salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Las causas de las causas. La Plataforma de Afectados por la Hipoteca es una intervención con evidencia científica demostrada

Júlia Ojuel , en una magnífica editorial en el número de marzo de AMF, señalaba algunas reflexiones nítidas sobre cómo determinados problemas de base social pueden acabar convirtiéndose en problemas individuales cuya solución pasa por la medicalización. El inicio de la editorial es contundente:

«El 70% de las personas que piden ayuda a Cáritas para mantener su vivienda padecen depresión o ansiedad.»

Hace pocas semanas aparecía este titular en los diarios. En la noticia se denunciaba el empeoramiento de la salud mental debido a la precariedad económica. Llama la atención, sin embargo, el desplazamiento que se produce al presentar un problema social como un diagnóstico psiquiátrico centrando la atención en la reacción de angustia y no en la causa; como si fuera una actitud individual susceptible de tratamiento psicológico y/o médico por una reacción de «mala adaptación», cuando es precisamente adaptativo y funcional sentirse mal ante la perspectiva de perder la vivienda. Si llamamos ansiedad a la necesidad y depresión a la desesperanza, podemos estar vaciando de contenido lo que es una reacción ante la injusticia.

Este abordaje hacia los resultados finales descuidando las causas de las causas es un elemento recurrente en muchas de nuestras intervenciones. En una bonita revisión sobre mortalidad y desempleo del 2011 que ya presentamos aquí en su momento, los autores en vez de proponer el abordaje de la causa de la causa (el desempleo) animan a ser más agresivos con las intervenciones de screening cardiovascular. En el texto de AMF se señalan más ejemplos donde los verdaderos agentes que deben solucionar esos problemas están fuera del centro de salud. Es decir el abordaje de las causas de las causas o como señala el mantra del blog si las causas son sociales, el abordaje debe de ser social. Y también cuál debería ser el planteamiento desde el contexto de la consulta:

” Nuestro trabajo en la consulta, ante una demanda de tipo psicosocial, abarca el acompañamiento, a veces la terapia breve, la oferta de un espacio de escucha y empatía y, si es necesario, actuaciones legales, como un informe a la fiscalía en caso de maltrato o desamparo. En cualquier caso, estas demandas las asumimos como propias y ofrecemos soluciones terapéuticas, entre las que la medicación debe ser excepcional. Consideremos también como una herramienta efectiva devolver a la escena social los problemas sociales, empoderar a las y los pacientes para que no vivan su angustia como una debilidad o una enfermedad, sino como producto de una realidad que se puede transformar, animar al afrontamiento, a la movilización, al cambio social y a la participación en colectivos”

El párrafo es muy clarividente y describe el proceso de acompañamiento que es necesario hacer desde la consulta para pasar del escenario uno (consulta), al escenario dos (calle) o al escenario tres (movilización social) como se describía visualmente en APXII y el proceso de empoderar al paciente como ciudadano/ciudadana para realizar una función de abogacía en salud (un término que no tenemos muy apropiado en nuestro contexto incluso por los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud pública o de la promoción de la salud). Abogacía en salud como ciudadanía y no sólo como pacientes. Este punto también es importante. Nuestras escuelas de formación de pacientes expertos deberían tener incorporadas esta perspectiva de causas de las causas y de los determinantes de la salud para poder hacer una revisión crítica de cuánto depende de mí enfermedad, de mis estilos de vida o de las condiciones de vida donde se desarrolla un proceso determinado.

¿Dónde actuar?

En otra editorial anterior en AMF , hablando sobre cómo el código postal puede modificar también el código genético (ese adagio de la Robert Wood Johnson Foundation que tanto nos gusta) presentábamos un modelo donde se integraban contexto y condiciones de vida, biología, conductas y resultados de salud. El esquema parte del marco conceptual de los determinantes utilizado por la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud (2010) y resumen también las diferentes actuaciones que habría que establecer tanto hacia la izquierda de la imagen como a la derecha para mejorar la salud poblacional. El esquema explica claramente la revisión citada anteriormente sobre mortalidad y desempleo: los factores de riesgo cardiovascular son mayores en personas desempleadas y su probabilidad de mortalidad prematura (y evitable), pero las soluciones no sólo pasan por identificar factores de riesgo o actuar sobre conductas, el impacto es poco si no se tapona la herida donde realmente está sangrando que es en el contexto (políticas injustas) y en las condiciones (condiciones de empleo y trabajo).

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Lógicamente la actuación sobre esas dos primeras esferas de la izquierda no debe realizarse por el centro de salud, como decía Júlia, Marmot, Rose, Virchow – y bastantes muchos más – las causas sociales han de solucionarse desde la esfera de lo social o desde la Política con mayúsculas.
En mi opinión un término que distorsiona el mensaje es la palabra “Salud”. Cuando se sigue hablando de Salud o de Salud en todas las Políticas (que es uno de las propuestas conceptuales de actuación intersectorial propuestas por la OMS) al hablar de Salud seguimos pensando en elementos intermedios sobre todo relacionados con estilos de vida o conductas saludables o con abordaje clínico. Probablemente tendríamos que pensar en otro término más neutro “Bienestar”, no sé, algo que ayude a los diferentes sectores que trabajan en otros ámbitos no sanitarios a comprender su papel clave en la salud/bienestar de la población y para que los que trabajan en sectores sanitarios comprendan también el papel clave de aquellos.
Uno de los elementos claves en algunos procesos de trabajo intersectorial local es precisamente alcanzar ese glosario común. Identificarnos en un mismo lenguaje que permita integrar el papel clave que tienen los diferentes agentes. Ojo, obviamente los que actúan en factores de la izquierda (desde fuera) o hacia la derecha (más clínicos, desde dentro).

¿Qué impacto tiene en la salud la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH)?

¿Podemos decir que las intervenciones y movilizaciones de la PAH tienen evidencia científica demostrada? Bueno tanto el titular del post o de la pregunta tienen trampa y sirven más de reclamo a hacerse preguntas que a tratar de resolver la cuestión en este blog de forma precipitada. Hay ya mucho escrito sobre la complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud y el planteamiento crítico de lo que supone evidencia en dichas intervenciones. NICE ya ha incluido esa complejidad en un modelo de gradación propuesto para sus guías clínicas de salud pública. E incluso, actualmente, el propio modelo de evidencia precisa ser revisado dentro de los límites de las propias intervenciones clínicas.
Y ya hay descritas muchas actividades intersectoriales y cómo pueden influir en la salud poblacional. Y muchas de ellas evaluadas. Siendo la evaluación un elemento clave para poder considerar y valorar su impacto en el Bienestar de la población. Muy recientemente se ha publicado en el Journal of Epidemiology and Community Health, en el contexto del SOPHIE Project, un potente estudio con el resultado de la evaluación de los efectos en la salud de la Llei de Barris en Barcelo (ver video).
Desde esta perspectiva es importante considerar qué intervenciones de Salud Comunitaria (Bienestar Comunitario) se están desarrollando en nuestra comunidad y qué papel tienen en el abordaje de las causas de las causas
¿Qué papel está haciendo en abogacía de la salud y en señalar las causas de las causas Alambique?¿Qué papel tienen en reforzar espacios de debate y reflexión Acción en Red Asturies o el hoy desalojado CSOA La Madreña?¿O qué impacto en promover educación en participación Partycipa y dinamización comunitaria El Telar?¿Cuál es la movilización que realiza en generar espacios de bienestar las asociaciones y el movimiento vecinal?¿qué papel determinante el movimiento feminista en recuperar derechos básicos y la defensa de la propiedad de los cuerpos?¿cómo influyen espacios de cultura y transformación colectiva desde diferentes ámbitos como hace Cambalache?¿cuánto nos ha educado Radio Kras y cómo nos ha formado como ciudadanos/as críticas?¿cuánto influye en generar espacios de diálogo La Manzorga? Sin olvidarnos de la trayectoria histórica de muchas asociaciones que desde el apoyo a un colectivo de personas afectadas por el VIH-SIDA (Comité Ciudadano AntiSIDA, Fundación Siloé, Vivir en Positivo…) se hacía una defensa no sólo de la enfermedad sino de las condiciones de vida que dificultaban la mejoría en las personas afectadas -por citar sólo unos ejemplos de los muchos que tenemos en el terreno de la exclusión.
El impacto de todas estas intervenciones “activos para la salud y el bienestar ” de nuestra comunidad probablemente está más que demostrado. Si tuviéramos tiempo y medios no sería complicado valorar su alto nivel de evidencia científica. No tanto por establecer una categorización sin más sino por visibilizar el enorme papel social (y en salud) que cumplen muchas de ellas y situarla sal lado de otras intervenciones que sí la tienen demostrada. Equipararlas con otras intervenciones que son menos difíciles de defender y muchas veces también demasiado posibilistas: árboles enormes que impiden ver bien el bosque.

 

 

 

 


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De la información a la acción (II): ¿De qué enfermamos en nuestras zonas de salud? Atlas de morbilidad de Aragón

Dentro de la diferente información que sobre situación de salud de la población ofrece la Dirección General de Salud Pública de Aragón, se encuentra el Atlas de Morbilidad.

Atlas

¿Qué es un Atlas y qué es un atlas de morbilidad?

Nos lo cuentan muy bien en el propio blog de Salud Pública Aragón: “El atlas es una colección de mapas que sirve para representar la geografía de distintas zonas, pero en los últimos años se ha convertido en una herramienta donde distribuir gráficamente distintos indicadores y relacionarlos con las zonas geográficas. En el tema de la salud, esta representación puede remarcar la distribución desigual entre zonas en relación a determinados indicadores, pudiendo ser correlacionadas estas diferencias con los determinantes sociales de la salud. Sobre esta idea, hemos comenzado a realizar este atlas de morbilidad, para poder ilustrar las diferencias de morbilidad y factores de riesgo entre las diferentes Zonas Básicas de Salud (ZBS), con el objetivo de que sirva como herramienta para la planificación de estrategias en Salud Pública.
En el Atlas se presenta información sobre diferentes áreas: abuso crónico de alcohol, tabaquismo, obesidad, diabetes, incapacidad y minusvalía social…

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Enlaces del Atlas de Morbilidad de Aragón:


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De la información a la acción: Public Health England (I)

England is mine and it owes me a living.
Still ill. The Smiths

Si le gusta la salud pública, la información en salud pública, contar y ver qué pasa con algunos sucesos a nuestro alrededor, si le gusta la epidemiología, los mapas o contar estrellas o sucesos raros o sucesos frecuentes, pero sobre todo si es usted curioso/a y le gusta el arte de visualizar datos y tratar hacerlos comprensibles a la población entre en esta página. Con una probabilidad grande, bastante alta, va a pasar por dos fases: la primera de asombro y curiosidad que esperamos que le dure , para bucear siempre que  se lo permita el tiempo, en las aguas de Public Health England (antes la Network of Public Health Observatories) para descubrir los perfiles de salud y la utilización de mapas interactivos, los perfiles interactivos en los National General Practice Profiles, o la posibilidad de descargarse datos de unidades pequeñas en formato excel para hacerse tablas dinámicas con ellos, datos sobre indicadores de desigualdades de utilidad para centros de atención primaria  , un mapa interactivo con indicadores comparativos para las diferentes regiones europeas o el acceso a los indicadores propuestos desde el informe Marmot.

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Bien, lo primero que le puede ocurrir, decía, era el asombro y la curiosidad. La segunda reacción puede ser, pero ¿por qué no tenemos algo así aquí?. No tema, trataremos de dar algunas respuestas a esta segunda pregunta a través de varias entradas informales en el blog en los próximos meses. Pero antes de ello apuntar, también informalmente, algunas cosas:

  • Habría que definir que es “tener algo así aquí”. No lo digo por el “así”. Lo digo por el “aquí”. En próximas entradas veremos que hay mucha gente trabajando en diferentes “aquís”: en Aragón, en Madrid, en Cataluña, Generalitat Valenciana, Baleares, País Vasco, Asturias, etc, etc. También desde el Ministerio. Es decir, hay varios aquís.
  • También habría que pensar que contar estrellas está muy bien, pero ¿realmente la información está vinculada a la acción? o ¿es sólo es un ejercicio más o menos estilizado de mejorar la presentación de la información, un ejercicio ético y de transparencia (lo que quizás ya justificaría el proyecto) de abrir datos?, pero ¿ha cambiado y reorientado la acción de las autoridades sanitarias, no sanitarias y de los profesionales que pueden acceder a toda esa información?.
  • ¿Existen resistencias a abrir la información?¿Existen dificultades de alfabetización para saber discutirla?¿Existen dificultades en la gestión para poder planificar en base a ella?
  • También habría que pensar que los modelos que inspiran esta presentación de información pueden ser diferentes. Hay modelos que brindan miríadas de indicadores de sistema sanitario (no de salud, de sistema sanitario) que se han ido apilando desde hace miles de años, con un trabajo extenuante de técnicos y programadores, pero que apenas han servido para tomar decisiones, ni en el terreno de la política ni en el terreno de lo técnico (esos “cuadros de mando” en los que uno se imagina a los hermanos Cano con sus Yamaha). Y también hay modelos puros de salud pública que son tan puros que se mueren de pureza y éxtasis divino. Besando, eso sí, los altares de los papers pero sin llegar a besar nunca los pies de los barrios.
  • Y por supuesto que esto de la información y la visualización de información y de los procesos posteriores para generar convers-acciones en muchos casos es visto (por diferentes sectores) como un tema exótico, menor, puro marketing, financión underground o rozando el hipsterismo en la salud pública.
  • A dar algunas pistas, querida Muchachada, dedicaremos próximas entradas de este blog que sabemos siguen con tanto cariño.
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