salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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“Doctor, no me recete medicinas. Necesito recursos” Cribado de la pobreza en Atención Primaria

Vía Josep Vidal-Alaball
Esta mañana nuestro compañero Josep tuiteaba una noticia muy interesante sobre la prescripción social de recursos para personas que acuden a centros de salud.
El presupuesto de cómo los determinantes sociales pueden estar en la base de un proceso patológico etiológicamente o en la evolución y pronóstico del mismo es algo que ya hemos desarrollado alguna que otra vez en el blog. Partiendo de que un elemento que caracteriza a la Atención Primaria es el abordaje biopsicosocial, los canadienses han desarrollado una herramienta para el cribado de la pobreza en pacientes y para el manejo y derivación inicial de los mismos a recursos especializados. Aunque esto no debería ser nada nuevo en nuestro contexto – de hecho supone la base de la reforma de la Atención Primaria y la conexión e integración de personal específico de Trabajo Social en los equipos de Atención Primaria- la herramienta no deja de ser interesante por su sistematización de un proceso clave que muchas veces no está sistematizado (y a veces con un vacío manifiesto):
El folleto comienza así:
“Poverty requires intervention like other major health risks: The evidence shows poverty to be a risk to health equivalent
to hypertension, high cholesterol, and smoking. We devote significant energy and resources to treating these health issues. Should we treat poverty like any equivalent health condition? Of course”
La herramienta (un sencillo folleto) señala cuatro pasos:poverty-tool
1. Cribado. A través de una pregunta: ““Do you ever have difficulty  making ends meet at the end of the month?” Plantean una
2. La valoración del riesgo clínico tomándolo conjuntamente junto con el factor pobreza. Este es uno de los elementos más interesantes. Es algo así como “no me mire sólo la panza y el perímetro doctor, mire mi nómina y mi vivienda”
(Esto no es tampoco nuevo y ya algunas guías de riesgo cardiovascular valoran la importancia de tener en cuenta determinantes sociales en una aproximación global y también -desde Asturias y desde el Observatorio de Salud – se había realizado valoraciones de la necesidad de integrar aspectos sociales en algunas estratificaciones demasiado reduccionistas de las Estrategias de Cronicidad).
De hecho, esto lo comentamos en alguna de las reuniones de AMF, la posibilidad de incluir en las revisiones de temas clínicos en qué medida los determinantes sociales podían tener un pronóstico en los mismos.
3. Intervenir.
Por supuesto las intervenciones que se plantean son sociales y a las causas de las causas. El folleto incorpora diferentes recursos básicos y acceso a prestaciones sociales.
Los materiales disponibles incluyen folletos para profesionales y pacientes:

Además, tome nota semFYC et al, el Ontario College of Family Physicians, ofrece talleres para el manejo de la herramienta para sus profesionales.
Finalmente aquí tenemos a Gary Bloch, el médico de familia canadiense que citaba el artículo que referenciaba Josep, hablando sobre el cribado de la pobreza en Atención Primaria y la utilización de la prescripción social.

 


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¿Cómo medir la práctica clínica cotidiana?¿Vamos por buen camino?

¿En qué medida estamos muy desviados de conocer y poder evaluar la práctica cotidiana y los resultados en salud de dicha práctica con los sistemas de información y los procedimientos de evaluación que utilizamos?
Dos referencias.
La primera, una reflexión de Guillermo García Velasco (Números, gráficos y silencio) en el último número de AMF joven:

Hay personas a las que llueven piedras 7 días a la semana. (Ken Loach)

Ayer tuvimos reunión de equipo. Se trataba de ver, en cada profesional, el nivel de cumplimentación de diferentes indicadores de calidad. En esa marejada de diagramas de barras que se presenta en cada gráfico vas buscando el «color» que te corresponde y de alguna forma, al compararte con los demás, vas interiorizando aquello en que puedes mejorar, algunas veces muy notablemente. Durante ese tiempo, no se habla de otra cosa que del porcentaje de adultos con riesgo cardiovascular calculado, o de diabéticos con hemoglobina glucosilada por debajo del 7 % o de la necesidad de constatar el hábito tabáquico. Y así con el resto de cosas. A veces, el efecto colateral e inmediato al salir de esas reuniones y volver a sentarse en la silla de la consulta es observar cómo con los primeros pacientes una «fuerza misteriosa» te empuja, con independencia del porqué acuden, a rellenar esas casillas que elevarán tu columna malva de resultados en la próxima reunión. Afortunadamente, ese furor dura poco. Eso es lo que sucede esta mañana con Jacqueline.

Viene a recoger un parte de confirmación. Está de baja por una cervicalgia que le imposibilita trabajar como soldadora. Es la tercera baja en un año, la primera fue por encontrarse muy deprimida a raíz del fallecimiento de una hermana en su país de origen y no poder ir para estar con su familia; en otra ocasión fue una lumbociática lo que la mantuvo apartada del trabajo. Salvo artrosis lumbar, nada más se apreciaba. En esta ocasión, tampoco aprecio signos de alarma en su cervicalgia y algo no acaba de encajar porque no veo que mejore con el paso de las semanas (ni creo que lo vaya a hacer). Le pregunto abiertamente por su trabajo, si le gusta, si es muy duro, si tiene algún problema con alguna persona, y es entonces cuando se abre la caja de pandora. Y me cuenta que lleva 6 meses sin cobrar y que ya no le queda nada que vender para sobrevivir, que no puede cobrar el paro al estar trabajando (aunque no le paguen) y por si fuera poco, tiene un aviso de desahucio al no tener dinero para pagar el alquiler. Ha pedido un préstamo a uno de esos bancos que anuncia la tele aunque sea a intereses muy altos, al menos para no irse a la calle. Lleva mucho tiempo sin enviar dinero a su familia y eso le apena mucho porque sabe que lo están pasando muy mal.

Cuando acaba de hablar y sale con el parte de confirmación, me doy cuenta de que mis ínfulas de rellenar casillas y protocolos han durado el tiempo en que creí ver agua en sus ojos. Entonces me sentí identificado con algo que leí en Diaris de trinxera (pero mucho mejor escrito) sobre el valor del silencio y de la escucha en nuestro trabajo. Ante eso, las casillas seguirán vacías”

Segunda referencia. Una entrada que ya colgamos hace tiempo a propósito de algunos indicadores propuestos por Jose Luis Turabián y Benjamín Pérez: Indicadores para reflexionar sobre la práctica de la Medicina de Familia

• Médicos/as de familia que usan algún tipo de entrevista centrada en el paciente y en el contexto
• Médicos/as de familia que mantienen en su entrevista clínica, y en la relación con colegas, un equilibrio entre empatía y asertividad
• Médicos/as de familia que usan sistemáticamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones
• Médicos/as de familia que usan siempre algún sistema para mantener una asistencia biopsicosocial
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud proactiva de desmedicalización/desprescripción, prescriben por principio activo y evitan usar demasiado pronto nuevos fármacos
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias
• Médicos/as de familia que no atienden a visitadores de laboratorios farmacéuticos
• Médicos/as de familia que mantienen sistemas para evitar de forma consciente el sobrediagnóstico
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica sobre «despistajes» y prevención
• Médicos/as de familia y centros de salud que presentan y atienden sesiones clínicas que incluyen aspectos y conceptos específicos de la especialidad
• Médicos/as de familia que realizan investigación basada en la reflexión sobre su práctica
• Médicos/as de familia que realizan algún tipo de medicina o actividad comunitaria
• Plazas MIR de medicina de familia cubiertas en la primera vuelta
• Residentes de medicina de familia que al terminar trabajan de manera estable en medicina de familia (no en pediatría, urgencias, técnico de salud…)


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Atención Primaria y la atención a las personas con enfermedad crónica

Un amigo lejano, en la lejana temprana juventud, me indicaba siempre que era necesario tener puntos de referencia. El hablaba del teorema de los puntos de referencia. “Puedes hacer varias cosas. Vas a estar perdido a veces, pero es muy importante que te busques siempre un buen punto de referencia. Un buen anclaje que te permita no perder el norte” . Personal y profesionalmente he tenido la suerte de contar con grandes puntos de referencia durante todos estos años. Álvaro Díaz es una de esas referencias. En ciertas épocas en las que todo puede ser muy líquido y hasta gaseoso hay elementos que permanecen en estado sólido y Álvaro es uno de ellos.

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Si alguien necesita saber qué es la Atención Primaria y qué es el Sistema Nacional de Salud, para explicárselo, lo mejor no es decirle qué libros ni capítulos ni revisiones patafísicas ni blogs leer sino indicarle – cómo hizo aquel buen hombre de la historia de Galeano cuando descubrió Cuba después de un paseo en autobús – que se venga a pasar consulta, pasear el barrio y hacer domicilios con Álvaro y el equipo del Natahoyo.
Ayer tuvimos la suerte de contar con Reyes Sanz (de Andalucía), Elena Aldasoro (País Vasco) y Álvaro en la mesa final de la Jornada de Personas Sanas, Poblaciones Sanas . Esta es su ponencia. Un texto imprescindible para los y las profesionales de todos los niveles y sectores que trabajemos en esto de la salud.
La buena noticia es que nuestro Sistema de Salud está llena de muchos Álvaros, cotidianos, cotidianas, personas silenciosas, sólidas y empeñadas en seguir construyendo, apuntando debilidades y derrotas, pero sumando fortalezas y empeños.

Alvaro es el culpable de que yo haya hecho Medicina de Familia y el culpable también que yo haya dejado la Medicina de Familia. Pero eso es otra historia.
Hace una semanas su trabajo ha sido reconocido con un galardón por la Asociación de Vecinos del Natahoyo.


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Atención Primaria ¿hacia dónde podemos ir? Monólogos de un primarista borracho

Mira. No sé. Está muy bonito todo eso que se escribe sobre la Atención Primaria, sobre cómo estábamos, sobre cómo estamos o sobre lo mal que nos tratan, pero algo que me interesa mucho siempre que salen estas conversaciones de cuatro de la mañana es pensar cómo hemos llegado a todo esto y en qué se ha fallado y quiénes han fallado. ¿No estamos en la agenda política y estamos infrafinanciados? Puede. Puede, fijo que sí. Parece que los números cantan ¿no? Ahora bien. Vamos a preguntar ¿Tu sabes qué es es eso de la Atención Primaria? Pregunta. Pregunta a esos popes que lees en blogs y en monográficos. Pregúntales que te cuenten lo que ellos creen que es la Atención Primaria. Ponles en salas separadas y hazles un interrogatorio aislado a ver si coinciden en lo que ellos consideran que sería cómo tendrían que funcionar un centro de salud. Pregúntales claro no sólo a los nuestros, a los médicos que consideramos que somos los perros piloto del sistema cósmico de salud, pregúntales a enfermería. Observa si sus contestaciones coinciden. Porque claro si cada uno tiene ideas diferentes, bueno, tenemos que tener ideas diferentes obvio, quiero decir que si el modelo es diferente  y no tenemos un consenso en eso va a ser difícil que nos vendamos bien. Venderemos mucho la media o la delantera del equipo o a las estrellas esas que tienen todos los equipos y que hacen bolos, pero va a ser difícil tener un equipo sólido y alineado. Equipo. Pregúntales qué piensan del equipo, qué piensan del equipo de Atención Primaria. Observa, observa cómo levantan la ceja y les tiemblan, nerviosos, la comisura. No sé, yo no tengo ni idea, ni me leo todas esas monografías que recopilas. Pregúntales por Alma Ata. ¿Te acuerdas cuando lo comentasteis hace unos años? Vaya descojone que se montó en aquella sala de patas negras. No sé si fue descojone o risas nerviosas. No sé. Yo paso consulta como puedo y ahí voy. Pregúntales cómo pasamos consulta y cómo hacemos las cosas. Aquí ya tenemos muy repartido los papeles, lo que yo hago, lo que el resto hace, lo que la gerencia va a hacer. Probablemente más que gestión a veces necesitamos psicoanálisis. Y los de la gestión también. Pregúntales a los eruditos que publican y leen en seis idiomas y luego vente aquí y nos lo cuentas, nos lo traduces y miras a ver si crees que la gente del centro les entiende y piensan que eso sirve. Ya sabes que hay muchos congresos, jornadas, seminarios, simposiums y quedadas sobre el tema, para hablar del tema. Claro, por sectores, ¿eh? No pienses que son congresos de Atención Primaria, son congresos por disciplinas ¿eso es malo, bueno, mejorable? No sé. Raro sí que es. Y más raro que a nadie, o casi nadie, le parezca raro. Hoy quedamos los médicos miopes que sabemos inglés para hablar de Kierkegaard y mañana queda enfermería para hablar del riesgo cardiometabólico y mañana las trabajadoras sociales sobre la coordinación. No, no soy escéptico. Son las cuatro de la mañana y hasta ahora, digo, a esta hora, el término no es escepticisimo. De hecho hay grandes cosas que se están haciendo. Empezando por mi propio centro. Pero eso es otra. No hemos sido capaces en mucho año de visibilizar y ejemplificar prácticas concretas de buen trabajo. O sí. Bueno si alguien lo ha hecho yo no me he enterado. No sé. ¿Tú que piensas? Bueno tu tampoco puedes opinar mucho ya no estás en Primaria, ya no tocas barrigas, si fueras guiri y publicaras en inglés quizás tendrías posibilidad de decir algo, pero aquí estás en el lado oscuro, en el lado oscuro público eso sí ¿eh?, pero en el lado oscuro y no puedes decir ni mu ¿verdad? Por lo menos preguntas. Es interesante eso que me decías al principio, ¿por donde empezaste? ¿sabemos lo que queremos de la Atención Primaria? ¿Cuánta literatura más se ha escrito desde la última vez que me preguntaste esto hace unos meses en este mismo bar?


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El papel de enfermería en el abordaje de los determinantes sociales y de la equidad en salud

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Linda Reutter y Kaysi Eastlick Kushner, de la Universidad de Alberta, publican en abril del 2010 un interesantísimo artículo en el Nursing Inquiry titulado: ‘Health equity through action on the social determinants of health’: taking up the challenge in nursing 
El presupuesto de partida es el siguiente: La reducción de las desigualdades de salud es un tema prioritario en Canadá (y en esta parte del mundo) y las/los profesionales de enfermería pueden tener un claro protagonismo en esta tarea. El artículo presenta la siguiente información:

- La primera parte del texto presenta un resumen de diferentes conceptos relacionados con equidad, desigualdades y determinantes sociales de la salud y una síntesis de las recomendaciones (locales e internacionales) y donde se señala información sobre el papel que puede tener la enfermería en reducir las desigualdades.
– En la segunda parte, las autoras, apuntan la visión histórica que la enfermería tiene en relación con su trabajo en equidad y en el abordaje de los determinantes sociales de la salud.  Cathy Crowe, una enfermera comunitaria que trabaja con población excluida en las calles de Toronto dice estas fantásticas palabras: “A través de nuestra historia, han sido enfermeras quienes, después de señalar las injusticias  tomaban partido. Ellas respondían con palabras, con investigación, con acción y con nuevas propuestas políticas”. Se señala también el protagonismo y liderazgo que tienen instituciones científicas de enfermería como el International Council of Nurses y el Communty Health Nurses de Canadá (CHNC). Concretamente el CHNC ha identificado la reducción de las desigualdades en salud como una de las prácticas básicas para la práctica de la enfermería comunitaria y desde el año 2009 han detallado las competencias requeridas para ello. Se apunta incluso a la enfermería como la profesión en salud que más se adapta para liderar la reducción de las desigualdades (Smith, 2007), postulando que “la enfermería y las desigualdades en salud están fuertemente ligadas por sus naturalezas debido a que el cuidado es la esencia de la enfermería mientras que las desigualdades en salud son el resultado de la pérdida de cuidado dentro de la sociedad”. En base a estos postulados, Reutter y Kushner señalan un marco/mandato (“nursing mandate“) para el abordaje de la equidad desde la perspectiva de enfermería basado en dos aspectos (ver la Figura 1): realizar un “sensitive empowering care” desde una perspectiva del cuidado individual, familiar y comunitario y , por otro lado, trabajar  de la perspectiva de modificar entornos y condiciones sociales desde una perspectiva del trabajo más vinculado a la abogacía.

mandate

- El “sensitive empowering care” probablemente es un elemento clave para entender cómo se puede trabajar desde el marco clínico y en el escenario de la consulta. Me permito señalar aquí algunas referencias claves que pueden ayudar a entender mejor esto, aquí, en esta parte de Europa:

1. En nuestro contexto aunque el abordaje de las desigualdades sea complejo existen buenos marcos de referencia para análisis desde el punto de vista poblacional (extrasanitario) o desde el punto de vista individual/familiar (desde “la consulta”). En el informe SESPAS 2012 s0bre Atención Primaria se hacia referencia a las desigualdades sociales desde el marco de Atención Primaria. El texto referencia un documento clave y perfecto que tenemos en nuestro país desde el año 2010: Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España (y que ha tenido y tiene graves dificultades para su implantación).
2. En una mesa sobre desigualdades en salud, en un congreso semFYC hace unos años en Zaragoza, se analizó la perspectiva de las desigualdades desde fuera de la consulta y desde dentro de la consulta. En los Seminarios de Innovación de Atención Primaria este año se ha vuelto sobre ello y algunas de las presentaciones como la de Javi Padilla ha profundizado en comprender las relaciones desiguales (e injustas) en el contexto clínico. Luis Gimeno y Patricia Escartín arrojaban luces sobre el tema con un ejemplo cotidiano que se repite en nuestras consultas.
3. Ahora bien, así como el texto de Avanzando en equidad aporta actuaciones para la intervención en equidad desde una perspectiva intersectorial y fundamentalmente colectiva, es clave entender, explicar y ejemplarizar cómo se puede hacer esto desde el marco de la consulta y en el encuentro clínico cotidiano. ¿Es posible pasar consulta con perspectiva de desigualdades?  Hay buenas pistas en varios artículos recientes*, y desde ellos se podría extraer cierta sistemática sencilla para dicha actuación: la importancia de la silla; la importancia de la entrevista clínica y la entrevista motivacional; la importancia de acrecentar; la enfermería y la medicina basada en la narrativa, preguntar y observar los contextos y los hechos biográficos (método clínico y de cuidado centrado en la persona); conocer los activos de salud individuales, familiares y comunitarios de esa persona, la priorización de los tiempos según variables de desigualdad; el fortalecimiento (empowerment) del paciente en el contexto clínico, desarrollando una Educación para la Salud basada en aprendizajes significativos y que sea capacitadora realmente

- El artículo del Nursing Inquiry pone mucho énfasis no sólo en el papel de la enfermería en los encuentros en consulta, sino en el papel de la enfermería fuera de la consulta y concretamente en el abordaje de las causas de las causas a través de su papel activo en abogacía y en trabajo intersectorial con otros agentes de salud de la comunidad (ojo, no confundir esto con hacer fuera de la consulta -en la comunidad- cosas que ya hacemos en la consulta y que muchas veces es discutido hacer: vease la riesgología cardiovascular)

“Policy advocacy in best addressed thorugh intersectorial collaboration and working in partnership with other stake holders including the beneficiaries of these policies”

- Finalmente el artículo señala algunas barreras que actualmente existen para trabajar con esta perspectiva: el contexto político neoliberal, la ideología dominante sobre las responsabilidades individuales (estilos de vida vs condiciones de vida; factores de riesgo vs condiciones de riesgo), la visión selectiva de la enfermería centrada en la atención individual y no centrada en la atención poblacional (“nurse-person relationship vs nurse-population approach“); formación insuficiente de enfermería en equidad y determinantes sociales de salud y en abogacía; dificultades laborales asistenciales que impiden la reorientación de los servicios de salud hacia la práctica de promoción de la salud y una orientación de instituciones académicas y científicas más hacia políticas sanitarias que hacia políticas de salud pública (health care policy vs healthy public policy).

 

 


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Dimensión HUMANA: Aprendiendo sobre las emociones de los pacientes mediante obras artísticas

Nosotros que somos unos iconoclastas (como bien nos dijo nuestra tercera madre hace mucho tiempo), tenemos varias camisetas de héroes en casa. Una de ellas, rotulada por delante y por detrás,  es la que corresponde a José Luis Turabián y a Benjamín Pérez Franco.
semFYC ha ido recuperando en su página los números de una revista mítica en la historia de la medicina familiar y comunitaria de este país: Dimensión HUMANA. La revista se forjó con el trabajo y el empeño de personas imprescindibles de la historia de la Atención Primaria de este país liderados por otro de los que tengo una camiseta en el ropero: José Ramón Vázquez Díaz. Personalmente y profesionalmente tengo un enorme cariño a algunos de aquellos números porque me acompañaron durante aquellos años de residencia. Aunque yo era  -y ahora más aún- un pardillo, apenas entendía de mucho lo que se decía, pero lo que se decía calaba de una forma insospechada y servía para mirar de forma diferente.

La revista está llena de joyas. Es importante releerla y ver que muchos de los discursos siguen plenamente vigentes y tienen un potencial enorme para alumbrar estrategias, proyectos y actuaciones al día de hoy. Rescatamos un texto de Turabián y Pérez Franco, escrito tan maravillosamente como ellos escriben, y donde proponen la utilización del arte para aprender a mirar mejor a las personas.

“A principios de los años treinta, el novelista y filántropo HG Wells viajó extensamente por Ucrania, justo cuando la colectivización forzosa de la agricultura estaba llevando a la muerte por hambre a millones de campesinos, y sólo vio gente risueña, bien alimentada, fervorosamente estalinista. Por la misma época, César González Ruano no vio en Alemania la brutalidad nazi y durante todos los años que estuvieron funcionando los campos de exterminio ningún fucnionario, ni técnico ni ciudadano alemán llegó a verlos, igual que no veain los trenes cargados de judíos que viajaban al Este…Así que no es raro que Marco Polo no llegase a ver la Gran Muralla. Lo más común es no ver nada, no fijarse en nada.
También los médicos y otros profesionales de la salud suelen no ver nada del hombre a quien atienden. Y eso es también normal. La formación médica (Universidad, Hospital…) se centra en los sistemas y órganos del cuerpo, y en los medios tecnológicos (desde el fonendoscopio al TAC) para obtener información sobre ellos. Los modelos usados para enseñar la estructura normal del cuerpo humano, así como los cadáveres, con más cosas que personas, sin experiencia emocional interna que dé una referencia sobre la percepción humana. El estudiante se entrena en ver cuerpos sin vida emocional“.


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Indicadores para reflexionar sobre la práctica actual de la medicina de familia

Turabián JL, Franco BP. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gac Sanit. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.08.003

José Luis Turabián y Pérez Franco en una carta a la directora de Gaceta Sanitaria, todavía en prensa, hacen una concisa y potente reflexión sobre la situación y los devenires de la medicina de familia.

“Nos duele el destino de la medicina de familia y del sistema sanitario que percibimos actualmente; que la medicina de familia en España haya podido perder su carácter afirmador, reflexivo y transfigurador de la asistencia sanitaria, y en consecuencia esté dejando de ser el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario. ¿Estamos equivocados? ¿Se trata sólo de un caso individual?”

Esta es la propuesta de indicadores para la reflexión que plantean “para medir la práctica actual de la medicina de familia en España y predecir su repercusión en el sistema sanitario”.

• Médicos/as de familia que usan algún tipo de entrevista centrada en el paciente y en el contexto
• Médicos/as de familia que mantienen en su entrevista clínica, y en la relación con colegas, un equilibrio entre empatía y asertividad
• Médicos/as de familia que usan sistemáticamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones
• Médicos/as de familia que usan siempre algún sistema para mantener una asistencia biopsicosocial
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud proactiva de desmedicalización/desprescripción, prescriben por principio activo y evitan usar demasiado pronto nuevos fármacos
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias
• Médicos/as de familia que no atienden a visitadores de laboratorios farmacéuticos
• Médicos/as de familia que mantienen sistemas para evitar de forma consciente el sobrediagnóstico
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica sobre «despistajes» y prevención
• Médicos/as de familia y centros de salud que presentan y atienden sesiones clínicas que incluyen aspectos y conceptos específicos de la especialidad
• Médicos/as de familia que realizan investigación basada en la reflexión sobre su práctica
• Médicos/as de familia que realizan algún tipo de medicina o actividad comunitaria
• Plazas MIR de medicina de familia cubiertas en la primera vuelta
• Residentes de medicina de familia que al terminar trabajan de manera estable en medicina de familia (no en pediatría, urgencias, técnico de salud…)

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