salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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El papel de enfermería en el abordaje de los determinantes sociales y de la equidad en salud

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Linda Reutter y Kaysi Eastlick Kushner, de la Universidad de Alberta, publican en abril del 2010 un interesantísimo artículo en el Nursing Inquiry titulado: ‘Health equity through action on the social determinants of health’: taking up the challenge in nursing 
El presupuesto de partida es el siguiente: La reducción de las desigualdades de salud es un tema prioritario en Canadá (y en esta parte del mundo) y las/los profesionales de enfermería pueden tener un claro protagonismo en esta tarea. El artículo presenta la siguiente información:

- La primera parte del texto presenta un resumen de diferentes conceptos relacionados con equidad, desigualdades y determinantes sociales de la salud y una síntesis de las recomendaciones (locales e internacionales) y donde se señala información sobre el papel que puede tener la enfermería en reducir las desigualdades.
- En la segunda parte, las autoras, apuntan la visión histórica que la enfermería tiene en relación con su trabajo en equidad y en el abordaje de los determinantes sociales de la salud.  Cathy Crowe, una enfermera comunitaria que trabaja con población excluida en las calles de Toronto dice estas fantásticas palabras: “A través de nuestra historia, han sido enfermeras quienes, después de señalar las injusticias  tomaban partido. Ellas respondían con palabras, con investigación, con acción y con nuevas propuestas políticas”. Se señala también el protagonismo y liderazgo que tienen instituciones científicas de enfermería como el International Council of Nurses y el Communty Health Nurses de Canadá (CHNC). Concretamente el CHNC ha identificado la reducción de las desigualdades en salud como una de las prácticas básicas para la práctica de la enfermería comunitaria y desde el año 2009 han detallado las competencias requeridas para ello. Se apunta incluso a la enfermería como la profesión en salud que más se adapta para liderar la reducción de las desigualdades (Smith, 2007), postulando que “la enfermería y las desigualdades en salud están fuertemente ligadas por sus naturalezas debido a que el cuidado es la esencia de la enfermería mientras que las desigualdades en salud son el resultado de la pérdida de cuidado dentro de la sociedad”. En base a estos postulados, Reutter y Kushner señalan un marco/mandato (“nursing mandate“) para el abordaje de la equidad desde la perspectiva de enfermería basado en dos aspectos (ver la Figura 1): realizar un “sensitive empowering care” desde una perspectiva del cuidado individual, familiar y comunitario y , por otro lado, trabajar  de la perspectiva de modificar entornos y condiciones sociales desde una perspectiva del trabajo más vinculado a la abogacía.

mandate

- El “sensitive empowering care” probablemente es un elemento clave para entender cómo se puede trabajar desde el marco clínico y en el escenario de la consulta. Me permito señalar aquí algunas referencias claves que pueden ayudar a entender mejor esto, aquí, en esta parte de Europa:

1. En nuestro contexto aunque el abordaje de las desigualdades sea complejo existen buenos marcos de referencia para análisis desde el punto de vista poblacional (extrasanitario) o desde el punto de vista individual/familiar (desde “la consulta”). En el informe SESPAS 2012 s0bre Atención Primaria se hacia referencia a las desigualdades sociales desde el marco de Atención Primaria. El texto referencia un documento clave y perfecto que tenemos en nuestro país desde el año 2010: Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España (y que ha tenido y tiene graves dificultades para su implantación).
2. En una mesa sobre desigualdades en salud, en un congreso semFYC hace unos años en Zaragoza, se analizó la perspectiva de las desigualdades desde fuera de la consulta y desde dentro de la consulta. En los Seminarios de Innovación de Atención Primaria este año se ha vuelto sobre ello y algunas de las presentaciones como la de Javi Padilla ha profundizado en comprender las relaciones desiguales (e injustas) en el contexto clínico. Luis Gimeno y Patricia Escartín arrojaban luces sobre el tema con un ejemplo cotidiano que se repite en nuestras consultas.
3. Ahora bien, así como el texto de Avanzando en equidad aporta actuaciones para la intervención en equidad desde una perspectiva intersectorial y fundamentalmente colectiva, es clave entender, explicar y ejemplarizar cómo se puede hacer esto desde el marco de la consulta y en el encuentro clínico cotidiano. ¿Es posible pasar consulta con perspectiva de desigualdades?  Hay buenas pistas en varios artículos recientes*, y desde ellos se podría extraer cierta sistemática sencilla para dicha actuación: la importancia de la silla; la importancia de la entrevista clínica y la entrevista motivacional; la importancia de acrecentar; la enfermería y la medicina basada en la narrativa, preguntar y observar los contextos y los hechos biográficos (método clínico y de cuidado centrado en la persona); conocer los activos de salud individuales, familiares y comunitarios de esa persona, la priorización de los tiempos según variables de desigualdad; el fortalecimiento (empowerment) del paciente en el contexto clínico, desarrollando una Educación para la Salud basada en aprendizajes significativos y que sea capacitadora realmente

- El artículo del Nursing Inquiry pone mucho énfasis no sólo en el papel de la enfermería en los encuentros en consulta, sino en el papel de la enfermería fuera de la consulta y concretamente en el abordaje de las causas de las causas a través de su papel activo en abogacía y en trabajo intersectorial con otros agentes de salud de la comunidad (ojo, no confundir esto con hacer fuera de la consulta -en la comunidad- cosas que ya hacemos en la consulta y que muchas veces es discutido hacer: vease la riesgología cardiovascular)

“Policy advocacy in best addressed thorugh intersectorial collaboration and working in partnership with other stake holders including the beneficiaries of these policies”

- Finalmente el artículo señala algunas barreras que actualmente existen para trabajar con esta perspectiva: el contexto político neoliberal, la ideología dominante sobre las responsabilidades individuales (estilos de vida vs condiciones de vida; factores de riesgo vs condiciones de riesgo), la visión selectiva de la enfermería centrada en la atención individual y no centrada en la atención poblacional (“nurse-person relationship vs nurse-population approach“); formación insuficiente de enfermería en equidad y determinantes sociales de salud y en abogacía; dificultades laborales asistenciales que impiden la reorientación de los servicios de salud hacia la práctica de promoción de la salud y una orientación de instituciones académicas y científicas más hacia políticas sanitarias que hacia políticas de salud pública (health care policy vs healthy public policy).

 

 


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¿Buenos parques , buenos hábitos?

Un documento donde se realiza, a partir del estudio de casos, naa aproximación a la relación entre la calidad de los parques públicos y la relación con las conductas saludables.  Estudio coordinado por CABE Space (un organismo británico que depende de la Commission for Architecture and the Built Environment) y GreenSpace.

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NICE Collaborating Centre for Social Care

NICE tiene una centro colaborador destinado a guíar evidencias y recomendaciones de calidad en relación con prácticas de Atención Social:

The NICE Collaborating Centre for Social Care (NCCSC) develops guidance about social care for children and adults on behalf of the National Institute for Health and Care Excellence (NICE). The NCCSC also helps to ensure that people who commission, provide and use care services know about the NICE guidance and related quality standards and are supported to put them into practice.

The NCCSC is a consortium led by the Social Care Institute for Excellence (SCIE) with: Research in Practice; Research in Practice for Adults; Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre (EPPI-Centre); and Personal Social Services Research Unit (PSSRU).
The NCCSC coproduces NICE guidance with people who use care, their families and friends, care providers and commissioners.

The NCCSC provides:

  • social care evidence reviews
  • social care guidance recommendations
  • research recommendations to improve the evidence base for social care
  • dissemination support to raise awareness among the relevant audiences, depending on the topic
  • support for adoption of NICE social care guidance and quality standards to enhance usage.

The NCCSC is commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE). These are the main topics:

Topics for quality standard development

Topics for guidance and quality standard development

 


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Los Códigos Z

[Gloria Fuertes en Obras Incompletas hablando de las causas de las causas y de los códigos Z]

Ficha Ingreso Hospital General

Nombre: Antonio Martín Cruz.
Domicilio: Vivía en una alcantarilla.
Profesión: Obrero sin trabajo.
Observaciones: Le encontraron moribundo.
Padecía: Hambre.

[Por supuesto si no sabes muy bien qué es eso de los Códigos Z, siempre puedes volver a repetir el cuestionario del kit de supervivencia de salud comunitaria (validado por las mejores universidades de esta parte y de otras partes del planeta), revisando especialmente la pregunta 10

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O más en serio, revisar el siguiente enlace en Médico Crítico donde se da buena respuesta y con gran sentido a esta pregunta]


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De la información a la acción: Public Health England (I)

England is mine and it owes me a living.
Still ill. The Smiths

Si le gusta la salud pública, la información en salud pública, contar y ver qué pasa con algunos sucesos a nuestro alrededor, si le gusta la epidemiología, los mapas o contar estrellas o sucesos raros o sucesos frecuentes, pero sobre todo si es usted curioso/a y le gusta el arte de visualizar datos y tratar hacerlos comprensibles a la población entre en esta página. Con una probabilidad grande, bastante alta, va a pasar por dos fases: la primera de asombro y curiosidad que esperamos que le dure , para bucear siempre que  se lo permita el tiempo, en las aguas de Public Health England (antes la Network of Public Health Observatories) para descubrir los perfiles de salud y la utilización de mapas interactivos, los perfiles interactivos en los National General Practice Profiles, o la posibilidad de descargarse datos de unidades pequeñas en formato excel para hacerse tablas dinámicas con ellos, datos sobre indicadores de desigualdades de utilidad para centros de atención primaria  , un mapa interactivo con indicadores comparativos para las diferentes regiones europeas o el acceso a los indicadores propuestos desde el informe Marmot.

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Bien, lo primero que le puede ocurrir, decía, era el asombro y la curiosidad. La segunda reacción puede ser, pero ¿por qué no tenemos algo así aquí?. No tema, trataremos de dar algunas respuestas a esta segunda pregunta a través de varias entradas informales en el blog en los próximos meses. Pero antes de ello apuntar, también informalmente, algunas cosas:

  • Habría que definir que es “tener algo así aquí”. No lo digo por el “así”. Lo digo por el “aquí”. En próximas entradas veremos que hay mucha gente trabajando en diferentes “aquís”: en Aragón, en Madrid, en Cataluña, Generalitat Valenciana, Baleares, País Vasco, Asturias, etc, etc. También desde el Ministerio. Es decir, hay varios aquís.
  • También habría que pensar que contar estrellas está muy bien, pero ¿realmente la información está vinculada a la acción? o ¿es sólo es un ejercicio más o menos estilizado de mejorar la presentación de la información, un ejercicio ético y de transparencia (lo que quizás ya justificaría el proyecto) de abrir datos?, pero ¿ha cambiado y reorientado la acción de las autoridades sanitarias, no sanitarias y de los profesionales que pueden acceder a toda esa información?.
  • ¿Existen resistencias a abrir la información?¿Existen dificultades de alfabetización para saber discutirla?¿Existen dificultades en la gestión para poder planificar en base a ella?
  • También habría que pensar que los modelos que inspiran esta presentación de información pueden ser diferentes. Hay modelos que brindan miríadas de indicadores de sistema sanitario (no de salud, de sistema sanitario) que se han ido apilando desde hace miles de años, con un trabajo extenuante de técnicos y programadores, pero que apenas han servido para tomar decisiones, ni en el terreno de la política ni en el terreno de lo técnico (esos “cuadros de mando” en los que uno se imagina a los hermanos Cano con sus Yamaha). Y también hay modelos puros de salud pública que son tan puros que se mueren de pureza y éxtasis divino. Besando, eso sí, los altares de los papers pero sin llegar a besar nunca los pies de los barrios.
  • Y por supuesto que esto de la información y la visualización de información y de los procesos posteriores para generar convers-acciones en muchos casos es visto (por diferentes sectores) como un tema exótico, menor, puro marketing, financión underground o rozando el hipsterismo en la salud pública.
  • A dar algunas pistas, querida Muchachada, dedicaremos próximas entradas de este blog que sabemos siguen con tanto cariño.


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La política, la corrupción y la democracia

Texto de Marco Marchioni publicado en el IMM el 11 de julio del 2013

 

“Lo que está pasando en estas últimas semanas en nuestro país constituye un grave peligro y una seria amenaza para dos elementos que tendrían que representar y constituir pilares básicos de la convivencia y de un sistema garantista de las libertades y de los derechos fundamentales. Me refiero evidentemente al tema de la corrupción -que se prolonga y se complica con el paso del tiempo- y, más en general, a la también prolongada crisis de la política, de los partidos y de los mal llamados ‘políticos’.

La suma y la mezcla de ambos elementos son minas en el mar de la democracia.

Sin embargo, para desactivar estas minas, la defensa de la democracia constituye nuestra arma fundamental. Cualquier intento o apuesta para otras vías conduciría sin duda a paisajes desconocidos y peligrosos.

Es este el momento en el que la ciudadanía tendría que jugar un papel fundamental y, más allá de la pertenencia o adscripción ideológica de cada cual, unirse en la defensa de los principios fundamentales y básicos de la democracia. Esta partida no puede jugarse solamente entre jueces, partidos y medios de comunicación. Se necesita un árbitro y este solo puede ser una ciudadanía capaz de reivindicar la justa e inmediata aplicación de las normas existentes (y seguramente mejorables). Los movimientos y las redes sociales de los últimos años, los indignados, las organizaciones como las del movimiento vecinal y personas a título individual tienen que ‘salir a la calle’ y hacer sentir su presencia y su voluntad política para una auténtica democracia y romper de algún modo la entropía de los aparatos y de la burocracia partidistas.

Personalmente, de manera provocadora si se quiere, creo que mucha gente que es crítica con los partidos y con la política en general, tendría que entrar directamente en ella y en los mismos partidos produciendo un corto circuito en su manera de funcionar, planteando abierta y claramente la necesidad inmediata de cambios profundos en su manera de ser y en su manera de funcionar. Soy consciente de la provocación, pero me aterroriza la idea de un descrédito creciente de la política en general y del principal instrumento de la vida democrática –hasta que inventemos otros- que son los partidos. Necesitamos mucha más gente haciendo política activa y mucha más gente militando. La solución no pasa por el abandono de la una y de los otros y, sobre todo, no pasa por el abandono de los principios democráticos fundamentales, aquellos principios por los que mucha gente luchó y que una horrible gestión no puede hacer que terminen en la basura”.


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¿Dime dónde vives y te diré cuándo morirás?

Vía Observatorio de Salud en Asturias

Longer lives es un proyecto desarrollado por el Public Health England del Gobierno Británico. Su punto de partida es similar a otros proyectos similares de visualización de datos en zonas geográficas:  Un niño nacido hoy en día en Inglaterra tiene la esperanza de vivir una vida más larga y saludable que la la de muchos niños nacidos antes en el país. De todas formas uno de cada tres niños morirá antes de cumplir los 75 años.  Uno de los factores que influyen en esta mortalidad prematura es el lugar donde se vive (y las condiciones de vida en dicho lugar: dónde vive y cómo vive). Es decir, repiten el famoso aforismo de la Robert Wood Johnson Foundation  pero con otras palabras: “Because, even in England in 2013, how long we live depends greatly on where we live”.
La orientación del proyecto es muy similar a algunos de los principios básicos de los County Health Rankings o del Observatorio de Salud en Asturias: divulgar y simplificar la visualización de información epidemiológica y generar un sistema de benchmarking de indicadores que movilice a la acción
La visualización de la  información territorial sobre mortalidad prematura de diferentes temas (mortalidad prematura total, en cáncer, cardiovascular, enfermedad pulmonar y enfermedad hepática) se realiza a través de mapas. En dichos mapas la información de los indicadores de mortalidad se representa en cuartiles coloreados (zonas con peores y mejores resultados y zonas por debajo o por encima de la media). Así mismo se presenta un mapa con información geográfica sobre deprivación económica

Overall mortality

Al clickar en cada una de las regiones/comarcas aparece una ficha con información resumida para dicha zona donde se puede acceder a información más detallada de esa zona y a recomendaciones generales sobre cómo reducir la mortalidad prematura para cada uno de los problemas de salud (y acceso a enlaces de recomendaciones del NICE).

synopsis

La página también consta además de un acceso a un ranking detallado sobre la mortalidad prematura y de un acceso a un foro abierto de debate y opinión.

National rankings


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La salud y sus determinantes (video)

Video de una de las sesiones del I Simposio de Promoción de la Salud del Arco Mediterráneo organizado por la Càtedra de Promoció de la Salut de la Universitat de Girona en mayo del 2012.
Salud y sus determinantes: Merino, Begoña; Ziglio, Erio; Cofiño, Rafael; Borrell, Carme; Paredes, Joan
Acceso al video a través del enlace o clickando en la imagen.

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OSAGIN: herramientas sobre determinantes y desigualdades en salud del País Vasco

El Departamento de Salud del País Vasco dispone a través de Osagin-Salud Poblacional de una información exquisita -en presentación gráfica y en contenidos- sobre determinantes de salud, desigualdades y acciones intersectoriales.

Información en la página web de Salud Poblacional-OSAGIN:

Otra documentación y textos de referencia sobre desigualdades en el ámbito del País Vasco:


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Desigualdades en la utilización de tecnologías de la información y comunicación

Boletín número 12 de Inform_acciones del Observatorio de Salud en Asturias

 


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“¿De qué servía parchearlos y enviarlos de nuevo de vuelta a sus vidas miserables?”

“Me formé como médico al principio atraído por la fascinación con las ciencias de la bioquímica y la fisiología – los aspectos biológicos de la medicina. Más tarde trabajé con pacientes y me enamoré de la experiencia de estar en primera línea tratando gente real. Pero la gente real, como fui descubriendo, de la misma forma que tiene problemas con los órganos de su cuerpo tiene problemas con sus vidas. La conexión entre los dos aspectos es ineludible al tratar con personas reales. Al principio en las plantas de psiquiatría solía preocuparme por aquellos pacientes que eran “homeless”, que venían de familias disfuncionales, que eran víctimas de la violencia y el abuso. ¿De qué servía parchearlos y enviarlos de nuevo de vuelta a sus vidas miserables?¿Deberíamos intentar hacer algo para mejorar la miseria que había ahí fuera? También en las salas de urgencias la gente vendría al hospital con fallos cardíacos o respiratorios; nosotros trataríamos el episodio agudo y les enviaríamos a casa. Esto producía dos problemas. Volverían a sus hogares donde tenían un montón de problemas sociales y nosotros volveríamos a ver de nuevo a los mismos pacientes tres meses más tarde.
Como dice el sabio: una cosa lleva a la otra. Preguntarse sobre las causas de la enfermedad desde la perspectiva de un médico, pronto me llevó a preguntarme sobre la naturaleza de una sociedad que produce enfermedad y particularmente de la existencia del gradiente social en salud. Por lo tanto, una orientación de mejorar la salud pública me llevó a querer mejorar la sociedad”

Michael Marmot.The Status Syndrome.


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Diagnóstico: TDAH ¿y ahora qué?

Después de la polémica surgida por la intervención de Enrique Gavilán en el programa Salvados, difundió una carta donde matiza y aclara algunos de los aspectos polémicos surgidos en aquella entrevista (se puede leer la carta íntegra aquí).
Hace unos días, en el foro de MEDFAM, leímos también varios comentarios de Josep Serra sobre su visión y vivencia del TDAH. Le comentamos la posibilidad de incluir sus reflexiones como una entrada en el blog y nos ha enviado, muy amablemente, el siguiente texto. Muchísimas gracias Josep (1)
Aportaciones ambas, en mi opinión, complementarias y constructivas.

“Bueno pues sí, parece que su hijo padece TDAH en la vertiente hiperactividad…
Esas fueron las palabras del neuropediatra después de un largo periplo de tests y entrevistas a la edad de 6 años.
¿Y ahora qué? Tenemos unas siglas que sabemos lo que significan, pero poco acerca de su origen y menos de la experiencia de su terapia.
El asunto no tiene nada de particular sino fuera porque en este caso, su progenitor, o sea yo, es progenitor y médico, (nada fácil por muchas razones).
El TDAH pasó de ser un diagnóstico olvidado en el cajón del mi diccionario médico a emerger en primer plano, en esta ocasión, además sufrido por un paciente de “especial” trascendencia.
Me interné en su literatura y en la experiencia acumulada del día a día que ofrece la convivencia con un afecto de dicho trastorno. Subió incluso mi nivel de búsqueda activa entre mis pacientes adultos, ya alguno de ellos resultó siendo otro caso más de los que tanto impacto mediático están teniendo.
Pronto percibí varios matices. Si no se busca no se encuentra, como tantos diagnósticos en medicina. El TDAH requiere un extenso estudio para ser diagnosticado como tal debido a la complejidad del diagnóstico diferencial(aspecto que todavía creo no muy insertado en la comunidad médica).
Por tanto, ni todos los TDAH lo son , y tantos otros permanecen sin diagnosticar.
Hay tantos TDAH como personas, porque cada paciente con TDAH tiene una familia , un contexto social, académico, laboral o cultural que actúa como modulador del trastorno y que lo singulariza.

Una vez dicho esto. Hagamos una sano ejercicio. No hablemos de diagnósticos con siglas. Observemos que hay un cluster de personas que han sufrido durante su desarrollo por la vida y que parce ser que tienen unas características comunes. Llamémosle a este síndrome Trastorno de déficit por atención /hiperactividad, ya que sus trazos más evidentes son estos dos signos, y cuya fisiopatología no se conoce al 100% ni mucho menos.
Huelga comentar que discrepar en el disease mongering y criticar su traducción en el tratamiento químico no excluye que haya algunos empíricos como yo a los que les hay tocado comprobar en primera persona que el trastorno se diferencia de la normalidad y que es trastorno en tanto que interfiere en la dinámica socio-familiar.
Vale la pena decir que para los incrédulos respecto al trastorno, se le llame como se quiera , empíricamente existe algo que los diferencia del resto de sus coetáneos. Les invito a que observen durante 5 minutos como el chaval se retuerce en la alfombra sin percatarse de ser observado, cual paciente al que le hubieran inyectado en vena cualquier estimulante, o como emiten 200 ecolalias hasta quedar afónicos o los continuos despistes que desestabilizan cualquier planificación de un fin de semana.
Cuantas veces me ha comentado mi hijo, entre sollozos “que cuando se le mueven las extremidades, no se siente capaz de dominarlas”.
A estas personas reticentes a la existencia del trastorno les aliento a que prueben con un enfermo de Parkinson y le sugieran que pare de temblar…
¿Trastorno?¿Síndrome? ¿Rasgo de personalidad?… he ahí las grandes preguntas para un padre -médico.
Debo decir que de todo lo que me ha tocado vivir hasta ahora, que ya tiene 9años, lo que más me ha inquietado ha sido la facilidad con que algunos de los profesionales con los que me he topado diagnostican algo tan comórbido y con tantas imbrincaciones socio-culturales, por no hablar sobre las propuestas terapéuticas precipitadas con Metilfenidato o Atomoxetina (a veces recetadas como el Ibuprofeno) sin siquiera plantear otras alternativas o terapias coadyuvantes como la psicoterapia.
Precisamente debido a su alta comorbilidad con afecciones emocionales, complica el manejo no sabiendo que es primero si el huevo o la gallina. Sólo los profesionales o padres avezados llegan a discriminar estas sutilezas muy necesarias .

La medicalización química del trastorno, ha crecido tanto, intereses aparte de la industria que ha buscado su nicho para estas sustancias, porque esta sociedad en la que se inserta al afecto, con su escuela, su trabajo o familia parece no tener demasiada filosofía de integración, a diferencia de otros trastornos.
Cuando “fabricamos” o descubrimos un trastorno, debemos estar preparados o dispuestos a cargar con las consecuencias socio-económicas que deriven de éste. Y este diagnóstico, parece ser uno de los paradigmas de “trastornos invisibles” a muchos agentes sociales.
En África o en una favela de Rio, un chaval hiperactivo como el mío probablemente pasaría desapercibido o estaría abducido ya por sustancias de abuso, merodeando por las calles como uno de los muchos señores de la droga o delincuencia. Una TBC en esa favela de Rio , aunque salvando la percepción cultural o abordaje sanitario, sigue cumpliendo criterios clínicamente definidos y un desenlace previsible , no así con un TDAH, donde el contexto enmascara, complica, minimaliza o maximiza el mismo. Lo mismo podría decir de la esquizofrenia claro.
Aquí, en nuestro ámbito parecen ser difíciles la oportunidades para que un niño que será adulto, encaje en cualquier modelo establecido en nuestra cultura, salvo que él mismo encuentre su ruta .
Por tanto, podemos decir que será trastorno o patología en relación a la sociedad o cultura que lo adopte como tal. Es decir, trastorno o enfermedad puesto en contexto, que lo pone de mayor o menor relieve puesto que la anomalía o variante de la norma, existe según lo que es la norma en la cultura que lo rodea.
Si un TDAH da con una familia, pareja o trabajo que se adapte a su forma de ser, puede perder su definición operativa, en tanto y cuanto, no supone ninguna desadaptación social.
¿Cúal es el resultado si no es así, entonces?
Fracaso escolar, laboral , de pareja, inestabilidad familiar, separación matrimonial y como consecuencia esperable , baja autoestima y hasta depresión, sí Depresión. Un fracaso a la que la sociedad y la medicina le cuesta reconocer. Porque a éstas dos “nada se les puede escapar”, o cuando se escapa no existe o se ignora o se culpabiliza a quien no debe.
Demasiado tiempo perdido.
Así pues las cosas no nos resulte extraño que con demasiada ligereza se hayan prescrito derivados anfetamínicos de forma “tosca” aludiendo tan sólo hipótesis escasamente firmes sobre déficit dopamínico, en un cerebro todavía lejos de comprender. Lo mismo podríamos decir del café, y su poca estigmatización en un occidente que ama la productividad por encima de todo.
¿Por qué no cambiar la escala de valores, los sistemas pedagógicos, la educación en la aceptación de diferente? Aparte de resolver otros muchos males, quizás el TDAH dejaría de ser un “problema” o diagnóstico para convertirse en variante de la conducta humana y de paso nos saldría más barato o menos doloroso a “todos”.
Como autocrítica, debo decir que los padres de hijos con TDAH no podemos pretender con ansia que éstos se conviertan en catedráticos en lenguas muertas, pero sí intentar canalizar su torrente de energía en otros menesteres. En parte, esa también es nuestra responsabilidad o adaptación en el trastorno. Si no aceptamos esta premisa, y participamos de forma constructiva en buscar salidas creyendo que la sociedad tiene una deuda con nosotros el error o fracaso no es de la sociedad sinó nuestro.
Ah por cierto, mi hijo todavía no se medica, pero debo anunciar que el abordaje psicoterapéutico por la vía pública y la colaboración , no ha sido un camino de rosas, el acceso a la pastilla SÍ. ¡Aviso a navegantes!”
Un saludo afectuoso.”

Dr. Josep Serra Tarragón


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Salud y equidad

Al tema de la escritura sobre las desigualdades y los determinantes sociales le puede ocurrir lo mismo que a lo de escribir sobre Atención Primaria (pero evitaré el optimismo realista). El otro día en el despacho de un compañero recuperaba una compilación de textos del Ministerio de allá por los 90 y hoy, revisando una referencia de Javier Padilla en otra compilación que se había hecho hace un par de años para una mesa en un congreso semFYC, encontré esta otra recopilación que es muy interesante recuperar.
El texto que recupero es un monográfico publicado en el 2002 por la revista Documentación Social que edita Cáritas (yes, Cáritas). A continuación el índice y la descarga gratuita de los pdf. Recomendamos, expresamente, el artículo por el que llegamos a la recopilación, el de Ana Rico, donde sintetiza muy bien temas que siguen siendo claves en la bibliografía actual sobre determinantes sociales, desigualdades y las hipótesis del stress psicosocial en las cascadas fisiopatológicas.
Obviamente hay más recopilaciones recientes y más gestos políticos (y técnicos) recientes obviando dichas recopilaciones.

- Presentación
- Desigualdades sociales en salud: procesos causales y evolución reciente en Europa. Ana Rico
- Tendencias en salud y calidad de vida. Exclusión social y salud. Indicadores. Inés Palanca Sánchez
- La calidad de vida relacionada con la salud en la investigación y la práctica clínica. Salvador Peiró
- Salud y marginación social. Josep de Andrés, Mila Barruti, Carme Borrell, Joana Calafell, Mª Isabel Pasarín, Rosa Puigpinós, Josep M. Jansà.
- Desigualdades en salud y estratificación social en España: un análisis estadístico de la Encuesta Nacional de Salud de 1995. Elisa Díaz Martínez.
- El papel de promoción de la salud para hacer frente a las desigualdades en salud. Esteve Fernández, Joan Benach y Carme Borrell.
- Promoción de la salud para todos: Experiencias nacionales e internacionales. Begoña Merino Merino.
- Salud y género. Lucía Artazcoz.
- Políticas sanitarias dirigidas a minorías étnicas y extranjeros en Gran Bretaña, Francia y España. Francisco Javier Moreno Fuentes, Amparo González Ferrer.
- Personas sin hogar y salud. Mercedes Portero Cobeña, Mª Jesús Utrilla Moya.
- Asistencia integrada a los ancianos dependientes en España. David Casado, Ana Rico y Ramón Sabes.
- Tuberculosis, tratamiento directamente observado (TDO) y población marginal. Enrique Terol García, Natividad Gamarra Mendoza.
- Contraste rural-urbano sobre hábitos en niños de 10-11 años. Francisco Angora, Mª Jesús Salve Díaz-Miguel, Mª de los Angeles Rodríguez Torres, Manuel Arenas Fernández.
- El acceso y las donaciones apropiadas de medicamentos. Javier Fonseca García-Donas
- Bibliografía.


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Rudolf Virchow: de la célula al barrio

La formación que hemos recibido en medicina a lo largo de los años nos lleva a recordar a Rudolf Virchow en relación con sus aportaciones a la histología o a la patología celular. Probablemente en las facultades no se nos haya explicado que a Virchow, además del ganglio y las células, le debemos lo siguiente: “el progreso de la medicina debiera eventualmente prolongar la vida humana, pero la mejoría de las condiciones sociales podría obtener este resultado con mayor éxito y rapidez”
¿Les recuerda algo esa frase? Miren a la cabecera del blog y lean la frase de Michael Marmot escrita hace apenas unos años “if the major determinants of health are social, so must be the remedies”. Virchow revisitado.
En la facultad no nos imaginábamos que Virchow dijera entre mirada a la célula y mirada al barrio: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”. ¿Han leído a Navarro y a Benach? Virchow revisitado.
Muchas de las aportaciones actuales desde el terreno de la epidemiología social o de los determinantes sociales de la salud ya estaban apuntadas por Rodolfo en el siglo XIX.
En un artículo publicado en el 2006 por la revista Medicina Social (otra gran desconocida de las revistas de cabecera de nuestras especialidades) se hace una rápida referencia a la vida y obra de Virchow en su aspecto más vinculado a las condiciones sociales de la salud.


“La ciencia y la medicina científica, según Virchow, no deben ser separadas de la realidad sociopolítica. Al contrario, él argumentaba que el científico debe buscar relacionar los descubrimientos de la investigación con el trabajo político sugerido por ella”
“En el análisis de la etiología multifactorial, Virchow sostenía que los factores causales más importantes eran las condiciones materiales de la vida cotidiana de la gente. Esta mirada implicaba que un sistema de salud efectivo no podría limitarse al tratamiento de perturbaciones patofisiológicas de pacientes individuales.
En su clásico trabajo de lo que podría llamase epidemiología patológica, Virchow desarrolla una teoría sobre las epidemias que enfatiza las circunstancias sociales que permiten la diseminación de la enfermedad. Virchow empezó su trabajo sobre epidemias con su innovador estudio de la epidemia de tifus en la Alta Silesia, reproducida en el extracto adjunto. El también aplicó perspectivas similares a una epidemia de cólera en Berlín y a un brote de tuberculosis en Berlín durante los años 1849 y 1849″

Algunos de sus trabajos siguen las mismas intuiciones que algunos de los pioneros de la salud pública moderna y encajan totalmente con los postulados de los “nuevos” paradigmas de los determinantes sociales y las desigualdades en salud.

“Las condiciones sociales más fuertemente resaltadas por Virchow correspondían a la estructura de clase. Por ejemplo, él notó que las tasas de morbilidad y mortalidad, y especialmente las tasas de mortalidad infantil, eran mucho más altas en los distritos obreros de las ciudades que en las áreas de mayores ingresos. Como documentación usó las estadísticas que Engels citaba, así como los datos que obtuvo en las ciudades alemanas. Al describir las inadecuadas condiciones de vivienda, nutrición y vestido Virchow criticaba la apatía de los funcionarios gubernamentales por ignorar que estas eran las causas básicas de la enfermedad. Virchow expresó su indignación mas enfáticamente acerca de las condiciones de clase en las epidemias como el brote de cólera en Berlín”

Desconozco si la vinculación de Virchow al terreno de la medicina social y del activismo político corresponde, como apunta algún texto, a una primera etapa y finalmente se centró más en la célula que en el barrio. Si centrarse en el microscopio, en la docencia, en la investigación y en la publicología fue una salida más sencilla una vez conocido el “qué” y tras sopesar las complicaciones de conseguir los “cómos”. Sea lo que sea, como bien apunta Howard Waitzin en el texto de Medicina Social, actualmente, Virchow sigue siendo imprescindible:

“Las patologías sociales que tanto afligían a Virchow continúan creando sufrimiento y muerte temprana. Las desigualdades de clase, la explotación de los trabajadores y las condiciones de la producción capitalista causan enfermedad tanto como antes. Asimismo, el afán por el beneficio y la falta de responsabilidad social para con la seguridad económica individual inhiben incluso las reformas progresivas. Los lazos entre la estructura social y la enfermedad se tornan cada vez más apremiantes en tanto que la inestabilidad económica, la irregularidad del aporte alimentario, el agotamiento del petróleo, los residuos tóxicos nucleares y químicos acumulados, el recalentamiento global y sus consecuencias amenazan la supervivencia misma de la humanidad. La comprensión de estas raíces de la enfermedad revela también el alcance de la reconstrucción necesaria para obtener soluciones significativas”.

¿Por qué nuestras facultades y nuestra formación han olvidado a este Virchow? ¿El nuevo paradigma de determinantes sociales de la salud va a revisitar sólo los “qués”?¿Vamos a ponernos manos a la obra con los “cómos”?


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Enfoques conceptuales para el estudio de las desigualdades en salud

“¿Acaso lo que es proximal para el corazón es distal para la yema de los dedos?
¿Acaso lo tan lejano de tus manos es cercano de mi pecho?”

Artemio Rulán. Determinantes/distancias. Apuntes sobre Diez Roux

Gracias a mi apreciado Manuel Franco por el artículo y la referencia.

Artículo  de Ana Diez Roux publicado en el 2012 en el Annual Review of Public Health dentro de un extenso monográfico sobre Comparative approaches to reducing health disparities
El estudio de las desigualdades en salud está influenciado por el modelo conceptual subyacente. Diferentes disciplinas ponen mayor acento en diferentes factores o mecanismos que generan estas desigualdades. En esta revisión Diez Roux revisa algunos de los modelos teóricos más frecuentes poniendo énfasis en fortalezas y debilidades de varios de ellos
1. “Genetic model” (aquí un esquema simplificado del la estratificación poblacional en estudios genéticos)

Diez Roux complex models.004

2. “Fundamental cause model”

Diez Roux complex models.001

3. “Pathways model”

Diez Roux complex models.003

4. “Interaction model”

Diez Roux complex models.002

Algunas de las conclusiones del artículo:
1. Aunque los modelos conceptuales son diferentes, están interrelacionados y conectados en muchos sentidos. Es necesario superar hipótesis dicotómicas (factores sociales vs factores biológicos; factores del entorno vs factores genéticos; Factores individuales vs factores poblacionales o factores conductuales vs factores asociados al stress psicosocial).
2. La definición de un sistema integrativo de los diferentes modelos precisará nuevos modelos de pensamiento y también nuevas herramientas analíticas.
“They force researchers to move away from the focus on estimating associations or isolating the effects of a single factor to articulating how many factors operate together over time in a dinamic nonlinear way to generate the outcome”
3. Un elemento clave para el desarrollo de estos modelos dinámicos (e integradores) es lo que la autora propone como la necesidad de generar modelos “bounded and tractable” (delimitados y manejables?) y que permitan generar modelos de simulación.
4. Es necesario que estos modelos jueguen con la integración de diferentes tipos de datos. La integración de datos cuantitativos, estudios tradicionales observacionales e información cualitativa.
5. Es necesario hacer explícita la conexión entre estos modelos y entre políticas e intervenciones.
[Entiendo aquí lo siguiente para el punto 3 y 5. Imaginense el mapa clásico que Ana Diez Roux había utilizado en el artículo del 2003 en el Journal of Urban Health (y que ha servido para abrirnos los ojos a muchos de nosotros y como una potente herramienta docente para entender las causas de las causas).

Diez Roux JUH2003.059

Un modelo de simulación permitiría estudiar qué efectos puede tener actuar sobre determinados procesos de la izquierda de la diapositiva y ver qué efecto tiene en resultados finales o intermedios . La complejidad de los modelos es observar que la actuación sobre algunos de los aspectos de la mitad izquierda, puede generar "efectos no esperados" sobre otro tipo de resultados de salud "no cardiovasculares". Por ejemplo, imagínense, cáncer de pulmón o aspectos relacionados no sólo con problemas de salud sino con aspectos de refuerzo comunitario o refuerzo de redes sociales y mejora de salud mental]


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Prescribir actividades sociales, prescribir Arte

El término “prescripción social” aparece definido en el documento “Developing Social Prescribing and Community Referrals for Mental Health in Scotland” como “un mecanismo para vehicular pacientes desde la atención primara hacia recursos no sanitarios existentes dentro de la comunidad”
Dentro de estos recursos se incluirían, entre otros, recursos de actividad física, voluntariado, grupos de ayuda mutua y apoyo, actividades artísticas o creativas.
Este informe escocés no está elaborado por un grupo hippy en alguna isla remota de las Skye. Ha sido comisionado por el Scottish Government’s National Programme for Improving Mental Health and Wellbeing y pone en enfásis el papel de las actividades no sanitarias (ni medicalizadoras) para desarrollar y potenciar el bienestar de la comunidad y mejorar la salud mental (en la concepción positiva de salud mental y no en términos de equiparar salud mental a dispositivos asistenciales de atención a patología mental)
Dicho de otra forma, el documento escocés destaca la importancia, y la evidencia, de actividades como las desarrolladas, entre otras, por Olga prescribiendo actividad física en Avilés, el Ayuntamiento de Mieres desarrollando un plan de terapia de cuidado de animales o de cuidado de huertos o el Proyecto Fresneda con su taller de manualidades o el Instituto Asturiano de la Mujer con Tiempo Propio.
Que estas actividades tendrían que ser prescritas desde el contexto de la atención primaria no es nada nuevo. Turabián y Pérez Franco llevan mucho tiempo hablando de ello e insistiendo su utilidad dentro de un modelo práctico de atención contextualizada.
Esto no es nada nuevo desde la perspectiva de la promoción de la salud o desde el concepto de desarrollo de entornos favorecedores de salud o de entornos salutogénicos (entornos donde proliferen activos de salud, las riquezas de la comunidad).
Tampoco es nueva la siempre bien recordada teoría del empastillamiento desde el momento en que la deriva de la atención primaria ha ido hacia terrenos más medicalizadores y menos promotores de la salud, acentuado todo ello, ahora, por un contexto desfavorecedor de los determinantes socioeconómicos de la salud. Del uso recreacional al uso mitigador del dolor psíquico según sean los ciclos económicos.
Tampoco es nada nuevo que algunas de estas actividades hayan sido desprestigiadas, considerada minoritarias o de poco relevancia científica (el truco quizás está en publicarlas en inglés, ponerles la palabra “innovation” o “crónicos” por algún sitio o decir que no es un proyecto que se haya desarrollado en Asturias sino que viene de United Kingdom o de Wisconsin, con permiso de mis amigos de allá).
También tiene sus años cómo la perspectiva de determinantes de la salud y de la salutogénesis se toman de la mano para explicar la forma en que entornos salutogénicos, entornos con epidemias de activos de salud, y desarrollándose desde perspectivas marmotianas de “universalismo proporcional” generan dinámicas positivas en los pathways que linkan stress psicosocial, morbilidad y mortalidad (y desigualdades) [A salutogenic approach to tackling health inequalities’]
En el año 2010, Perspective of Public Health revisa el trabajo de “Arts on prescription”. Se trata de una serie de proyectos desarrollados en Reino Unido desde 1994 que tienen como común denominador “prescribir” actividades artísticas y creativas a personas con problemas de aislamiento o de salud mental. El propósito de las actividades que se desarrollan en la comunidad, no es sustituir terapias convencionales sino apoyar a esas personas a través de la creatividad y de potenciar sus relaciones sociales. En la revisión se fundamenta la evidencia de dichas intervenciones y su impacto saludable en la promoción del bienestar, de la calidad de vida y del capital social. Además de estar vinculadas a la disminución del consumo de ansiolíticos y antidepresivos.
Si el desarrollo de espacios creativos tiene un impacto positivo en el bienestar y en la salud de la población ¿tendría un papel doble la potenciación de una economías creativa?¿se desarrollarían por un lado “activos en salud” y por otro lado se desarrollarían economías locales y nacionales?
Finalicemos, por su relación con el capital social y las redes de apoyo, recordando un mítico artículo publicado en el PLoS Medicine. “Social relationships and Mortality Risk” y algunas de sus conclusiones (en diapo rápida y en video)

CGC 2012 1.029


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The real cost of Casinos. A health equity impact assessment

La ciudad de Toronto tiene actualmente un debate sobre la puesta en marcha de un casino en la ciudad (¿les suena?). El siguiente informe del Instituto Wellesley, realizado por Steve Barnes, trata de aportar un enfoque desde la perspectiva de impacto en salud y de igualdad en salud.

Las conclusiones del informe recomiendan a rechazar la construcción del casino.

“It is clear that there will be significant health and health equity implications if a casino is built in the City of Toronto. The significant number of problem gamblers in Ontario and the evidence that problem gambling is increasing across Canada provide clear indications of the scope of the challenges that our society faces even with the existing gambling infrastructure. These challenges will worsen with the development of a new casino in Toronto, and vulnerable populations, such a people living in poverty, newcomers, seniors, and young people, will be particularly negatively affected. In light of the health and health equity impacts of problem gambling, we recommend that council reject a casino for Toronto”.

Captura de pantalla 2013-02-02 a las 12.18.30


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Explicando los determinantes sociales de la salud

A través de Sebastián Peña, tenemos acceso a un video muy didáctico para explicar los determinantes sociales de la salud. El video está realizado por el Wellesley Institute de Toronto (“is a non-profit and non-partisan research and policy institute that focuses on finding solutions to problems of urban health disparities”)


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II Festival contra la exclusión “Compartiendo alternativas”

En el marco del Encuentro de BALADRE (Coordinación estatal de luchas contra el paro, la pobreza y la exclusión social) entre el 1 y el 4 de Noviembre, se celebra el día 2 de Noviembre el II Festival Contra la Exclusión. Se realizarán debates, teatro, música… La entrada es gratuita, con la posibilidad de comprar bonos de apoyo al colectivo por 3€.

Toda la información sobre el Encuentro de Baladre en la siguiente dirección:
http://www.coordinacionbaladre.org/

 


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Urban HEART. Instrumento de evaluación y respuesta en materia de equidad en salud en medios urbanos

Urban HEART es una guía sencilla, de diseño limpio y amable, pensada para que consejos de salud, departamentos locales o de ámbito nacional pueden trabajar identificando las desigualdades en salud y generar planes de acción para reducirlas.

A través del marco metodológico de la Comisión de Determinantes sociales de la salud, Urban HEART, trabaja con la intención de incorporar la perspectiva de desigualdades en el trabajo de las políticas de salud.

Acceso y descargas a las guías en diferentes idiomas (está disponible en castellano).

Los seis pasos propuestos por la herramienta son los siguientes:

1. Crear un equipo integrado (un elemento constante en el desarrollo de todos los proyectos, ver el “Trabajar juntos” de la Guía de Salud Comunitaria)
2. Definir un conjunto de indicadores locales con los correspondientes parámetros.
3. Recopilar datos pertinentes y de validez comprobada.
4. Generar evidencia
5. Evaluar las deficiencias y los gradientes de equidad en salud y establecer un orden de prioridad.
6. Identificar la respuesta más idónea

La guía incluye una herramienta muy interesante para la planificación y la conexión entre acciones y monitorización de indicadores de desigualdades: la Urban HEART Matrix (Anexo IV del documento del Urban HEART)

Se puede acceder también a información sobre casos prácticos de aplicación de la herramienta en diferentes lugares del mundo.

Información relacionada:


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El centro de salud no es el único centro de la salud

Presentación realizada en el IV Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Alicante, 2012. El video está grabado por la organización del Congreso y está disponible junto a otros videos del Congreso en su página web 


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La participación como tecnología

“El éxito de una economía y de una sociedad no puede ser separado de las vidas que los miembros de esa sociedad con capaces de llevar… No sólo valoramos vivir bien y satisfactoriamente sino también valoramos tener control sobre nuestras propias vidas”

Amartya Sen. Desarrollo y Libertad (1999).  Citado en The Status Syndrome.

 

“Autonomy -how much control you have over your life- and the opportunities you have for full social engagement and participation are crucial for health, well-being and longevity. It is inequality in these that plays a big part in producing the social gradient in health. Degrees of control and participation underlie the status syndrome.

Sounds simple, I hope. But these two sentences about control and participation took more than twtenty-five years of research to formulate. In the age of the genome and high-tech medical are, thinking about health typically turns to biology and technology. The discovery of how important control and participation are for health leds in a different direction: to the circunstances in which we live and work. In other words, this health research that leads us to focus not on access to the latest medical technology, but on the way we think about the sort of lives we want for ourselves and the sort of society in which we want to lead them”.

Michael Marmot. The status syndrome

 


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Las causas de las causas de la salud. Desde un centro de salud en Gijón

“El principal problema de salud que tenemos en España son los seis millones de parados”
Fernando García Benavides, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, en el debate “¿Debemos estar preocupados con la actual Reforma del Sistema de Salud español?” la semana pasada en la Escuela de Salud Pública de Menorca.

“if the major determinants of health are social, so must be the remedies”
Michael Marmot

 

Texto de Pablo González. R4 de Medicina Familiar y Comunitaria en Gijón.

Una semanita que me deja una cantidad de muestras de cómo lo más importante no son los bifosfonatos para nuestras güelas ni las pastillas para que no se caiga el pelo… Si no las leyes que no nos dejan vivir en paz. Desde el “marco incomparable” de la consulta del centro de salud, de la periferia de Xixón…

1/ Viene J., de baja, 49 años y casi uno aguantando lo vómitos de la quimio porque tiene un problema hematológico… hoy viene muy alterado, porque un compañero del trabajo le dijo que su jefe ya había colocado a alguien por él y que cuando cumpliese el año de la baja le iba a botar… (qué majo, encima, que espera para que le toque algo de prestación por desempleo…). No duerme, no sabe qué hacer, esa noche le había pegado un susto la patata mientras dormía… su mujer le dice que ya irán tirando, pero su cabeza va a mil por hora… mientras prescribimos un poquito de lorazepám (nuestras señoras con el orfidal, los paisanos con el vino, los chavales con el costo… es lo mismo al final). Lorazepam que evita la violencia física probablemente… Y uno piensa, joder, quien está enfermando a este hombre es la reforma laboral (que se jodan, dicen algunas de mal padre…)

2/ Otro día tiene revisión J., de 40 y tantos y dominicana… salvando las cosas duras que trae en la mochila, terminó por petar por su situación laboral… la primera vez que yo la vi, tenía miedo de que no la atendiésemos porque no tiene papeles (y lo escuchó por la radio). Está, como tantas, de interna cuidando a una de nuestras mayores que ya no queremos cuidar, con demencia por cierto… Por 500€ al mes sin descansos, sin derechos… y lo que es peor, sin posibilidad de quejarse (“es lo que hay, no tienes papeles y no puedes pedir nada, ya sabes dónde está la calle…” le dice la hija de la señora). Me acuerdo de un mural que hay en el palacio de las Naciones en Ginebra, de los esclavos (negros también) rompiendo las cadenas de la esclavitud… Su hermana está en Madrid. Le preguntamos si ahí no está mejor el tema laboral… y nos dice que su hermana le cuenta: “no te vayas de ahí, que por lo menos tienes a tu médico”… Gracias a la paroxetina, ya no llora tanto. La mandamos a Asturias Acoge, a ver si le pueden asesorar con todo esto y sale del laberinto… Entonces sigue uno pensando… joder, si es la legislación de extranjería (no solo esta última que le quiere quitar el médico) la que está enfermando a esta mujer…

Y mientras tanto, los líos de la ampliación de jornada, bajarnos el sueldo pero no para repartir, no para que haya trabajo para todas, no para pagar los derechos sociales básicos… sino para seguir manteniendo a la misma morralla… y no hablo del gasto militar, porque ya aburrimos…

Sabadete, vuelvo a mi barrio (de la periferia de Avilés) a ver a la familia, a tomar un vermú… me acuerdo de la gente que está en los diferentes extranjeros, en la puta diáspora, viviendo igual de mal que aquí… A padre le van a bajar el sueldo y sabe Dios lo que durará la empresa aquí (deslocalizar no es terrorismo?). La madre, mareada por la orientadora laboral… le dicen que su experiencia (amplia, por cierto) en asociaciones juveniles no vale porque no tiene titulaciones “de verdad”. Hablamos de los recortes en proyectos sociales que escuché esta semana… cierra Nomades en la sierra de Granda (que tanto les gustaba a las que rotaron por aquí). Recortan en Siloé el 25%… hablamos de cómo hace 20 años ella seguía diciendo lo mismo, que no se puede sustituir la militancia y el trabajo voluntario por relación laboral, porque esto no es más que otra burbuja que acaba de reventar… que antes se sacaban los recursos de debajo de las piedras… (y que a los grupos que somos pequeños y autogestionados, esto nos da un poco igual, porque seguimos igual de jodidos de pasta, con crisis y sin crisis)

Y a uno le gustaría terminar la semana con pensamientos menos duros… le gustaría que se pasara de las palabras que nos gustan tanto, a los hechos decididos…
Pero el lunes tenemos concentración en Servicios Sociales de Xixón, porque a una persona sin recursos le acaban de multar con 300€ a pagar en 10 días, bajo riesgo de perder para siempre el derecho a solicitar ayudas… No hablo de Urdanga porque me dan ganas de potar.

Porque a uno, lo que le sale de lo más hondo del vientre, es cagarse en los muertos de todos los responsables de esta situación. De los que legislan, unos y otros, para seguir transfiriendo la riqueza de los que menos a los que más tienen. De los que asumen estas medidas como necesarias para que cada uno esté en su sitio, donde tiene que estar… En los muertos de todos ellos, como decía Miguel Hernández, “cerdos con un origen peor que el de los cerdos…”.
A ver cómo empezamos la semanita, en la consulta del centro de salud de la periferia de Xixón…


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Tabaco, desigualdades según género y clase social

Cuatro imágenes muy docentes para explicar el tema de desigualdades en relación con un tema fundamental de salud como es el consumo de tabaco.

Davide Malmusi y Maica Rodríguez-Sanz, desde el Observatorio de Desigualdades, presentan un proyecto interesantísimo de visualización de indicadores de desigualdad con la metodología gapminder del que ya hablamos en su momento en Salud Comunitaria.

Concretamente para hablar de tabaco presentan datos de las Encuestas Nacionales de Salud presentando la tendencia de consumo de tabaco en nuestro país desde el año 1987 al 2006.

Se analiza el consumo de tabaco en hombres y en mujeres y según clase social (simplificando las clasificaciones de clase social en dos grupos I-III no manuales y IV-V manuales; ver metodología)

Veamos cuatro fotos para entender las conclusiones que plantean (en la página del proyecto y a través del gapminder se puede acceder de forma más completa a la información y con gráficos interactivos y animados):

1. “En 1987 más de la mitad de los hombres fumaban, y lo hacían más los de las clases sociales más desfavorecidas (“manuales”); entre las mujeres, el hábito era más frecuente en las clases más privilegiadas (“no manuales”)”

(el tamaño de las burbujas representa el peso de cada grupo entre la población de 16-44 años; es decir, fundamentalmente la población entre 16 y 44 años  son hombres y mujeres de clase social “manual”. Un tema interesante para comprender la magnitud final de lo que estamos hablando)

2.  A medida que pasan los años baja el consumo en hombres, pero atención a la diferencia en la bajada del consumo de tabaco entre los hombres de clase manual y no manual (“el gradiente”)

3. Ahora observar el descenso en el consumo de tabaco en mujeres: “En mujeres, el consumo de tabaco ha ido aumentando (más en manuales) hasta 1997, para luego empezar un descenso (más precoz y rápido en no manuales).” Gradiente de nuevo

4. La situación final por tanto es esta. Como muy bien señalan Davide y Maica, se puede observar un claro cambio de patrón:  “una epidemia que afectaba especialmente a los hombres es, al final del periodo, una epidemia de las clases sociales manuales en ambos sexos”


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La situación sociolaboral de la juventud asturiana en el 2011

Informe presentado la semana pasada, realizado por el Gabinete Técnico y  la Secretaría de la Juventud de CCOO Asturias

El paro entre los jóvenes asturianos se ha triplicado desde el inicio de la crisis en 2007. Su tasa de ocupación es la más baja del país. Durante la presentación del informe sobre la situación sociolaboral de la juventud asturiana, Antonio Pino explicó que además de falta de trabajo y precariedad, `tenemos la menor población joven de España´. Por su parte, Adrián Redondo habló no sólo de una generación perdida sino también `en riesgo de exclusión´ 


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Austerity measures will lead to rise in unemployment and suicides, says Marmot

Noticia de Mathew Limb en el BMJ (el resaltado en negrita es mío)

BMJ 2012;344:e2887

European austerity programmes are a “ghastly experiment” that will lead to more citizens’ deaths, says a leading expert on health inequalities.
Michael Marmot spoke about the link between rising unemployment and higher mortality rates, including suicides.
He warned of the effects of government policies in countries such as Spain and Portugal that he said were being pursued at the behest of financial markets and central banks.
“If unemployment rises as a result of government policy that is an emergency,” he said. “European governments have been told they must screw their economies down so far that people are killing themselves.”
Marmot, who is director of the Institute of Health Equity at University College London, was the keynote speaker at a Westminster Health Forum seminar, Health Inequalities 2012, in London on 18 April.
He led a review for the previous Labour government on health inequalities in England, Fair Society, Healthy Lives, which was published in 2010 (BMJ 2010;340:c818, doi:10.1136/bmj.c818).
Marmot told the seminar that health inequalities were not inevitable and governments could do much to tackle the problem across all policies, reduce deprivation, and improve the social environment.
It was vital to provide support to parents, bolster early child development and education, create work for young people, and reduce social isolation among older people, he said.

“The worst male life expectancy in London is in Tottenham. What a surprise the riots began there, not in Kensington and Chelsea,” he said.
He also said he could cycle across Westminster and in 35 minutes would track a “17 year gap in life expectancy” from one end of the borough to the other.
Marmot said that countries that had the greatest social spending had the lowest mortality rates.
He said the need to tackle health inequalities in the UK was now supported by all political parties and by the coalition government.
But he said child poverty was predicted to rise in the UK under coalition policies. “If you put fairness at the heart of all policy making it wouldn’t do that,” he said.
David Buck, a senior fellow at the King’s Fund, said that life expectancy, one of the main indicators of health inequalities, was still improving in England.
But he said that there remained large inequalities within neighbourhoods and that more research was needed to find out why some areas fared better than others.
Buck said efforts to reduce health inequalities could be boosted by some of the coalition government’s reforms—including the new role for local government in public health, the creation of health and wellbeing boards and Public Health England, and new responsibilities being placed on the NHS.
But he said the wider environment had “changed for the worse,” citing cuts to social welfare spending. He said the effects of recession and economic problems would take time to feed through.
The seminar heard concerns about the possible impact of commissioning reforms and public spending cutbacks on vulnerable groups such as homeless people, travellers, and women at risk of domestic violence.
Patrick Ryan, chief executive of the charity Hestia Housing and Support, said, “Our experience is that safety nets have been decimated at a time when more people are at risk.”
Kate Ardern, director of public health for NHS Ashton, Leigh and Wigan, said that action taken locally to implement the Marmot Review recommendations had helped to improve life expectancy levels.
“We’ve turned round what was a failing public health economy by doing public health on an industrial scale,” she told the seminar.


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Estilos de vida y Condiciones de vida: An Alternative Ten Tips for Staying Healthy

Dos diapositivas muy gráficas incluidas en la presentación de Ildefonso Hernández Aguado sobre “Los Condicionantes Sociales de la Salud”, en su conferencia en el IV Encuentro Nacional de Atención al Paciente Crónico en marzo del 2012 en Alicante.

La primera diapositiva son las recomendaciones clásicas relacionadas con estilos de vida para mejorar la salud. Las segundas son unas recomendaciones alternativas de Dave Gordon sobre el mismo tema (1)  desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud.

Como la vida misma

(1) Gordon, D. (1999). An Alternative Ten Tips for Staying Healthy. Personal Communication, October 10, 1999.

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