salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Epigenética: la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos y en nuestras comunidades (V)

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3
. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos

 

En la entrada anterior revisábamos algunos conceptos generales sobre la epigenética y el papel del epigenoma como un mecamismo integrador entre la genética y el entorno con las manifestaciones fenotípicas y la expresión de salud o enfermedad (1) . El esquema que utilizábamos lo habíamos ampliado para definir. de una forma más detallada, de qué hablamos al referirnos al entorno, al contexto.

AMF SDOH y Epigenetica Figura.004

 

¿Que factores de ese entorno sabemos que están realizando modificaciones en la epigenética celular? Seguimos el artículo de Relton y de Davey sobre el tema y las revisiones que hacen al respecto (2):

- Factores nutricionales. Existen diferentes revisiones que señalan como alimentaciones complementarias con diferentes sustancias modulan la respuesta epigenética. También existen estudios que explican la influencia de las dietas altas en grasas en la metilación del DNA (diferentes estudios citados por 2).
– Consumo de tabaco. Es una de las exposiciones más altamente estudiadas en relación con la epigenética. Se ha demostrado su relación en hipo e hipermetilaciones en tumores escamosos de cabeza y cuello. El consumo de tabaco por la madre en el embarazo también parece relacionado con influencias de metilación de DNA en la descendencia.
– Consumo crónico de alcohol. Existen diferentes modelos animales y menos en humanos. Un estudio en exposiciones en adolescentes parece que relaciona con modificaciones en las histonas.
– Exposiciones ambientales. Exposición al benceno, a disruptores endocrinos (vinclozilina, bisphenol A) y a metales pesados (arsénico, mercurio, cadmio). Muchos de estos estudios sugieren la posibilidad del potencial de los marcadores epigenéticos como posibles marcadores biológicos de la exposición a tóxicos ambientales. Volveremos sobre la medición de los patrones epidemiológicos más adelante.
– Agentes infecciosos incluidos el Helicobacter pylori y el Epstein-Barr.
– Muy interesante también el papel de la modulación epigenética como un componente etiológico en las enfermdades crónicas inflamatorias como artritis reumatoide y esclerosis múltiple. Esta es una vía etiopatológica importante por la conexión de modulación epigenética con rutas inflamatorias que pueden conectar con un montón de enfermedades (cáncer, enfermedades cardiovasculares, patología psiquiátrica)
– Un ejemplo muy interesante sobre el contexto y la epigenética es la influencia de los cuidados maternos postnatales y la relación con el eje hipotalámico-pituitario-adrenal de respuesta al estrés. Conexión clave con el sistema de estrés que, como señalábamos en la introducción de esta serie de posts es uno de los elementos claves con los que Marmot y Wilkinson -entre otros- dibujan la respuesta biológica desde el entorno social a la enfermedad.
– Y ahora – como diría Borges soñando a Beatriz Viterbo y el Aleph – llego al centro de mi relato. Desde nuestra perspectiva de entornos y determinantes sociales hay una serie de estudios muy interesantes que relacionan de forma directa “código postal” con “código genético”. En febrero del 2012 , un grupo de investigadores canadienses y británicos publican un artículo en el International Journal of Epidemiology (3)donde presentan cómo haber pertenecido durante la infancia a una clase social desfavorecida ha producido un patrón de metilación diferente en el DNA. Los investigadores analizaron DNA de muestras sanguíneas recogidas hombres adultos del estudio British Birth Cohort Study. Se clasificaron según su situación social desfavorecida cuando eran críos y también de acuerdo a su situación actual socioeconómica ya siendo adultos. Lo que se encontró fue que la metilación del DNA encontrado estaba más asociado con una infancia social desfavorecida. O dicho de otra forma, haber vivido de crío en un entorno desfavorecido deja huella en tu patrón genético.
Otro artículo del 2012 estudia las células en sangre periférica de una cohorte poblacional estratificada según clase social en la infancia. Se mide la metilación de DNA de cerca de 14.000 genes humanos y se encuentra que existía una correlación entre la metilación de DNA y determinados elementos demográficos como el sexo, la edad y la etnia así como a factores psicosociales como el estrés percibido, la medida del cortisol sanguíneo y el estatus socioeconómico al que se ha pertenecido en la infancia (4)

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La exposición en la infancia a determinados elementos socioeconómicos deja marca en nuestra epigenética: la narrativa de los barrios en nuestra biología. Sobre el cómo las experiencias y las “exposiciones” se meten en nuestra piel es un elemento clave en el bellísimo artículo de Hertzman y de Boyce (5). Señalan la importancia de conocer la exixtencia de procesos biológicos detrás de conceptos como la salud, el bienestar, el aprendizaje y el conocimiento y que es necesario este puente (un “Biological embedding”) para entender como los procesos de la experiencia humana, los contextos, nuestros “códigos postales” alteran los procesos biológicos y afectan a la salud, al conocimiento, al aprendizaje o al bienestar. Ese puente es también una conexión epistemológica – y colaborativa – entre ciencias sociales y ciencias naturales.

Hertzman et al señalan como elemento clave en el desarrollo humano los primeros cinco años de vida y la influencia en estos cinco años de lo que ellos denominan “Social partitioning”. Aunque la medida en los estudios sea utilizado el nivel socioeconómico, el constructo “Social partitioning” es más complejo: incluye un primer nivel más objetivo donde aparecen las estructuras sociales donde nos desarrollamos: formas sociales de poder, jerarquias, estructuras organizativas comunitarias, de vecindario y familiar; y un segundo nivel, más subjetivo, donde la influencia objetiva de dichas estructuras pasa por la interpretación cognitiva de la persona y cómo esta la construimos según nuestros contextos y por hechos vitales y biográficos. Obviamente, aún siendo los primeros cinco años emblemáticos, los momentos vitales, en relación al “Biological embedding”, son varios. Existen varias ventanas de oportunidad sensibles.
Imaginemos a una niña desarrollando sus primeros años de vida en ese entorno de “social partitioning”. Los niveles de buen cuidado son tres según los autores: un nivel familiar (estudios preciosos de modelos animales donde aquellos cachorros más abrazados y lameteados por sus progenitores tienen niveles más adecuados de cortisol) donde se estimula, apoya, crea, juega, habla, lee, sueña…; un nivel de vecindario con estructuras de comunidades cohesivas, con movilización de recursos, estimuladoras, seguras, participativas, con fuerte capital social (Agua de Fuego apunta esto!) y un tercer nivel social con posibilidad de recursos para la infancia y la familia, programas de salud pública… Las diferencias son claras: crecer en “códigos postales” (sociedades), en entornos socioeconómicos donde se garantizan mejor niveles familiares, comunitarios y sociales-macro de cuidados van a generar comunidades con niñas y niños con mejor epigenética, con DNA que no tenga marcas epigenéticas erróneas y con una mejor expresión de su biología en los aspectos relacionados con tres amplias áreas de desarrollo temprano en la infancia: física, social/emocional y lenguaje/cognitivo.
A esas comunidades protectoras de la epigenética, de la biología y del desarrollo la vienen denominando desde hace un tiempo las salubristas entornos saludables, entornos promotores de la salud o entornos salutogénicos.

 

Referencias

Metodológicamente hay consideraciones interesantes sobre la asociación en los estudios de epigenética que refieren muy bien Relton y Davey y un artículo (Las siete plagas de la epigenética) del monográfico del 2012 del Int J Epid. Probablemente lo señalaremos en otro momento para no partir demasiado el hilo narrativo de los post.s

(1) Relton CL, Smith GD. Is epidemiology ready for epigenetics? Int J Epidemiol. 2012 Feb 1;41(1):5–9.
(2) Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med. 2010 Oct 26;7(10):e1000356.
(3) Borghol N, Suderman M, McArdle W, Racine A, Hallett M, Pembrey M, et al. Associations with early-life socio-economic position in adult DNA methylation. Int J Epidemiol [Internet]. 2011 Oct 20 [cited 2014 Aug 27];dyr147. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2011/10/18/ije.dyr147
(4) Lam LL, Emberly E, Fraser HB, Neumann SM, Chen E, Miller GE, et al. Factors underlying variable DNA methylation in a human community cohort. Proc Natl Acad Sci USA. 2012 Oct 16;109 Suppl 2:17253–60.
(5) Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health. 2010;31:329–347 3p following 347.


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Participación comunitaria: ¿necesidad, excusa o estrategia?

En muchas de las guías que se recomiendan actualmente para poner en marcha procesos o intervenciones de salud, se destaca la necesidad de la participación de la comunidad en dichos procesos ¿Es importante la participación de la gente, de la población, de la comunidad, en el diseño, implantación y evaluación de los programas de salud?¿En qué fases?¿En el análisis, en la evaluación?¿En todas?¿Es importante porque tiene efectos democratizadores, porque es una estrategia que dará más éxito a los programas o porque es una forma de manipulación política y social de “contar con la voz de todos”?¿Es lo mismo la partipación comunitaria para decidir cómo tienen que ser determinados servicios sanitarios que para decidir cómo hay que influir sobre aspectos vinculados a la salud pública de los determinantes sociales y ambientales de la salud?¿Tiene sentido que “nosotros” decidamos quien tiene que participar? Incluso antes que eso ¿Qué opinamos sobre esto?: “en la decisión de incluir o no dentro de un programa de salud a la participación comunitaria no participa la propia comunidad”? (hay que leerlo dos veces pero tiene miga) ¿Puede una organización rígida flexibilizar sus articulaciones para poner en marcha procesos de participación? ¿Cuáles son las diferentes formas de participación comunitaria según la fase del programa en el que la comunidad participa, según los mecanismos a través de los cuales se propone la participación…? ¿Es necesario medir el éxito de los resultados del programa o el incremento de la participación, de la puesta en marcha de procesos sociales y de democratización, es en sí ya, una clave del éxito?

Todo esto, y algunas cuestiones más, son algunas de las preguntas que se responden y algunas de las preguntas que aparecen tras la lectura del siguiente artículo de Bronfman y Gleizer. Publicado ya hace unos añitos (1994) en los Cadernos de Saúde Pública


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¿Qué parques queremos?

Hace unos días contábamos la historia de un parque y aquello de entornos salutogénicos y entornos obesogénicos. ¿Cómo deberían ser los parques?¿Qué parques quiere la gente, los niños y niñas de un barrio? Pues bien la Asociación de dinamización comunitaria El Telar nos lo cuenta con una historia perfecta

“Ante la propuesta aprobada en el Consejo de Distrito de la Zona Sur de remodelación de la zona de Juego infantil del Parque de Víctor Fernández por un importe 50.000 euros, desde la Asociación de Vecinos/as Santiago se ve la necesidad de preguntar a las niñas y los niños que tipo de parque prefieren y que se escuche y respete lo máximo su opinión ya que van a ser ell@s los que lo disfruten o lo “sufran”.
Desde el Servicio de Parques y Jardines del Ayuntamiento y la Concejalía de Obras y Mantenimiento son receptivos a escuchar las sugerencias y propuestas.
Es en ese momento, en el que nos piden colaboración a “El Telar” y ponemos en marcha la iniciativa “Ke Parke Keremos”…… para conocer la opinión de las y losvecin@s mas pequeñ@s del barrio”

En el siguiente documento se cuenta con detalle el proceso participativo que se desarrolló con los mayores y los menores del barrio para desarrollar esa iniciativa. Sencillo, perfecto y precioso.

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Proyecto Fresneda strikes again

Aunque nunca ha dejado de trabajar y estar activado, el Proyecto Fresneda inicia una nueva etapa. Tras dejar su vinculación con Centro de Salud de La Fresneda se constituye como una asociación  para la acción social. El trabajo en esta nueva fase se plantea en tres líneas de actuaciones:

1. La línea de actividades saludables cuenta con dos formas de desarrollar las actividades. La primera son actividades para toda la comunidad. Son totalmente gratuitas para todos los vecinos de dichas localidades y se financian gracias a un impuesto a la economía local de trueque. La segunda forma es a través de actividades exclusivas para socios. ” Se financian en su mayor parte gracias a las cuotas de los socios. Hay cuotas de 10, 15 y 20 euros (o copinos, la unidad de inercambio de la red de trueque) que dan acceso a 3 horas/semana, a 4 horas/semana o a todas las actividades grupales, respectivamente. Todos los socios tienen además terreno en un parcela en Pruvia, para cultivar un huerto si lo desean. Las actividades individuales equivalen, cada hora, a cinco horas de actividad grupal. El huerto equivale a 3 horas de actividades grupales”.

2. El proyecto de Concejos abiertos. Un espacio que trata de generar espacios de participación ciudadana y generar procesos de encuentro entre las personas y organizaciones de la zona.

3. Participación en un proyecto de economía social que se denomina Rastru (Red Asturiana de comunidades de trueque). El proyecto es un sistema económico alternativo “que hace posible el intercambio libre de bienes y servicios entre personas, empresas o asociaciones sin necesidad de dinero”.

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Concejo abierto. Participación ciudadana

En el año 2012, durante los 100  días previos a la segunda vuelta de las elecciones presidenciales francesas, se fueron subiendo a internet  películas de diferentes creadores. Una película cada día. El objetivo era generar un espacio, virtual y real, de reflexión y debate sobre la política actual. Las contribuciones al proyecto han sido, además de las películas,  la utilización de otros diferentes formatos: texto, imágenes, fotografía, comic. El proyecto se llama 100 jours. 

Concejo Abierto es una creación de Tierravoz, de Carmen Comadrán y de César Díez, para dicho proyecto. Es una historia sobre democracia participativa, de participación ciudadana de los vecinos de Madarcos, un pueblo en la provincia de Madrid. Una historia sobre participación dentro de un proyecto creativo y colaborativo. Muy necesarios en estos días donde ‘no sale el sol sino tu rostro’ (democracia).

100jours : +44 from 100jours2012 on Vimeo.

Crítica a Concejo Abierto en tv.dokult


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La participación como tecnología

“El éxito de una economía y de una sociedad no puede ser separado de las vidas que los miembros de esa sociedad con capaces de llevar… No sólo valoramos vivir bien y satisfactoriamente sino también valoramos tener control sobre nuestras propias vidas”

Amartya Sen. Desarrollo y Libertad (1999).  Citado en The Status Syndrome.

 

“Autonomy -how much control you have over your life- and the opportunities you have for full social engagement and participation are crucial for health, well-being and longevity. It is inequality in these that plays a big part in producing the social gradient in health. Degrees of control and participation underlie the status syndrome.

Sounds simple, I hope. But these two sentences about control and participation took more than twtenty-five years of research to formulate. In the age of the genome and high-tech medical are, thinking about health typically turns to biology and technology. The discovery of how important control and participation are for health leds in a different direction: to the circunstances in which we live and work. In other words, this health research that leads us to focus not on access to the latest medical technology, but on the way we think about the sort of lives we want for ourselves and the sort of society in which we want to lead them”.

Michael Marmot. The status syndrome

 


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¿Los modelos gerencialistas y de clientelización en los servicios de salud tratan peor a los pacientes pobres?

Siguiendo la estela de una imprescindible entrada de Javier Padilla en Médico Crítico (¿Tratamos peor a los pacientes pobres?), recuperamos un texto de Juan Irigoyen publicado en el 2004 en la revista Comunidad del PACAP. El texto, “Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista”, hace una reflexión del impacto de los cambios sociales y de los cambios de las políticas sanitarias en los modelos de participación, fundamentalmente con la introducción de nuevos modelos de gestión pública (el gerencialismo), renovando a otros antiguos como era el salubrismo (que está en la base del origen de la Atención Primaria)

“El salubrismo que ampara a la participación es reemplazado por el gerencialismo, que es poco compatible con la participación en cualquiera de sus versiones. Entiende la misión del sistema sanitario como productor de servicios y prestaciones sanitarias dirigidas a personas. Las funciones de promoción de la salud o educación para la salud que se dirigen a grupos específicos son devaluadas. En consecuencia, adopta el modelo de las empresas de servicios instaurando la clientelización. Su aspiración es ser una organización receptiva al estilo de las empresas de servicios, capaz de captar las señales débiles que emiten los clientes. Sus registros son personales frente a los registros colectivos y grupales de la participación”.

Señala como este modelo puede dejar fuera a sectores sociales que no son reconocidos en un esquema orientado a la clientelización de los pacientes

“la nueva situación social global plantea problemas de salud que afectan a importantes sectores sociales cuyas necesidades no son detectadas por los mecanismos de escucha del sistema clientelizado, el cual tiende a escuchar las demandas de los sectores sociales capaces de generar una voz más simétrica con el sistema profesional”

Y en una serie de párrafos que transcribo directamente (el marcado es mío), insiste Irigoyen en esta pérdida de la identidad de ciudadano activo al haberlo nominado a ser cliente y en la consolidación de sectores perfectamente establecidos económica y socialmente, perdiendo voz (por esa asimetría citada) aquellos sectores en desventaja. Elementos clave estos para configurar aspectos relacionados con las desigualdades sociales en salud:

La disminución de la participación ciudadana no se ha compensado con un reforzamiento de la participación política en la formulación de políticas públicas. La participación ha sido sustituida por la clientelización, que representa un modelo de ciudadano aislado que carece de capacidad para intervenir en las macrodecisiones. Se disocia drásticamente la gestión operativa de los servicios de la formulación de políticas y la gestión estratégica.Así se favorece una disminución de la posibilidad de algún control ciudadano. Las políticas sanitarias públicas gerencialistas se deliberan y deciden entre nuevas categorías de expertos en una medida todavía superior al pasado pregerencialista.
En estas condiciones, un modelo consumerista consolida el poder de los sectores que ya tienen voz por su posición privilegiada en la estructura económica y social. Son aquellos segmentos sociales con recursos para elaborar sus estilos de vida y formular demandas congruentes con los mismos. Experimentados en mercados competitivos en losque han aprendido a elegir e influir en los servicios que mejor atiendan a sus necesidades. Éstos son losque pueden hacer presentes sus intereses en el sistema sanitario debido a su menor asimetría con losprofesionales y los expertos. Movilizan todas sus competencias para hacer visibles en los serviciossus necesidades y aspiraciones. Además, su poder de salida del sistema público les dota de una respetabilidady capacidad de presión patente. Sus capacidades de hacerse presentes en el sistema mediático y político les aseguran que serán tenidos en cuenta en las macrodecisiones de política sanitaria.
Por el contrario, los perdedores en el sistema de la clientelización, que supone el declive de la posibilidadde participación, incluso entendida sólo en términos de necesidad o proyecto, son los sectoresde la población que se hallan en desventaja social, carentes de voz y cuyos intereses se encuentran escasamente representados.  El sentido original de la participación en salud era el de construir dispositivos que pudieran detectar e incorporar los intereses de estos sectores, maximizando las capacidades de las organizaciones sociales relacionadas con ellos. Así la participación tenía la pretensión de articular los distintos intereses presentes. El sentido de la clientelización es el contrario, ya que en este sistema se entiende a los clientes como un sumatorio de unidades individuales y se favorece a los segmentos más experimentados en la esfera del consumo, cada vez más fraccionada y segmentada.

En una sociedad fragmentada y dual existen numerosos intereses mudos que carecen de representación en tanto que carecen de capacidad de elaborar discursos que avalen sus prácticas sociales. Éstas permanecen ocultas a observadores profesionales dotados de culturas científico-técnicas. Así, una parte sustancial de los segmentos en desventajasocial comparecen en la realidad mediante microconflictos. El sistema clientelar, que otorga el estatuto de clientes a todos los usuarios, es ficcional. Carece de capacidad para desarrollar servicios aptos para todos los públicos. El problema estriba en que las macropolíticas sanitarias seleccionan sus prioridades con criterios meramente técnicos. En la gestión de los servicios, la definición de los indicadores de resultados presenta ambigüedades significativas. Los productos pueden involucrar aspectos más complejos, multidimensionales e imponderablesque trascienden lo técnico, e incluso lo sectorial. La transparencia y la visibilidad de las decisionesparece más necesaria que nunca en un contexto social dualizado.
Las dudas acerca de la eficacia de un sistema clientelar son patentes. La heterogeneidad de los públicos que reciben asistencia no puede ser reducida a la homogeneidad otorgando la patente simbólica de cliente a todos. La diversidad de intereses y la desigualdad en su representación hace necesario un nuevo replanteamiento de las políticas públicas.
La participación entendida como un método que ayude a definir los intereses menos representados e introduzca en las decisiones la complejidad derivada de la realidad. Además, un modelo clientelar tiende a restringir la noción de ciudadanía activa. Los ciudadanos son más que usuarios de servicios. Son accionistas económicos y políticos. Su contrato no es sólo comercial. Es también social y político. El modelo de ciudadanía despolitizada agota susobjetivos en la mejora de los servicios desapareciendo el propósito de transformar las estructuras sociales por la participación y la política. El proyecto original en las reformas del Estado de la década de 1980 era transformar los roles pasivos de contribuyente-receptor pasivo-votante, reemplazándolos por los roles activos de accionista-cliente-ciudadano. Las reformas sólo se han concentrado en la segunda dimensión, consiguiendo modelos consumeristas y mercadocentristas”

 

(Y desde al 2004 hasta ahora nuevos temas candentes, algunos de ellos sobre los que reflexionamos en anteriores posts en relación con la estrategia de cronicidad. ¿Pacientes expertos?¿brechas digitales?¿la hipertrofia de la ehealth como un nuevo mercado de consumerismo y mercadocentrismo?¿ley de cuidados inversos 2.0?¿realmente estos modelos van a orientar su atención a quien más lo necesita?¿los modelos de gestión (o privada sin más) diluirán más estos modelos de participación ciudadana en salud?….)

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