Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía

Resumen de la presentación realizada por Miguel Prieto García el pasado 13 de noviembre en las sesiones de la Dirección General de Salud Pública de Asturias.

“Desde el inicio de los programas de cribado de cáncer de mama y fundamentalmente desde la primera revisión de la Cochrane, esta es una de las intervenciones más sometida a escrutinio y más discutida en el ámbito de la salud pública. Aún así, pocas veces a lo largo de estos años esta discusión ha alcanzado cotas tan elevadas como en estos momentos, en que coinciden en un período de 2 meses, dos importantes publicaciones con sus respectivas controversias posteriores. Creo, por  tanto, que puede ser un buen momento para repasar que  nos dice (y que no nos dice) la evidencia científica en este tema. Para ello repasaremos lo publicado por la última revisión de la Librería Cochrane a este respecto, las revisiones de las Task Force de Estados Unidos  y de Canadá, el resultado de la revisión independiente encargada por el NHS británico , y los datos publicados por el Euroscreen, que es la red europea de Programas de Cribado de Cáncer de Mama”

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No siempre es mejor prevenir que curar

Una de las labores más agradecidas y desagradecidas de trabajar en salud pública es la de tratar de poner equilibrio en determinados debates, sobre todo aquellos que rozan la columnitis.
Un tema muy interesante para discutir con calma sería el manejo de la incertidumbre. Se ha hablado mucho sobre el manejo de la misma en el ámbito clínico-asistencial, pero se ha hablado menos sobre el manejo de la misma en el ámbito de la toma de decisiones en intervenciones poblacionales, sobre todo cuando la decisión de las mismas se solapan con el ámbito de ser “autoridad sanitaria”.
El tema de los cribados es un tema complejo. Y las personas que trabajan en ello siempre hemos estado abiertos a críticas tanto por exceso como por defecto.
Subo de nuevo este post antiguo, publicado en enero del 2010, a partir de una carta escrita por diferentes personas que trabajaban en programas de cribado de la Consejería de Salud en Asturias. La carta, publicada en un medio de comunicación local, trataba de centrar desde la reflexión, la racionalidad, el debate sosegado, la evidencia científica disponible y también desde la prudencia y la incertidumbre, algunas declaraciones que en aquel momento se vertieron sobre la necesidad de ampliar las edades de cribado.
Nunca viene mal recordarlo.

Artículo de opinión publicado en prensa local esta semana y redactado a raíz de varios documentos de reflexión previos, sobre todo inspirados en este texto de Andreu Segura

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Debate sobre cribado de cáncer colorrectal en Gaceta Sanitaria

Un debate interesante en el último número de Gaceta Sanitaria sobre el asunto de los cribados, similar al que habíamos tenido en Asturias en febrero del 2007 en la jornada sobre “Prevención en el sistema sanitario: ¿hacia dónde vamos?”. En este caso el debate se centra sobre el cribado de cáncer colorrectal, aportando pros y contras dos personas que saben mucho del tema y de salud pública en general: Andreu Segura y Dolores Salas.

• Cribado del cáncer colorrectal: Fortalezas para avanzar en el cribado en España Salas, Dolores
•  Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado Segura, Andreu

Los textos y los videos de las presentaciones de aquella épica jornada épica asturiana a continuación:

Ventajas y desventajas sobre la salud de las acciones de cribado en la Prevención de Cáncer.
Lola Salas Trejo. Oficina Plan de Cáncer.Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanitat, Generalitat Valenciana

• Video de la ponencia de Lola Salas

Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS): objetivos y características de la prevención clínica.
Mercé Marzo. Coordinadora del grupo de prevención del cáncer del PAPPS. Técnico de Salud. Servicios Centrales Coorporativos del Institut Català de la Salut (ICS)

• Video de la ponencia de Mercé Marzo

Uso y abuso de la prevención. El cribaje del cáncer de mama como ejemplo.
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes  y El Cuadrón (Madrid). Equipo CESCA, Madrid. Profesor en la Escuela  Nacional de Sanidad (Departamento de Salud Internacional) y en la  Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid  (Departamento de Salud Pública).

• Video de la ponencia de Juan Gérvas

Promoción de la Salud y Actividades Comunitarias en Atención Primaria.
Mario Soler Torroja. Médico de Familia Centro de Salud Profesor Jesús Marín (Molina de Segura, Murcia).
Ex Coordinador del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la semFYC (PACAP)

• Video de la ponencia de Mario Soler

Determinantes sociales de la salud:la prevención desde la epidemiología social
Manuel Franco MD, PhD. Investigador, Departamento de Epidemiología, Centro Nacional de Investigación Cardiovascular
Profesor Adjunto, Departamento de Epidemiología, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

• Video de la ponencia de Manuel Franco

Video de las Conclusiones y resumen de la Jornada y del debate on line
Rafael Cofiño. Jefe del Servicio de Salud Poblacional. Dirección General de Salud Pública y Participación del Gobierno del Principado de Asturias

Cáncer de cuello de utero y su prevención: información a población general.

Guía de información general a la población sobre el cáncer de cuello de útero  y su prevención editada por la Dirección General de Salud Pública y Participación de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias

Mortalidad y cribado de cáncer de mama

“Efecto de la mamografía de cribado en la mortalidad por cáncer de mama en Noruega” : http://ow.ly/4nvct vía EAP El Coto

Maleficencia en los programas de prevención

Cuaderno editado por la Fundación Grifols i Lucas donde se analiza los aspectos controvertidos de la prevención, en especial relación con los programas de detección precoz de cáncer. Consta de tres ponencias principales:

• El contexto de la salud pública y la ética
  José Ramón Repullo. Escuela Nacional de Sanidad / ISCIII
  Andreu Segura Benedicto. Institut d´Estudis de la Salut (IES)
• Autonomía, beneficencia y maleficencia en los programas de prevención. A propósito de la información sobre el cribado del cáncer
  de mama
  Ricard Meneu. Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia
• La información a las mujeres invitadas en los programas de cribado de
  cáncer de mama.
  Teresa Queiro Verdes. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
  de Galicia (avalia-t). Santiago de Compostela

y de las conclusiones de tres mesas de trabajo.

El texto está disponible en pdf en inglés y español

• Maleficencia en los programas de prevención (texto en español)
• Maleficence in prevention programmes (texto en inglés)

Screening cáncer mama y cáncer prostata

Ultimo numero del PulsE bulletin

Screening for breast cancer with mammography

There have been several published estimates of the benefits and harms of mammographic screening for breast cancer. The objective of this review was to assess the effect of screening for breast cancer with mammography on mortality and morbidity. The review included seven randomised trials comparing mammographic screening with no mammorgraphic screening, with a total of 600 000 women. The pooled risk ratio from the meta-analysis of breast cancer mortality for all trials combined was 0.81 ( 95% CI 0.74 to 0.87), indicating a reduced risk. However, the authors found that breast cancer mortality was an unreliable outcome that was biased in favour of screening. The trials with adequate randomisation did not find an effect of screening on cancer mortality after 10 years or on all-cause mortality after 13 years. The review found that screening is likely to reduce breast cancer mortality, with an absolute risk reduction of 0.05%. Furthermore, screening was found to lead to 30% over-diagnosis and overtreatment, or an absolute risk increase of 0.5% of these outcomes. This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress for many months because of false positive findings. The review’s authors concluded that it is not clear whether screening does more good than harm.

Gøtzsche PC, Nielsen M. (2011) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001877/frame.html

Screening for prostate cancer

The review’s objective was to update a previous review and determine whether screening for prostate cancer reduces prostate cancer-specific mortality and all-cause mortality; and assess its impact on quality of life, including adverse events. Five RCTs with a total of 341,351 participants were included in this review, with three studies being assessed as posing a high risk of bias. The meta-analysis of the five studies indicated no statistically significant reduction in prostate cancer-specific or all-cause mortality among the whole population of men randomised to screening compared controls. The probability of receiving a diagnosis of prostate cancer was significantly greater in men randomised to screening, compared to those randomised to control (relative risk 1.35, 95% CI 1.06 to 1.72). The studies did not provide any detailed assessments of the effect of screening on quality of life or costs associated with screening. Harms of screening included high rates of false-positive results for the PSA test (up to 75.9%), over-diagnosis (up to 50% in the largest study included in the review) and adverse events associated with transrectal ultrasound guided biopsies such as infection, bleeding and pain. Only one study reported a benefit in a subgroup of men aged 55 to 69: within this subgroup it was determined that 1410 men needed to be invited to screening and 48 additional men subsequently diagnosed with prostate cancer needed to receive early intervention to prevent one additional prostate cancer death at 10 years. The review’s authors concluded that men should be informed of both the potential benefits and the demonstrated adverse effects when deciding whether or not to undergo screening for prostate cancer. Any benefits from prostate cancer screening may take up to 10 years to accrue; therefore, men who have a life expectancy less than 10 to 15 years should be informed that screening for prostate cancer is unlikely to be beneficial.

Ilic D, et al. (2006) Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 3.

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004720/frame.html

Comunicación e Información a la población desde los Programas de Cribado de Cáncer

En la XXVIII Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología – celebrada en Valencia del 27 al 29 de Octubre – se organizó una mesa espontanea sobre comunicación e información a la población desde los programas de cribado de cáncer.
La iniciativa de esta mesa surge de la Red Española de Programas de Cribado de Cáncer, en las reuniones anuales de la red siempre había un espacio para hablar de comunicación que se deseó compatir. Esta mesa pretende presentar y discutir diferentes alternativas y propuestas de investigación que se están llevando a cabo desde diferentes Comunidades Autónomas relacionadas con la información a la población en cáncer y en la participación informada en los programas de cribado.
La coordinación y moderación de la mesa fue realizada por Carmen Natal del Servicio de Salud del Principado de Asturias

HERRAMIENTA DE AYUDA EN LA TOMA DE DECISIONES EN EL CÁNCER DE MAMA.

WEB 2.0 CIUDADANÍA Y PACIENTES EN RED

RAZONES DE PARTICIPACIÓN Y NO PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER COLORRECTAL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

CRITERIOS DE CALIDAD DE INFORMACIÓN DE SALUD Y CÁNCER EN INTERNET ORIENTADOS A LA POBLACIÓN: PROPUESTA Y VALIDACIÓN DE UNA GUÍA DE AYUDA A LA LECTURA

¿QUÉ QUIEREN SABER LAS MUJERES PARA PARTICIPAR EN UN PROGRAMA DE CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA?

VALORACIÓN Y PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE SALUD SOBRE EL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN BARCELONA

¿Qué ocurre con la mortalidad en los programas de cribado de cáncer de mama? (Gøtzsche strikes again: )

Recien salido del BMJ y a través del blog de Julio, leemos que Jørgensen, Zahl y Gøtzsche publican un artículo comparando el impacto en mortalidad por cáncer de mama en poblaciones que han participado en programas de cribado organizado (Copenhagen y Funen) y el resto de la población danesa (un 80%) que no participa en cribados.
No todo es tan sencillo en evaluación de impactos en salud . En respuesta rápida al artículo de Jørgensen, Elsebeth Lynge, de la Universidad de Copehagen, hace interesantes matizaciones epidemiológicas y metodológicas a los resultados y a la comparación presentada por el BMJ. Comparen y discutan epidemiológicamente qué aporta Jørgensen y que aporta Lynge:

- Estudio de mortalidad de Jørgensen et al: “…We were unable to find an effect of the Danish screening programme on breast cancer mortality. The reductions in breast cancer mortality we observed in screening regions were similar or less than those in non-screened areas and in age groups too young to benefit from screening, and are more likely explained by changes in risk factors and improved treatment than by screening mammography…”
- Respuesta de Lynge: “….Jørgensen et al (1) claim that mammography screening in Denmark had no impact on breast cancer mortality. This claim is unsubstantiated, firstly because the authors used very crude data, and secondly because the analysis was not geared to answer the question”.

No siempre es mejor prevenir que curar

Artículo de opinión publicado en prensa local esta semana y redactado a raíz de varios documentos de reflexión previos, sobre todo inspirados en este texto de Andreu Segura

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Disparities in cancer screening: acceptance of Pap smears among homeless women.

via @Hlth_Literacy

J Womens Health (Larchmt). 2009 Dec;18(12):2011-6.
Disparities in cancer screening: acceptance of Pap smears among homeless women.
Bharel M, Casey C, Wittenberg E.
Boston Health Care for the Homeless, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts 02118, USA. mbharel@bhchp.org

AIMS: Cervical cancer is a preventable disease through screening and early treatment. Rates of cervical cancer are higher in impoverished women, including homeless women. This study assessed the acceptance of free and accessible Pap smears offered to homeless women in a respite care setting. METHODS: A convenience sample of 205 adult women receiving respite care at a facility for homeless people in Boston, Massachusetts, between 2004 and 2007 were offered screening for cervical cancer during routine encounters with the medical staff during their stay. Rates of acceptance of screening as well as medical and sociodemographic information were collected on the women. RESULTS: Of 205 women enrolled in the study, 129 (63%) were in need of screening and offered a Pap smear; 80 (62%) accepted and 49 (38%) declined. Of those who agreed to be tested, 56 (70%) had a Pap smear performed, resulting in 10 (18%) atypical results (atypical squamous cells of undetermined significance [ASCUS] or low-grade squamous intraepithelial lesion [LGSIL]) and 15 (27%) benign findings needing follow-up (e.g., vaginitis without evidence of malignancy). CONCLUSIONS: A large proportion of homeless women receiving respite care decline a free Pap smear despite being in medical need of cervical cancer screening. Access and cost may not be the only barriers to screening among homeless women, and new and innovative approaches to screening in vulnerable populations need to be investigated in order to close the disparity gap.

Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?

Presentación (slidecast) realizada el pasado viernes en la Jornada de “Control del cáncer cervical con vacuna y cribado” en el Hospital de San Agustín(Avilés-Asturias). Tratando de dar una visión integral de cómo sería necesario enfocar el problema desde una perspectiva real de Salud Pública.