser un servicio del estado, pero los particdos en españa no tiene programas de salud publica, ni las sociedades de salud publica plantean antes de las elecciones que exigende los partidos (esto si se hace por ejemplo en inglaterra), quizas dberiamnos de ir pensando en hacer una lista de cosas de salud publica que no son aceptables cuando cambien los gobiernos

  3. Buen articulo, soy colombiano y también salubrista, no es muy diferente a lo que viven ustedes,mas allá del problema político es un problema cultural, tenemos muy sesgado lo colectivo con relación a lo colectivo, hay mucho pro hacer, en lo personal pienso que el problema también es de formación, la universidades deben desarrollar mas trabajo de campo para comprender este asunto de lo publico.

  4. Pingback: Inspirar |

  5. es muy cierto. La problemática se encuentro em todos lo países, que se central en lo primordial que es la promoción e investigación. El gobierno se ahorraría millones en gastos por salud, pero no se, no funciona como es que obviamente tiene que trabajar, por brindar ciertos apoyos a empresas que no cumplen con su papel de apoyo a la comunidad y son parte de la insencibilad que hoy vivimos no solo por la burocracia si no por la gente de nuestra propia élite socio-económico.

  6. Es muy cierto. La problemática se encuentra en todos lo países, que no se centran en lo primordial que es la promoción e investigación. El gobierno se ahorraría millones en gastos por salud, pero no se, no funciona como es que obviamente tiene que trabajar, por brindar ciertos apoyos a empresas que no cumplen con su papel de apoyo a la comunidad y son parte de la insencibilad que hoy vivimos no solo por la burocracia si no por la gente de nuestra propia élite socio-económico.

  7. Comparto plenamente lo expuesto por Rafa y le felicito por haber encontrado las palabras oportunas para definir la situación.
    Personalmente, me han servido mucho los estudios teóricos que se han publicado desde hace años, sobre la NUEVA SALUD PÚBLICA, para bajar a pisar el “barro” e intentar llevar a cabo acciones significativas.
    Con un grupico de compañer@s de salud pública intentamos, en orden a trabajar sobre desigualdades de salud participar en un proyecto mediante la formación de personas en riesgo de exclusión social, apoyarles mediante su acompañamiento personal y realizar denuncia de la situación de desamparo en que se encuentran grupos de población de nuestros barrios.
    Desde esas experiencias creo que tenemos que pelear más por conseguir “mas inversión”, “mas dedicación”
    Salud compañeros! Y gracias por vuestras reflexiones, que nos ayudan a centrarnos en nuestras acciones.

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