salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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La investigación en Atención Primaria que queremos…

Conclusiones de la Jornada que se realizó la pasada semana en Madrid sobre  “Investigación en Atención Primaria” , organizada por la Fundación Ciencias de la Salud y el Instituto para el Desarrollo de la Investigación Jordi Gol.

Traté que mi parte no fuera una visión personal, sino colectiva. Para ello se elaboró un texto colectivo realizado por 29 compañeros de diversa procedencia geográfica y con diversa relación con Atención Primaria. Escribimos el texto a través de una metodología colaborativa, on line, utilizando Google docs.  Muchas gracias a todos.

Conclusiones de la jornada:

Texto colaborativo completo:¿necesidad de investigación en Atención Primaria?¿Justificación de Investigación en AP? Necesidades futuras de Investigación en AP

Presentación realizada sobre el texto anterior el día de la Jornada:


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Metodologías: lo que conocemos y lo que creemos conocer

(unas notas antiguas de un curso de hace un año)

- La integración de metodologías cualitativas y cuantitativas

Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ 2004;328:1010-1012 (24 April)

- Construcción de evidencias en Salud Pública: problemas metodológicos

- Methodological Problems in Constructing the Evidence Base in Public Health

Grading evidence and recommendations for public health interventions: developing and piloting a framework

- Getting Evidence into Practice in Public Health: This publication describes how the Health Development Agency (HDA) has established systems and protocols to develop the evidence base in public health and to produce guidance materials based on that evidence. It also outlines the proposed basis for changing public health practice using that evidence and guidance. Several important questions are raised:

  • What is the best way to develop evidence in public health?
  • What is the definition of evidence?
  • How may evidence best be usedto produce guidance for practice?
  • What are the practicalities involved in putting evidence into practice?
  • And what are the best ways of stimulating change in practice?

This account acknowledges the complexity of the processes. It also describes some of the underlying theory and debates in the fields of producing evidence of effective public health interventions, developing practical guidance, and supporting change within the evidence-into-practice cycle.


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Formación en Investigación Cualitativa: más preguntas

Actualizada la documentación sobre el curso de formación en Investigación Cualitativa para los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en Asturias en el 2009.
Están disponibles en el blog de Salud Comunitaria, las presentaciones y una bibliografía básica de referencia.
Esta semana segunda edición del curso….

¿Qué es la investigación? ¿Por qué investigamos?
¿Qué preguntas tratamos de responder? ¿Para qué?
¿Que opinamos de la neutralidad del investigador? ¿de la metodologia de la investigación?
¿qué opinas de lo sobre la metodología de la investigación que conoces?
¿en la investigacion conocemos la vision de las personas “que investigamos”? ¿es importante conocerla?
¿tenemos en cuenta el contexto, las situaciones reales donde viven esas personas? ¿esto sirve para algo?
¿conoces otra posibilidad, otra metodologia de investigar?
¿que ventajas tiene la investigacion tal como conoces hasta ahora? ¿qué desventajas o qué limitaciones? ¿cuánto se transforma con lo que investigamos?


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Project TEENAGE

Preventing socioeconomic inequalities in health behaviour in adolescents in Europe: Background, design and methods of project TEENAGE.
Frank J van Lenthe, Ilse de Bourdeaudhuij, Knut-Inge Klepp, Nanna Lien, Laurence Moore, Fabrizio Faggiano, Anton E Kunst and Johan P Mackenbach May 8, 2009 9:00 AM – Provisional pdf

Background: Higher prevalence rates of unhealthy behaviours among lower socioeconomic groups contribute substantially to socioeconomic inequalities in health in adults. Preventing the development of these inequalities in unhealthy behaviours early in life is an important strategy to tackle socioeconomic inequalities in health. Little is known however, about health promotion strategies particularly effective in lower socioeconomic groups in youth. It is the purpose of project TEENAGE to improve knowledge on the prevention of socioeconomic inequalities in physical activity, diet, smoking and alcohol consumption among adolescents in Europe. This paper describes the background, design and methods to be used in the project.
Methods: Through a systematic literature search, existing interventions aimed at promoting physical activity, a healthy diet, preventing the uptake of smoking or alcohol, and evaluated in the general adolescent population in Europe will be identified. Studies in which indicators of socioeconomic position are included will be reanalysed by socioeconomic position. Results of such stratified analyses will be summarised by type of behaviour, across behaviours by type of intervention (health education, environmental interventions and policies) and by setting (individual, household, school, and neighbourhood). In addition, the degree to which effective interventions can be transferred to other European countries will be assessed.
Discussion: Although it is sometimes assumed that some health promotion strategies may be particularly effective in higher socioeconomic groups, thereby increasing socioeconomic inequalities in health-related behaviour, there is little knowledge about differential effects of health promotion across socioeconomic groups. Synthesizing stratified analyses of a number of interventions conducted in the general adolescent population may offer an efficient guidance for the development of strategies and interventions to prevent socioeconomic inequalities in health early in life.


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¿Investigar o no investigar?

Jornada sobre “Investigación para una mejor clínica, gestión y reforma de la Atención Primaria en España”. 13 de mayo 2009

wordlewordle creado con las palabras empleadas en todos los textos que se enviaron para el debate de la jornada del 13 de mayo


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Crecer: investigación, conocimiento, preguntas

En ocasiones, por la noche en la Inclusa (antes de que llegaran Infinito y Cero) el dormitorio se llenaba de luz y sólo la bombillita encendida quedaba completamente oscura y sus inmediaciones en la penumbra.
Tenía que separarme, pues, de la bombillita para poder resolver las ecuaciones. Y cuando quería escribir “que es lo que había que demostrar” mi mano escribía “que es lo que ignoro”

Arrabal. Como un paraíso de locos


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Photovoice: mire la calle….

“Mire la calle.
¿Cómo puede usted ser
indiferente a ese gran río
de huesos, a ese gran río
de sueños, a ese gran río
de sangre, a ese gran río”

Nicolás Guillén

¿Qué es Photovoice?

Photovoice/Fotovoz es una metodología participativa que se ha usado para investigación, acción social y educación comunitaria. En contraste a métodos convencionales para la colección de datos, fotovoz utiliza cámaras y discusiones en grupo para generar y coleccionar datos. Fotovoz facilita el empoderamiento de los participantes para expresar sus percepciones, impresiones, preocupaciones y soluciones tal y como los experimentan en su ámbito natural.

La base conceptual de Fotovoz incluye la pedagogía de liberación de Pablo Freire, teoría feminista y periodismo comunitario.
Fotovoz tiene 3 metas principales
*Facilitar que los participantes documenten y reflexionen acerca de lo que les preocupa sobre su comunidad y las fortalezas que la misma posee
*Promulgar el diálogo crítico acerca de asuntos individuales y comunitarios
*Informar y ejercer influencia sobre agentes de política pública

¿Qué significa VOICE en Photovoice?

V oicing O ur I ndividual and C ollective E xperience

Photovoice en el barrio del Natahoyo (Patricia Fernández R4 del CS Natahoyo)

natahoyo1“Barrio tradicionalmente obrero, al fondo se ven los astilleros y se intuye la repercusión de la crisis económica.
Delante, pisos de lujo, encabezan “los edificios barco” cerca de la playa de poniente… nuevos pacientes con nivel socioeconómico muy distinto”

natahoyo21“Delante del centro de salud tenemos un polideportivo y piscina climatizada, una pista de patinaje y zonas verdes donde en verano la gente se tumba al sol..
(muy frecuentemente gente joven pasan allí un rato al medio día, me imagino que hasta que vuelven al trabajo, coincido con ellos comiendo el bocata cuando tengo guardia… ojo fotoprotección a esas horas) y practican deporte, pasear, correr, bici (carril bici).
Creo que tienen cultura de estar al aire libre, sol y deporte”


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Community-Based Participatory Research for Health

“How is it that the most intimate sphere of our knowledge -the knowledge of our own culture, families, lives and bodies- can have colonized so fully by the portrayal by others: researchers,epidemiologists, medical sociologists and even health promotion experts?”

Community Based Participatory Research for Health (CBPR)
Editado por: Meredith Minkler y Nina Wallerstein. ISBN: 0-7879-6457-3

Accedí al libro por una reseña que Rick Miller  (músico, contemporáneo y secretario científico del PACAP) publicó en Gaceta Sanitaria en el 2007. Dice Rick en esa reseña:

¿Quién se beneficiará del conocimiento? ¿Quién tiene el derecho de producir conocimiento? ¿Cuáles son las obligaciones éticas de los investigadores para proporcionar instrumentos a las comunidades para que analicen y transformen su situación colectiva? Este libro pretende responder éstas y otras preguntas basándose, sobre todo, en las muchas experiencias que se explican y se valoran.

“La CBPR no es un método de investigación sino una orientación de la investigación, con las siguientes características: es participativo, los sujetos del estudio toman un papel activo en la investigación, y ésta es cooperativa, involucrando en pie de igualdad conjuntamente a ciudadanos e investigadores, de modo que el proceso es codirigido; se propone desarrollar la capacidad de la comunidad local para actuar; pretende la emancipación, de forma que los participantes incrementen su propio control y, finalmente, compagina la investigación y la acción.”

Interesantisimo libro, en el que, entre otras muchas cosas, descubrimos el Photovoice como metodología de observación, discusión y participación y que hemos tratado de utilizar con residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en el curso de Salud Comunitaria.


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Los visitantes. Día 2

diario de un visitante día dos por valentín sánchez

Ocho y media de la mañana
Empezamos con reunión de servicio, lo más importante, se va Nesti a la Felguera, parece que después de dos años de curro…por las caras y las palabras se la va a echar bastante de menos.

Vamos a hablar del registro de tumores: llevan bastantes años con el tema, se recogen cada vez más datos pero es difícil codificarlo todo. Cuando se ponga al día va a ser muy útil. Cruces de datos, depuración, histórico, SAS, BED son algunas de las palabras que aprendimos con Marcial. Pasamos a las drogas.

Observatorio de drogas, recoge información de diferentes aspectos, emite informes, realiza estudio, da apoyo a diferentes demandas, colabora con otros observatorios, las fuentes de información son desde el Ministerio hasta Altadis pasando por la policía y todos los años al final hacen un informe bastante curioso.

Registro de mortalidad, herramienta importante para saber dónde estamos y lo que anda pasando cada año en esto del nacer y del morir, aprendimos todo el circuito que siguen esos papeles que firmamos los médicos de familia, entre otros, cuando nos avisan a las tantas de la mañana que alguien se ha ido.

Al final de la mañana, con sol, pasamos a las manos de Laudi. Allí nos habló del niño del servicio, debe ser así como una nevera gigante llena de pedazos de 8542 asturianos que está costando bastante mantener el frio que tiene que tener para que las cosas que allí se guardan estén como tienen que estar, osea , bien fresquitas. Hablamos de EPIC, SADEI y proyectos de investigación en el suelo y el sueño.

Tres de la tarde: abrazos, fotos, regalos, chocolates y más abrazos, se va Nesti.


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Epidemiología de la frecuentación en centros de salud en Holanda

Epidemiology of frequent attenders: a 3-year historic cohort study comparing attendance, morbidity and prescriptions of one-year and persistent frequent attenders BMC Public Health 2009, 9:36 - Frans TH.M. Smits, Henk J. Brouwer, Gerben ter Riet and Henk H.C. van Weert

Estudio holandés con datos de 28,860 pacientes adultos de cinco centros de salud de entorno urbano. Descripción del perfil de la frecuentación, del número de consultas (face-to-face) realizadas, de la morbilidad (codificada) en estos pacientes y de las prescripciones emitidas. Con la lástima que en los registros no se incluía etnia ni nivel socioeconómico.

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Evaluación de la salud comunitaria utilizando sistemas de información geográficos

International Journal of Health Geographics 2008, 7:67doi:10.1186/1476-072X-7-67

Background

From a public health perspective, a healthier community environment correlates with fewer occurrences of chronic or infectious diseases. Our premise is that community health is a non-linear function of environmental and socioeconomic effects that are not normally distributed among communities. The objective was to integrate multivariate data sets representing social, economic, and physical environmental factors to evaluate the hypothesis that communities with similar environmental characteristics exhibit similar distributions of disease.

Results

The SOM algorithm used the intrinsic distributions of 92 environmental variables to classify 511 communities into five clusters. SOM determined clusters were reprojected to geographic space and compared with the distributions of several health outcomes. ANOVA results indicated that the variability between community clusters was significant with respect to the spatial distribution of disease occurrence.

Conclusions

Our study demonstrated a positive relationship between environmental conditions and health outcomes in communities using the SOM-GIS method to overcome data and methodological challenges traditionally encountered in public health research. Results demonstrated that community health can be classified using environmental variables and that the SOM-GIS method may be applied to multivariate environmental health studies.


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SWITCH: intervencion comunitaria y obesidad infantil en Estados Unidos

Background
Although several previous projects have attempted to address the issue of child obesity through school-based interventions, the overall effectiveness of school-based programs on health-related outcomes in youth has been poor. Thus, it has been suggested that multi-level interventions that aim to influence healthy lifestyle behaviors at the community, school and family levels may prove more successful in the prevention of childhood obesity.
Methods/Design
This paper describes the rationale, design, and implementation of a community-, school-, and family-based intervention aimed at modifying key behaviors (physical activity, screen time (Internet, television, video games), and nutrition) related to childhood obesity among third through fifth graders in two mid-western cities. The intervention involves a randomized study of 10 schools (5 intervention and 5 control schools). The intervention is being conducted during the duration of the academic year – approximately 9 months – and includes baseline and post-intervention measurements of physical activity, dietary intake, screen time and body composition.
Discussion
We hope this report will be useful to researchers, public health professionals, and school administrators and health professionals (nurses and physical/health educators) seeking to develop similar prevention programs. It is obvious that more collaborative, inter-disciplinary, multi-level work is needed before a proven, effective intervention package to modify behaviors related to childhood obesity can be generally recommended. It is our hope that SWITCH is a step in that direction.


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Community-based interventions to reduce overweight and obesity in China

Journal of Public Health 2008 30(4):436-448; doi:10.1093/pubmed/fdm057

Background Overweight and obesity pose a challenge to public health in China. According to Chinese definition, 303 million Chinese are overweight (body mass index, BMI ≥ 24 kg m–2). Among them, 73 million are clinically obese (BMI ≥ 28 kg m–2). In line with the global trend, the rate of obesity in China continues to increase, with associated morbidity and mortality. This study was to identify interventions, which are effective in Mainland Chinese society.

Methods All non-drug-controlled interventions (≥3 months) in Mainland China, which used anthropometric outcome measures, were selected from three Chinese and nine international electronic databases (before May 2006) and included in this systematic review.

Results A total of 20 studies met the selection criteria and were included in the review. Among them only one was published in an international journal. Most studies combined at least physical activity, dietary intervention and health education. Seventeen studies (85%) reported significant effects in anthropometric measurement outcomes.

Conclusions Comprehensive interventions with at least physical activity, dietary intervention and health education may be effective in reducing obesity in Chinese children. The role of grandparents as carers in the one-child society is worth considering further. Current evidence of effective interventions for adults is limited. Publication bias in Chinese databases should be taken into account.



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Situación actual de las actividades comunitarias en Atención Primaria

Proyecto de investigación financiado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud realizado a través del PACAP-Semfyc bajo la coordinación de Mario Soler y Sebastià March (contemporáneos también).
En el estudio se realiza una aproximación a la situación de las actividades comunitarias en Atención Primaria en España y se describen diversos aspectos: su difusión, su repercusión, el grado de participación de la ciudadanía en su diseño y ejecución, cómo son vistas por los profesionales sanitarios, la implicación de la administración en su desarrollo y su inclusión en cartera de servicios.

Para promover las actividades comunitarias en España, se considera necesario que:

  • El Ministerio de Salud impulse la elaboración de una estrategia nacional para promover el desarrollo de actividades comunitarias con participación de atención primaria, que incluya varios ejes estratégicos, entre los cuales tiene que estar la formación de profesionales y la elaboración de materiales de apoyo.
  • Las comunidades autónomas promuevan la coordinación intersectorial, especialmente reforzar la alianza estratégica entre los profesionales de atención primaria y los de salud pública.
  • Las gerencias de atención primaria han de reorientar el modelo de atención primaria, desde el enfoque actual, predominantemente asistencial, a un enfoque salubrista basado en el modelo biopsicosocial. Para ello, es fundamental revisar y potenciar el trabajo en equipo, así como que las actividades comunitarias en marcha se sientan respaldadas.

Interesantísima fotografía del segundo apellido ese materno tan olvidado…


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Health, human rights, and the conduct of clinical research within oppressed populations

Edward J Mills, Sonal Singh
Globalization and Health 2007, 3:10doi:10.1186/1744-8603-3-10
The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.globalizationandhealth.com/content/3/1/10

Background: Clinical trials evaluating interventions for infectious diseases require enrolling participants that are vulnerable to infection. As clinical trials are conducted in increasingly vulnerable populations, issues of protection of these populations become challenging. In settings where populations are forseeably oppressed, the conduct of research requires considerations that go beyond common ethical concerns and into issues of international human rights law. Discussion: Using examples of HIV prevention trials in Thailand, hepatitis-E prevention trials in Nepal and malaria therapeutic trials in Burma (Myanmar), we address the inadequacies of current ethical guidelines when conducting research within oppressed populations. We review existing legislature in the United States and United Kingdom that may be used against foreign investigators if trial hardships exist. We conclude by making considerations for research conducted within oppressed populations.


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Screening de cuello de útero y desigualdades

[Gakidou E, Nordhagen S, Obermeyer Z 2008 Coverage of Cervical Cancer Screening in 57 Countries: Low Average Levels and Large Inequalities. PLoS Med 5(6): e132 doi:10.1371/journal.pmed.0050132]

  • The large declines in cervical cancer mortality in developed countries have been attributed to widespread screening, but it is unclear whether this success can be replicated in the developing world.
  • It is generally assumed that screening coverage in the developing world is low; in this paper we substantiate this claim with evidence from 57 countries, thus contributing to the evidence base for formulation of effective policies.
  • Our analysis of population-based surveys indicates that coverage of cervical cancer screening in developing countries is on average 19%, compared to 63% in developed countries, and ranges from 1% in Bangladesh to 73% in Brazil.
  • Older and poor women, who are at the highest risk of developing cervical cancer, are least likely to be screened.
  • Strategies for improving cervical cancer prevention must be adapted to meet the specific needs of individual countries: expanded screening may be a viable option where sufficient infrastructure and health system access exists, but novel strategies need to be considered in other settings


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Desigualdad socioeconómica y decisión de abortar

[Socioeconomic Inequalities in Unintended Pregnancy and Abortion Decision. Laia Font-Ribera, Glòria Pérez , Joaquín Salvador and Carme Borrell. Journal of Urban Health. Vol 85, Number 1/enero 2008.]

Artículo en pdf

Estudio publicado en el Journal of Urban Health donde se describen las profundas desigualdades socioeconómicas en embarazos no deseados y en la decisión de abortar en mujeres de Barcelona.

Pregnancy planning allows women to better control their life trajectory and contributes to the future child’s health and development. Many studies that have analyzed socioeconomic inequalities in unintended pregnancy only took into account those pregnancies ending in births. Few of them that analyzed unintended pregnancy, including both induced abortion and births, and its socioeconomic determinants, concluded that unintended pregnancy is more frequent in young, poor, or unmarried women. These inequalities have been poorly studied in Europe, especially in the southern European context. The aim of the present study is to describe socioeconomic inequalities in unintended pregnancy and in abortion decision in Barcelona, Spain. The major findings are that unintended pregnancies accounted for 41% of total pregnancy and of these, 60% ended in abortion. From all pregnancies, the proportion of induced abortion reached 25.6%. Compared to women with university studies, those with primary education uncompleted had more unintended pregnancies (OR = 7.22). When facing an unintended pregnancy, women of lower socioeconomic position are more likely to choose induced abortion, although this is not the case among young or single women. This study reveals deep socioeconomic inequalities in unintended pregnancies and abortion decision in Barcelona, Spain, where the birth rate is very low and the abortion rate is rising. Women in low socioeconomic positions have many more unintended pregnancies than better educated women. Except for young or single women, the lower the socioeconomic position, the higher the proportion of women who choose an induced abortion when facing an unintended pregnancy.


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(VII) Salud Comunitaria en Imágenes por Ernesto Barrera

Ernesto Barrera. Médico de Familia de Madrid. Moderador de la lista de distribución MEDFAM-APS.

“We’ve got a big problem”

Estados Unidos es líder mundial en la producción de investigación, contando con la autoría de cerca del 60% de los ensayos clínicos registrados, según se puede ver en esta imagen, tomada de la web

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/search/map.

Panorama investigador mundial poco halagüeño por desigual, que aún lo es menos si analizamos la noticia que se publicó hace unos días en la edición electrónica de The Washington Post:

“Report Claims Clinical Trials Miss Many Populations”

En este periódico se hacen eco de un informe reciente que de nuevo nos recuerda la infrarepresentación de diferentes grupos de personas, en los ensayos clínicos realizados para probar nuevos fármacos en Estados Unidos.

Las conclusiones de un ensayo clínico se pueden extrapolar a la realidad en la medida que la población del experimento se parezca a la nuestra, y podamos responder afirmativamente a la pregunta: “¿los resultados son aplicables a mi paciente/contexto?. La respuesta está difícil, sabiendo que mujeres, personas mayores, minorías, personas con discapacidad, población rural….son “olvidados” a la hora de construir ciencia. Un tipo de discriminación que hace que se resienta la validez externa de muchos ensayos clínicos, o lo que es lo mismo, que nos debiera hacer cuestionar la indicación, seguridad, efectividad del nuevo principio activo, cuando sus supuestas bondades terapéuticas se pretender generalizar a una población diferente de la que aparece en el laboratorio experimental en que fue probada.

No se puede olvidar tampoco este problema cuando en el “pack comercial” del nuevo fármaco se incluyen evaluaciones económicas favorables, tan de moda, y que no siempre llegan detrás de las necesarias pruebas de seguridad y efectividad. Aquellas evaluaciones serían simples ejercicios teóricos de modelización para hacer frente a la incertidumbre, poco realistas, y beneficiarios de un ilusorio saldo favorable en las conclusiones si la población que no se considera puede ser (como es probable que así sea) la que tenga más comorbilidad, la que más sufra los efectos adversos, la que tenga menor cumplimiento terapéutico, la mas susceptible a la enfermedad, la que más fármacos pueda consumir, o en resumen, la más vulnerable desde la más amplia perspectiva social y sanitaria. Demasiadas “peculiaridades” que, seguro, pueden invertir el resultado del análisis de sensibilidad farmacoeconómico, convirtiendo la opción más efectiva y eficiente en una opción dominada por otra menos efectiva pero, por ejemplo, con menos efectos adversos.

En fin, un “olvido” que seguro tiene consecuencias para todo el mundo, y que también deben ser motivo de reflexión en nuestro país, donde los nuevos fármacos tienen un fácil mercado de expansión, y también se podría estar abusando de una suerte de argumento a pari que presupone una identidad de respuesta a los nuevos fármacos en toda la especie.

Sabia conclusión la de uno de los autores del informe, Daniel S Golberd, cuando afirmaba “We’ve got a big problem” .

Texto/Imagen en pdf


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Prioridades de los Sistemas Sanitarios: historia de ocho países

Lindsay M Sabik,Reidar K Lie. Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries.
International Journal for Equity in Health 2008, 7:4

Articulo clave publicado en el International Journal for Equity in Health. Lindsay Sabik (desde Bethesda) y Reidar Lie ( desde Bergen, Noruega, tierra natal de los interesantes Kings of Convenience). Y escrito desde los respectivos Departamentos de Bioética y Filosofía.

En el artículo se revisan las estrategias de priorización utilizadas en ocho países: Noruega, Dinamarca, Suecia, Holanda, Reino Unido, Nueva Zelanda, Israel y el Estado de Oregón en EEUU, en contextos diferentes y con modelos de financiación diferentes.

En la primera parte del artículo se resumen las estrategias de priorización basadas en:
1. “Outilining principles approach”. En grandes principios rectores (abstractos) que guiarían la priorización.
2. “Defining practices approach”. En la toma de decisiones concretas sobre la priorización de nuevas intervenciones, tecnologías o desarrollo de guías clínicas.
En el primer bloque de grandes principios rectores se describe la creación de comisiones nacionales en estos países y la utilización de criterios y categorías para priorizar intervenciones de salud o incluirlas en la agenda pública ( algunas casi universales: eficiencia, solidaridad, seguridad, coste-eficiencia y algunas más novedosas como la “responsabilidad individual” en los holandeses o la importancia de abordaje de problemas de salud en poblaciones vulnerables, como en Suecia y también Holanda). En el segundo bloque se describe el desarrollo e implantación de agencias o instituciones que recomiendan los servicios a incluir o excluir de los sistemas sanitarios (desarrollados fundamentalmente en Reino Unido -NICE- , Oregón, Nueva Zelanda e Israel).

En la segunda parte del artículo, para describir estas experiencias, las autoras lo hace a través de tres ejes: la participación de la población/comunidad en los procesos de priorización, la utilización de principios adecuados para la priorización (por ejemplo la incertidumbre en dar más o menos peso a los analisis económicos) y el impacto que han tenido en políticas y prácticas concretas.

Finalmente se hace un balance de los esfuerzos desarrollados en estos países, de los logros, las dificultades y los retos para el futuro. Un balance crítico, muy interesante y algo desalentador. Y sobre todo asumiendo la complejidad de los escenarios actuales. Gran trabajo.


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The times they are a-changin’: genoma y gervas

“If anywhere we have appeared dogmatic, we hope this may serve to stimulate discussion, since, in the end, real development depends on an exchange of views”
Wilson y Jungner. Principles and practice of screening for disease (1968)

En el boletín de la OMS de Abril aparece un artículo de Anne Andermann y compañeras revisitando (como decía el otro) el informe clásico de Wilson y Jungner sobre screening arriba citado. Revisan los criterios originales del informe original (pdf 7,42 MB)

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y también resumen los nuevos criterios que se han ido desarrollando a lo largo de estos 40 años y cómo van a repercutir estos criterios en la nueva era genómica.

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Las autoras apuntan el desarrollo y próxima presentación de una guía adaptada a la toma de decisiones en este área: “la guía consistirá en tres niveles de análisis que contribuyen a integrar varios tipos de evidencia científica y contextual, haciendo explicito el proceso iterativo de la toma de decisiones, el balance entre diferentes perspectivas (p.e: perspectivas individuales frente a perspectivas poblacionales), comparando varias alternativas (pe. comparando estrategias de screening con los cuidados clínicos habituales) considerando si la implementación se realizará en un contexto que favorezca que el programa de screening desarrolle beneficios y enfatizando la necesidad de un gobierno y un marco regulador apropiado”. El nombre de este documento en ciernes donde participa OMS, APOGEE_Net, los Canadian Institutes of Health Research y la Quebec Agency for Health Technology Assesment es: “Guiding policy decisions for population-based genetic screening: an evidence-based and interdisciplinary approach”.

Por otra parte Juan Gervas nos remite una nueva e interesante reflexión sobre el contexto de salud y prevención en el que nos movemos y hacia el que nos movemos cada vez más (tanto movimiento, tanto movimiento). Tras las interesantisimas reflexiones del pasado seminario de marzo sobre “Innovación en prevención clínica”, profundiza en una editorial de la Gaceta Médica de Bilbao sobre la malicia sanitaria y la prevención cuaternaria.

Sobre la malicia: “por supuesto, muchos médicos y políticos que abusan de su posición con sus propuestas de dudosa utilidad no son maliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/o imprudentes, llenos de buena intención. Ingenuidad, ignorancia e imprudencia suelen ir juntas con la buena intención, pero no hay nada más atrevido que la ignorancia, tanto para ignorantes negligentes como para ignorantes engañados”.

Sobre la prevención cuaternaria: Hablamos de prevención cuaternaria para designar el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Hacer prevención cuaternaria es decir “no” a muchas propuestas francamente indecentes, y ofrecer alternativas prudentes y científicas (la ética de la negativa, y la ética de compartir la ignorancia). Hacer prevención cuaternaria es cambiar el miedo que explota la malicia sanitaria por el bienestar de saber que lo importante es la calidad de la vida.
La prevención cuaternaria no intenta eliminar sino sólo atemperar la medicalización de la vida diaria, pues una parte de la dicha medicalización es ajena al acto médico y tiene profundas razones sociales, culturales y psicológicas. Por ello, aunque suene a retruécano, la prevención cuaternaria sólo trata de evitar o paliar la parte médica de la medicalización de la vida diaria”.

Ahí es nada.


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(IV) Salud Comunitaria en Imágenes por Valentín Rodríguez

Valentín Rodríguez Suárez. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Responsable de Epidemiología Laboral y Ambiental de la Dirección General de Salud Pública.
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias

saludcomunitaria_imagenesIV

 

El gráfico representa la incidencia de tumores malignos en una empresa en la que las tareas de diferentes tipos de soldadura son una parte esencial del proceso. Entre los muchos compuestos que pueden contener los humos generados, se encuentran el cromo hexavalente (Cr VI) y el níquel, ambos considerados cancerígenos por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC).
La iniciativa de estudiar al colectivo de trabajadores partió de una denuncia realizada por el comité de empresa ante la Inspección de Trabajo, ya que el servicio médico de la empresa jamás habían sospechado (o notificado) un exceso de cáncer entre los trabajadores cuya prevención estaba a su cargo.
Para determinar la incidencia de cáncer fue necesario reconstruir retrospectivamente la cohorte de trabajadores de la empresa (745) desde su inicio, ya que únicamente 220 estaban en activo en el momento de realizar el estudio. Se detectaron 14 casos de cáncer en todo el periodo (1968-2001), siendo todos ellos considerados como enfermedad común (no profesional). Pero lo realmente importante es la estratificación de los casos según la ocupación principal de los trabajadores, observándose que la incidencia es progresivamente más alta según la ocupación requiere mayor número de horas de soldadura. Así, el riesgo relativo (RR) de padecer cáncer en caldereros y soldadores con respecto a otros trabajadores del taller es aproximadamente 15. Aunque la incidencia es bruta (no ajustada por edad o por consumo de tabaco), no hay razones para pensar que la edad o el consumo de cigarrillos puedan ser las causas del exceso de cáncer observado.
Es un ejemplo de estudio descriptivo, muy sencillo, pero con una gran potencia para generar hipótesis etiológicas que deben ser confirmadas con estudios diseñados específicamente para ello.
Estos datos muestran lo que puede estar pasando con otras enfermedades en otro tipo de trabajos: si no se piensa en los riesgos laborales de cada paciente, y no se le pregunta dónde y con qué trabaja en la actualidad y dónde lo hizo en el pasado, no será posible relacionar trabajo con enfermedad, y por lo tanto no se podrán prevenir nuevos casos.

Texto en pdf

 


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Guía NICE sobre Participación Comunitaria

NICE acaba de publicar dentro de su colección de guías de salud pública “Community engagement to improve health”.
La guía parte como un encargo específico realizado a NICE para conocer una guía sobre las estrategias de desarrollo y participación comunitaria para mejorar la salud.
La guía está dirigida a todas aquellas personas que trabajan de forma directa o indirecta en participación comunitaria. Esto incluye a trabajadores de autoridades locales y de la comunidad, voluntarios y sector privado.

community engagement
Las recomendaciones se realizan a cuatro grandes grupos de agentes que trabajan en salud (desde el ámbito de la planificación estratégica al ámbito del desarrollo de actividades con la comunidad) y se agrupan en doce recomendaciones clave: desarrollo de políticas, organización y cambios culturales, niveles de participación y actuación,…
En el documento se señalan, así mismo, las limitaciones en las evidencias estudiadas (tanto por la limitación de estudios de investigación al respecto como las metodologías utilizadas para estudiar determinadas intervenciones).
El formato de presentación, como siempre en NICE, en versión larga y en versión rápida.
Muy interesante y una brecha más en las tecnologías sanitarias a tener en cuenta….


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Revista Cubana de Salud Pública

RCSP

La Revista Cubana de Salud Pública (RCSP) es una publicación periódica, trimestral, continuación de la Revista Cubana de Administración de Salud (1975-1987), del Boletín y Archivos del “Ateneo Juan César García” (1993-2000) y de la Revista Cubana de Nutrición e Higiene de los Alimentos (1987-2002).
La RCSP define su misión como “una publicación científica de reflexión y debate crítico, acerca de aspectos teóricos y prácticos de la salud pública contemporánea, así como un vehículo info
rmativo del desarrollo del pensamiento y la tradición de la salud pública cubana”.
A su vez, la visión que anima a la publicación es la de constituir “un órgano de consulta, con enfoque científico y crítico de la salud pública contemporánea y un referente obligado para conocer el pensamiento y la práctica salubrista cubana”.


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Seminarios de innovación en Atención Primaria

La Fundación de Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la OMC iniciaron en 2005 un programa, Innovación en Atención Primaria, que sirve de presentación y análisis de experiencias innovadoras surgidas frente a los problemas de organización de la Atención Primaria en España y en otros países del entorno.
Esta es la presentación (amablemente cedida por Juan Gervás) que se realizó en una reunión de la OPS desarrollada en Porto Belo el pasado mes de diciembre.


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SMILE study

SMILE es un estudio de cohortes prospectivo con un periodo de seguimiento de 15 años, orientado a recoger información sobe aspectos de enfermedad, salud y estilos de vida de personas que viven en Eindhoven. El estudio es único en sus características, ya que la estrategia de recogida de información es combinada: por un lado datos de mortalidad, morbilidad, prescripción farmacológica y utilización de servicios sanitarios que se recogen desde archivos electrónicos que se utilizan en nueve centros de atención primaria. Por otro lado, información sobre estilos de vida y sobre determinantes de salud-enfermedad, sociodemográficos, psicológicos y características sociales y consecuencias de enfermedades crónicas. Esta segunda información se recopila periódicamente a través de cuestionarios. La población diana del estudio es de unas 30.000 personas mayores de 12 años.
Acceso a información sobre el estudio en BMC Public Health (open access)

openaccess

SMILE is a large prospective cohort study, focusing on a broad range of aspects of disease, health and lifestyles of people living in Eindhoven, the Netherlands. This study is unique in its kind, because two data collection strategies are combined: first data on morbidity, mortality, medication prescriptions, and use of care facilities are continuously registered using electronic medical records in nine primary health care centers. Data are extracted regularly on an anonymous basis. Secondly, information about lifestyles and the determinants of (ill) health, sociodemographic, psychological and sociological characteristics and consequences of chronic disease are gathered on a regular basis by means of extensive patient questionnaires. The target population consisted of over 30,000 patients aged 12 years and older enrolled in the participating primary health care centers.


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¿Equidad? Menos nivel de ingresos familiares, más morbimortalidad perinatal

Joseph KS, Liston RM, Dodds L, Dahlgren L, Allen AC. Socioeconomic status and perinatal outcomes in a setting with universal access to essential health care services. CMAJ. 2007;177:583-90.

David Pérez* nos envía este interesante artículo publicado el 11 de septiembre en el CMAJ y con traducción y comentarios en el Evidencias en Pediatría.
El objetivo del estudio es determinar si el nivel de ingresos familiar (NIF) está asociado con la morbimortalidad perinatal, neonatal e infantil en un Estado que ofrece cobertura sanitaria gratuita (estudio descriptivo transversal con una muestra amplia de 91.914 mujeres que dieron a luz entre los años 1988 y 1995 en Nueva Escocia-Canadá).
Los autores del estudio concluyen que pese a la disponibilidad de un servicio sanitario gratuito, un bajo NIF se asoció con mayor incidencia de diabetes gestacional, bajo peso para la edad gestacional y mortalidad infantil.

maternidadytabaco

(en el gráfico se indica el porcentaje de madres no-fumadoras en relación con los ingresos familiares. El gráfico completo relaciona también las mujeres que aportan y las que no aportan a fondos de jubilación como otra forma de medir el nivel socioeconómico)
(* David Pérez Solís, mítico pediatra asturiano, hermano del no menos mítico médico de familia Pablo Pérez. Artífice, siendo estudiante de medicina, de unas jornadas sobre Salud y Desarrollo donde participaron Pedro Alonso y David Werner allás por el 97, propiciando una inolvidable cena en Gijón con Werner. Coordinó la traducción del libro de Werner y Sanders “CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN:Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil”

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El futuro de la Salud Pública en Europa

En el número de julio de Gaceta Sanitaria se presentan las conclusiones de una serie de seminarios organizados pora la European Public Health Association, donde se reflexionó sobre la “nueva salud pública”. Los puntos clave de las conclusiones son los siguientes:

1. La futura salud pública sólo se alcanzará si la sociedad en conjunto invierte en ella: es esencial establecer coaliciones
2. Las autoridades responsables de crearlas normas deben contemplar seriamente los beneficios a largo plazo de la salud pública
3. La salud pública debe formar parte esencial del programa político en todos los sectores
4. Las directrices de salud pública deben basarse en los valores o ventajas más que en la enfermedad
5. La investigación sigue siendo una sólida base para el desarrollo de la práctica clínica y de las directrices de salud pública
6. La investigación debe prestar atención a las necesidades de las directrices y a la práctica clínica
7. Los investigadores deben aprender cómo interaccionar con los expertos responsables de establecer las directrices y los médicos
8. Es preciso alentar formas innovadoras de promover la salud
9. Práctica clínica de la futura salud pública: pensamiento global, acción local
10. Papel clave de la EPHA en el desarrollo y apoyo a la salud pública en Europa.


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Una revista diferente: Medicina Social

Medicina Social es una revista de libre acceso editada por ALAMES (Asociación Latinoamericana de Medicina Social) desde el 2006.
Medicina Social trata de ser “un foro académico internacional con acceso abierto y revisión por pares destinado a la promoción y el desarrollo de la Medicina Social”, tratando de investigar y formar “respecto a las formas en las que los factores sociales no sólo influyen sobre la salud y la enfermedad sino que a su vez son modificados por las mismas”.
Medicina Social además apoya los objetivos de Salud para Todos de Alma Ata y la visión holística de la salud contenida en la Carta de la OMS.

kark
En la revista se presentan diversas secciones girando en torno a un eje central de “Clásicos de Medicina Social”, sección por la que han pasado Virchow, Juan César García, Salvador Allende, la Declaración de Alma-Ata, Sydney y Emily Kark o textos de Mullan “Tomar el hospital para servir el pueblo”.
Muy, muy recomendable.


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Diabetes y tuberculosis

Estudio publicado en BMC Public Health , realizado por grupos de investigación de la OMS en el que se indica la influencia de la diabetes como factor de riesgo de la aparición de tuberculosis pulmonar. Los autores realizan un modelo epidemiológico en el que utilizando datos de India combinan incidencia de tuberculosis, prevalencia de diabetes, estructura poblacional y riesgo relativo de tuberculosis asociada a diabetes.
Se apunta a la importante contribución de la epidemia de diabetes en el resurgimiento de la tuberculosis en áreas endémicas, especialmente en zonas urbanas, así como la repercusión de esta relación en el control de la tuberculosis.

Tuberculosis y OMS
Stop TB
Diabetes y OMS


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y el HPV…

Y también en el último número del Bulletin of the World Health Organization aparece una revisión sobre el HPV (Human papillovirus) y las vacunas que nos traen de cabeza.
El resumen está basado en una publicación más extensa publicada anteriormente: “Human Papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals”

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