salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Vicenç Navarro, culturetas y la necesidad de transferir el conocimiento

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Por eso te hablaré de esos dolores que quisiera apartar,
te obligaré a vivir una vez más entre tus quemaduras,
no para detenernos como en una estación al partir,
ni tampoco para golpear con la frente la tierra,
ni para llenarnos el corazón con agua salada,
sino para caminar conociendo,
para tocar la rectitud con decisiones infinitamente cargadas de sentido,
para que la severidad sea una condición de la alegría,
para que así seamos invencibles

Pablo Neruda

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Escuché a Vicenç Navarro hace dos o tres años en la conferencia inaugural del congreso nacional de la semFYC. Nunca lo había escuchado y apenas lo había leído. Sólo había leído un libro suyo en el 2002 o así (Bienestar insuficiente, democracia incompleta). El libro me había dejado desarmado en los planteamientos que hacía: favorablemente desarmado y emocionado. No soy buen lector, no era buen lector, y estaba/estoy, y me temo que estaré, muy alejado de la erudición y de lecturas en profundidad. Puedo contar estas con los dedos de la mano y lo típico: sobran dedos.
Probablemente, como le pasó a otro gran amigo años antes, escuchar aquellos planteamientos del libro de Navarro sirvió para que abriera el foco en algunas de las cosas que pensaba y también, con el tiempo, para reordenar cierto planteamiento de la Salud Pública hacia la izquierda de la diapositiva de Diez-Roux. Quizás, realmente quizás, sirvió no para descubrir nada nuevo, sino para sistematizar en la cabeza algunas de las cosas que previamente habían pasado por las manos y el corazón a trompicones.
Tras la lectura comenté mi descubrimiento emocionado, como si fuera el de Tarso recién caído del caballo o cuando Harry encontró a Sally (hago dos referencias intelectuales para que se note que sí tengo cierta perspectiva cultural, oiga) a una persona cercana (X.). Le pregunté ilusionado: “¿ X. has leído este libro?¡es flipante!”. Me miro así como por encima de las clavículas (de las suyas, de X.) y por encima de su acromion y me dijo quécuál, que en su casa tenían muchos libros de Navarro y que ya lo tenían muy leído. La imagen que se me vino a la cabeza -con mi mente evasiva y burlona, que probablemente es una especie de defensa de la autoestima- fue la de imaginarme a X. y a Y. en su casa, rodeados de libritos de Navarro, en la cocina, en el fregadero, entre libros de marxismo y de materialismo variado y los números atrasados de Le Monde Diplomatique, entre las collillas de Gauloises, y la foto del día que tomaron la Universidad y la Pastilla. Navarro encima de la cisterna, en el lavabo manchado de pasta de dientes, enredado en los pelos púbicos de la cama sin hacer (porque no hay nada tan mediocre y de barrio como hacer la cama a primera hora). Vicenc entre las tazas del café y las copas de vino de la noche anterior que discutían lo de Oriente Medio y las vacaciones en el extranjero. Navarro ocupando la casa. Todo aquello me sirvió para no volver a decir ¡flipante! si algo me gustaba.

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(más o menos así me hubiera sentido despúes del comentario de X. si no hubieserefugiado mi mente en las fantasías de los libros de Navarro invadiendo su piso de intelectuales)

Cuando acabé de escuchar a Vicenç Navarro en el congreso de Zaragoza en el 2011 (en conferencia estándar, claro) acabé igual de emocionado que tras la lectura del libro años antes: “pero si no es tan difícil mejorar el sistema”. Y  me hice la misma pregunta que cuando acabé su libro en el 2002 ¿Cuántas personas conocen -y entienden- lo que propone este hombre (y otras mujeres y hombres como él)?¿Cuántas personas serán capaces de acabarse un libro de este tipo y serán capaces de entenderlo?¿Cómo se pueden poner en marcha procesos de “traducción” de estas ideas?¿Cómo abrir las ventanas de las casas de X. e Y. para que salgan las ideas a la calle y ellos se puedan dedicar tranquilamente a hacer, por este orden, la cama y el amor?
La historia de Navarro me vino a raíz de una referencia de un documento del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (OESyPS). El Observatorio es un organismo dependiente de la Organización Mundial de la Salud. A través de un análisis riguroso del funcionamiento de los sistemas de salud en Europa, trata de dar soporte y promover las Políticas de Salud basadas en la evidencia. En un documento publicado en el año 2012 desde dicha institución, se señalaban algunas de las recomendaciones que deberían incluirse en las políticas de salud europeas.
Alguna de las preguntas que suscita la lectura de la síntesis del documento, más allá de las recomendaciones propuestas, y tras mi exposición inicial psicoanalítica son las siguientes: ¿Se leerá este documento en los órganos de decisión política que nos circundan?¿Se debatirá el documento en procesos transparentes, abiertos, más democráticos con otros agentes de salud?¿Por qué no se debate?¿Por qué no lo debatimos?¿Por qué no lo “traducimos”?¿Por que no establecemos procesos – más allá de esas olimpiadas de votos cada cuatro años- para debatir este tipo de cuestiones con y entre los organismos que toman decisiones? (otra pregunta accesoria al tema de transferencia de conocimiento sería: si las recomendaciones son de evidencia y vienen de la OMS ¿por qué se tienen menos en cuenta que otras menos evidentes?)
En relación con esta “traducción” del conocimiento en las publicaciones científicas, se inició un debate interesante en Gaceta Sanitaria (en su facebook) , de cómo se podría incorporar algún resumen para poder socializar sobre todo en aquellos artículos de políticas de salud o de temas de salud interesantes para todos los públicos:  “Un resumen rápido, amable en redacción y diseño, que automáticamente se pudiera imprimir y repartir en el mercado, en la sala de espera o en la parada del autobús”
Obviamente mis preguntas son algo retóricas porque YA existen procesos y “traducciones” en marcha. Muchas personas ya han contestado algunas de estas preguntas y llevan tiempo haciéndolo. Algunos de los movimientos de ciudadanía que actualmente están impulsando corrientes nacionales como Yo sí Sanidad Universal o la Plataforma Afectados por la Hipoteca, o las diferentes mareas o Alambique o Acción en Red en Asturias ( iniciativa que descubrí ayer, gracias a María Valvidares) o tantas y tantas otras ya están poniendo en el énfasis en todo esto: conocimiento, traducir conocimiento, generar procesos de aprendizaje compartido y generar acciones para aliviar el dolor.
Muchas de ellas, incluso sin saberlo, basadas en la evidencia o como decía, perfecto, Neruda: “para tocar la rectitud con decisiones infinitamente cargadas de sentido”

 

Nota 1: De cajón. La mejor forma de poder leer más, mejor en profundidad, entenderlo todo y que no haya necesidad de tantas “traducciones” es garantizar la mejor educación posible para toda la población, con procesos que ayuden a pensar, ser críticos, participativos, etc….
Nota 2: (Como todas las entradas de este blog, las opiniones del autor no reflejan la opinión de la institución para la que trabaja e incluso, en ocasiones, y si los chiquillos no me han dejado dormir mucho, tampoco reflejan la opinión del propio autor del texto :)


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La política, la corrupción y la democracia

Texto de Marco Marchioni publicado en el IMM el 11 de julio del 2013

 

“Lo que está pasando en estas últimas semanas en nuestro país constituye un grave peligro y una seria amenaza para dos elementos que tendrían que representar y constituir pilares básicos de la convivencia y de un sistema garantista de las libertades y de los derechos fundamentales. Me refiero evidentemente al tema de la corrupción -que se prolonga y se complica con el paso del tiempo- y, más en general, a la también prolongada crisis de la política, de los partidos y de los mal llamados ‘políticos’.

La suma y la mezcla de ambos elementos son minas en el mar de la democracia.

Sin embargo, para desactivar estas minas, la defensa de la democracia constituye nuestra arma fundamental. Cualquier intento o apuesta para otras vías conduciría sin duda a paisajes desconocidos y peligrosos.

Es este el momento en el que la ciudadanía tendría que jugar un papel fundamental y, más allá de la pertenencia o adscripción ideológica de cada cual, unirse en la defensa de los principios fundamentales y básicos de la democracia. Esta partida no puede jugarse solamente entre jueces, partidos y medios de comunicación. Se necesita un árbitro y este solo puede ser una ciudadanía capaz de reivindicar la justa e inmediata aplicación de las normas existentes (y seguramente mejorables). Los movimientos y las redes sociales de los últimos años, los indignados, las organizaciones como las del movimiento vecinal y personas a título individual tienen que ‘salir a la calle’ y hacer sentir su presencia y su voluntad política para una auténtica democracia y romper de algún modo la entropía de los aparatos y de la burocracia partidistas.

Personalmente, de manera provocadora si se quiere, creo que mucha gente que es crítica con los partidos y con la política en general, tendría que entrar directamente en ella y en los mismos partidos produciendo un corto circuito en su manera de funcionar, planteando abierta y claramente la necesidad inmediata de cambios profundos en su manera de ser y en su manera de funcionar. Soy consciente de la provocación, pero me aterroriza la idea de un descrédito creciente de la política en general y del principal instrumento de la vida democrática –hasta que inventemos otros- que son los partidos. Necesitamos mucha más gente haciendo política activa y mucha más gente militando. La solución no pasa por el abandono de la una y de los otros y, sobre todo, no pasa por el abandono de los principios democráticos fundamentales, aquellos principios por los que mucha gente luchó y que una horrible gestión no puede hacer que terminen en la basura”.


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Alianza entre Atención Primaria y Salud Pública

El IOM (Institute of Medicine) ha presentado un video explicativo en relación con el grupo de trabajo que vienen desarrollando sobre “Atención Primaria y Salud Pública: explorando la integración para mejorar la salud poblacional”

El video destaca varios ejemplos de la posible integración de ambos sectores y sirve de referencia para el trabajo que se ha iniciado este año en la I Conferencia de Salud Comunitaria auspiciada por SESPAS y semFYC.

En dicha conferencia, celebrado el pasado mes de mayo en Barcelona, se planteaba el siguiente punto de partida:

  • La crisis de un modelo sanitario excesivamente medicalizador y con no demasiado impacto en la mejora de resultados de salud de la población.
  • La necesidad de introducir la perspectiva de la promoción de la salud y la salud comunitaria en el abordaje de la enfermedad crónica (un tema vigente en la cartera de actuaciones de muchas sociedades científicas e institucionesautonómicas), evitando la excesiva medicalización y abordajes biologicistas de este problema.
  • La oportunidad de establecer un trabajo sumativo entre todas las sociedades, asociaciones, colectivos e instituciones, líderes, impulsoras y con trayectorias claramente orientadas hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria.

Esta es la perspectiva también, que se propone como herramienta de trabajo desde el proyecto de Asturias Actúa en Salud del Observatorio de Salud en Asturias.

La perspectiva desde salud pública incluye, además, un elemento clave que el video del IOM no contempla el profundidad: la importancia del abordaje de los determinantes sociales desde una perspectiva de equidad y teniendo en cuenta las causas de las causas. “La historia de María” era un buen ejemplo para incidir en la importancia que tienen los diferentes aspectos de educación y entorno socioeconómico en la salud de un paciente y en la salud de una población.


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Resistencia, sosegada pero activa, como trabajadores de salud pública al RD 16/2012

Julio C. Alonso Lorenzo, Esther Arbesú Fernández, Marcial Vicente Arguelles Suárez, José María Blanco González, Rafael Cofiño Fernández, Ignacio Donate Suárez, Federico Fernández Noval, María Cruz García García, Carmen García González, Jesús Vicente García González, Nuria González Álvarez, Luisa Mª González Gutiérrez, Amelia González López, Charo Hernández Alba, Mario Margolles Martins, Mª Dolores Martín Rodríguez, Mª Asunción Modino Turienzo, Antonio Molejón Iglesias, Mª Luisa Monjardín Delgado, Carmen Natal Ramos, Miguel Prieto García, José Ramón Quirós García, María Luisa Redondo Cornejo, Valentín Rodríguez Suárez, Mª del Carmen Royo Celada, Juan Jesús Salvadores Rubio, Patricio Suárez Gil.

Los firmantes, trabajadores y trabajadoras de Salud Pública en el Sistema Sanitario Público de Asturias, nos declaramos profesionales de la salud decididos a colaborar en la aplicación de la legislación en toda su extensión, expresando nuestra resistencia, sosegada pero activa, a la aplicación efectiva, a partir del próximo 1 de septiembre, del Real Decreto de Ley 16/2012, teniendo en cuenta que en lo referente a una atención sanitaria digna al colectivo de inmigrantes no regularizados incumple el ordenamiento jurídico actual al menos en el  Artículo 43.2  de la Constitución Española y en el Artículo 6.1 de la  Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública y teniendo en cuenta que dicho Decreto incumple, en los términos que ya han expresado diferentes asociaciones, colectivos y entidades (1-4) , al menos los siguientes aspectos:

  • El consumo de los recursos sanitarios que hace el colectivo de inmigrantes no regularizados de los recursos sanitarios es notablemente inferior al realizado por la población autóctona, al tratarse de personas jóvenes y sanas cuyo nivel de salud es en general bueno, hecho constatado en numerosos estudios científicos tanto en España como en el resto de países desarrollados (5)
  • La aplicación del decreto supondría una reorientación indebida de los servicios de salud con una disminución en la accesibilidad al mismo de población que por condiciones socioeconómicas está más expuesta a una situación de vulnerabilidad, principio este básico que rige muchas de nuestras actuaciones en programas de prevención, promoción y protección en Salud Pública.
  • La aplicación del decreto supondría la limitación del acceso a programas e intervenciones que, desde la perspectiva de salud pública y salud comunitaria, consideramos que son fundamentales para el desarrollo y mantenimiento de una salud positiva.
  • La creación de estructuras paralelas de atención sanitaria para estas personas constituye por sí misma una discriminación que añade más dificultades para su integración en la sociedad.
  • El inicio de una discriminación en el acceso a la sanidad puede ser el desencadenante en la discriminación a otras prestaciones básicas (educación, servicios sociales…)
  • El Decreto no tiene en cuenta aspectos principales relacionados con los determinantes de la salud e incluso puede producir un aumento de la desigualdades sociales

Por todo ello expresamos nuestra resistencia, sosegada pero activa, de la siguiente forma:

  • Dentro de las tareas cotidianas que actualmente desempeñamos en los  programas o intervenciones de salud pública en Asturias, bien en los que directamente trabajamos o bien en aquellos en los que mantenemos tareas de supervisión, incluiremos siempre el criterio de las leyes vigentes y de los artículos de la Constitución Española y de la Ley General de Salud Pública, incidiendo en el aspecto que “Todas las personas tienen derecho a que las actuaciones de salud pública se realicen en condiciones de igualdad sin que pueda producirse discriminación por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o identidad sexual, enfermedad o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”.
  • Valorando de forma muy positiva y apoyando las actuaciones que determinadas administraciones en las comunidades autónomas (Andalucía, Asturias, Canarias y País Vasco) desarrollen para mantener la atención a la población inmigrante no regularizada.
  • Trataremos de insistir en la recomendación de que muchas de nuestras actividades preferenciales en salud pública van destinadas a colectivos vulnerables, empobrecidos y excluidos y que no han de poder excluirse de estas actividades a población inmigrante no regularizada.
  • Instando al Gobierno central a revisar y modificar los aspectos del Decreto en los que se excluyen las prestaciones sanitarias para el colectivo de población inmigrante no regularizado y aquellos otros aspectos que dificultan el desarrollo de un Sistema Sanitario Público y Sostenible.
  • Instando al Gobierno central a que revise y modifique los apartados del Decreto en los que se incumple la legislación vigente en nuestra Constitución y en nuestra Ley General de Salud Pública
  • Instando al Gobierno y al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que en la revisión y modificación de los apartados del Decreto para el desarrollo de un Sistema Sanitario Público y Sostenible tenga en cuenta las iniciativas que, elaboradas por la Comisión de Trabajo para reducir las Desigualdades de Salud En España, se publicaron bajo el total amparo y apoyo del propio Ministerio. En dicho documento se señalan, tras un proceso de revisión exhaustivo,  se concretan diferentes recomendaciones e  iniciativas para poder avanzar hacia la Equidad en Salud  (6)

(1)    Plataforma Cívica para la Defensa Sanidad Pública de Asturias

(2)    Grupo de Atención al Inmigrante de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

(3)    Yo sí, sanidad universal

(4)    Comunicado ante medidas RD 16/2012 de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

(5)    Gimeno, L. Reforma de la Ley de Extranjería y asistencia sanitaria a la población inmigrante

(6)    Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdes sociales en salud en España.


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La importancia de no confundir las palabras. Recortes vs desinversión.

Copio íntegra una magnífica entrada de Javi Padilla en Médico Crítico

 

La sanidad española se encuentra en un momento complicado. Por un lado arrastramos una falta de financiación (si lo medimos según gasto sanitario público como porcentaje del PIB) que se ha ido ajustando en los últimos años. Por otro lado los ajustes presupuestarios parece que ya han llegado al sistema sanitario -oficialmente, oficiosamente ya habían llegado hace tiempo- (aunque la neoluenga lo llame ahorro… -me voy a recortar lo que pienso de eso-).

Estamos ahora en un momento en el que hay que intentar no mezclar lo que son recortes (entendiendo esto como reducción en las prestaciones sanitarias, su calidad o, incluso, cambios en el modelo de proveer los servicios) con lo que son pasos hacia delante en la mayor eficiencia  del sistema (entendiendo esto como diseño de la cartera de servicios y práctica clínica basados en la evidencia científica).

Hace unos años se decía a las mujeres en edad fértil que tenían que hacerse una citología vaginal anualmente. Ahora mismo eso sólo lo dicen dos tipos de médicos (los ignorantes y los que sacan dinero por la periodicidad anual en vez de trienal -pueden sumarse las dos condiciones en uno en algunos casos), habiendo cambiado las recomendaciones, que en la actualidad serían, por lo general, cada 3 años entre los 21 y los 65 años (recomiendo entrar en el enlace, está muy bien explicado). Esto no es un recorte.

En verano muchos profesionales sanitarios cogerán vacaciones y no serán sustituidos, repartiéndose las consultas generadas por sus pacientes entre el resto de profesionales que se queden trabajando porque en algunos lugares no se contratarán tantos sustitutos como otros años. Esto sí es un recorte.

En Cataluña han cerrado algunos centros sanitarios de atención primaria en su horario de atención de urgencias. No por criterios técnicos de cobertura demográfica (y demanda sanitaria en esa población atendida), sino por criterios de ahorro. Esto sí es un recorte.

Nuestro sistema sanitario se gasta anualmente millones de euros en fármacos que no han probado ser eficaces (ni efectivos); un ejemplo son los SYSADOA, fármacos para la artrosis en los que sólo en laComunidad de Madrid se gastaron en el año 2010 8.726.311 €; en  Estados Unidos se consideran suplementos alimentarios y otros países tampoco los financian (Suecia o Dinamarca, por ejemplo). Dejar de financiar estos medicamentos sería un ahorro. Esto no sería un recorte.

Malgastar el dinero público en actividades sanitarias sin efectividad probada o con efectividad  a un precio que supera en mucho el beneficio en salud que se podría obtener con otras actividades de menor coste (y misma efectividad) es tan falto de ética y tan reprobable como los recortes y el desmantelamiento de los servicios públicos que conforman el Estado de Bienestar.

En un artículo publicado en la revista FMC llamado “Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis” Juan Gérvas y Mercedes Pérez  analizan en qué cosas se podrían acometer reformas presupuestarias sin dañar la salud de la población. Así mismo, hay multitud de artículos donde se habla a nivel nacional  e internacional de dónde se puede desinvertir sin que ello repercuta en la salud de la población.

Es importante no mezclar la desinversión racional (y necesaria) con los recortes que puedan tener detrás la búsqueda de un cambio de modelo/negocio (de lo público a lo privado, de lo universal y gratuito a lo selectivo y copagado) porque confundir términos puede llevar a que perdamos la credibilidad de nuestros argumentos…


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Un cuento: no hay dinero para la prevención del sida (El sida en los tiempos del cólera)

Yo no sé muchas cosas, es verdad.
Digo tan sólo lo que he visto.
Y he visto:
que la cuna del hombre la mecen con cuentos,
que los gritos de angustia del hombre los ahogan con cuentos,
que el llanto del hombre lo taponan con cuentos,
que los huesos del hombre los entierran con cuentos,
y que el miedo del hombre…
ha inventado todos los cuentos.
Yo no sé muchas cosas, es verdad,
pero me han dormido con todos los cuentos…
y sé todos los cuentos.

León Felipe

El Ministerio no se lee los cuentos que publica el Lancet.
Los Gobiernos tampoco se leen lo que habría que hacer con los mercados en tiempos de crisis. Pero eso para otro día.
Ahora lo que importa decir es que el Ministerio no se ha leido el Lancet cuando hablaba del efecto de la crisis en la salud y concretamente en el VIH-SIDA.

“A significant increase in HIV infections occurred in late 2010. The latest data suggest that new infections will rise by 52% in 2011 compared with 2010 (922 new cases versus 605), with half of the currently observed increases attributable to infections among intravenous drug users. Data for the first 7 months of 2011 show more than a 10-fold rise in new infections in these drug users compared with the same period in 2010. The prevalence of heroin use reportedly rose by 20% in 2009, from 20 200 to 24 100, according to estimates from the Greek Documentation and Monitoring Centre for Drugs.

Budget cuts in 2009 and 2010 have resulted in the loss of a third of the country’s street-work programmes; one survey of 275 drug users in Athens in October, 2010, found that 85% were not on a drug-rehabilitation programme. Many new HIV infections are also linked to an increase in prostitution (and associated unsafe sex). An authoritative report described accounts of deliberate self-infection by a few individuals to obtain access to benefits of €700 per month and faster admission onto drug substitution programmes. These programmes offer access to synthetic opioids and can have waiting lists of 3 years or more in urban areas”

Lo de que no hay dinero es un cuento. No es un cuento chino. Es un cuento de Wall-Street. Si hubo posibilidades de inventarse armas de destrucción masiva e invadir países para buscar petróleo hay posibilidades para rascar dinero de los bolsillos de los pertrechados en Bahamas o en Suiza. O incluso buscarlo más cerca. O incluso para modificar las dinámicas de los mercados.

Y sí, si hay dinero para la prevención del VIH-sida ( o de otras políticas de promoción de la salud que van a ser postergadas). Angel Heredia, creativo y diseñador asturiano que lleva tiempo trabajando con el Comite Ciudadano Anti-SIDA de Asturias lo explica muy bien. Para algunas cosas el Gobierno Si Da. Para otras No Da.


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Evaluando el coste-efectividad de las intervenciones preventivas

Assessing Cost-Effectiveness in Prevention es un estudio desarrollado durante 5 años desde el National Health and Medical Research Council (NHMRC) y liderado por Theo Vos del Centre for Burden of Disease and Cost-Effectiveness en la Universidad de Queensland y por Rob Carter de la Deakin Health Economics Unit en la Deakin University. El informe se presentó en septiembre del 2010 y tuvimos la suerte de conocerlo por una presentación que realizó en la Dirección General de Salud Pública en el 2011.

El documento trata de responder a una pregunta clave: cuál es el impacto en salud en relación con el gasto de diferentes intervenciones preventivas. Se parte del hecho de que puede que algunas intervenciones preventivas no sean siempre las más adecuadas.

En el estudio se evalúan 123 intervenciones preventivas y 27 intervenciones terapéuticas con una metodología comparable para todas ellas; el modelo de evaluación se hace con la población australiana en el 2003 (y con la evidencia, esto es importante, disponible  en ese momento). Se aplica el modelo utilizado para población general, para 21 intervenciones referidas específicamente a población indígena (por las condiciones específicas de mayores problemas de salud de las mismas – y supongo que de atención diferenciadora- en Australia).

Un resumen de los resultados se encuentran en la siguiente presentación:

Un elemento importante de la revisión es la presentación de combinaciones de actividades preventivas en “paquetes”  para determinadas áreas temáticas. De esta forma se señalan que “paquetes” serían más coste-efectivos en áreas como alcohol, dieta o riesgo cardiovascular.

El otro elemento añadido es la presentación de los resultados con unas tablas bastante aclaratorias de los resultados:

  • Según Cost-effectiveness ratio. En relación con los resultados de coste-efectividad las intervenciones se clasifican en: “Dominant” (ahorran costes y mejoran salud), “Very cost-effective” (mejoran salud con un coste inferior a $10.000 por DALY prevented- disability adjusted life year); “Cost-effective” (mejoran salud con un coste entre $10.000 y $50.000 por DALY prevented  . “Not cost-effective” (intervenciones que mejoran salud pero con un coste alto de $50.000 por ALY prevented) y “Dominated” (intervenciones en las que hay disponibles otras alternativas más coste-efectivas).
  • Según Health impact. Clasifican en +”Small” (entre 0-10.000 DALYs); ++”Medio” (entre 10.000 y 1000.000 DALYs)  y +++”Grande” (> 100.000 DALYs)
  • Según coste de la intervención anual.  +”Small” (<$10 mill); ++”Medio” ($10-100 mill); +++”Grande” (>$100 mill).
  • Segun evidencia. La categorización de niveles de evidencia utilizada: en los estudios con niveles entre I-III (“sufficient evidence”, “limited”, “inconcluse”) y en los estudios incluidos por tipo de diseño en categoría IV (“likely”, “May be” y “No evidence”). Esta es una de las limitaciones importantes que señalan los autores en la parte de debilidades, al señalar que hay pocas publicaciones o metodológicamente incompletas para algunas intervenciones, sobre todo aquellas más complejas y relacionadas con intervenciones promotoras de la salud (un tema clave y muy visible en el tema de la investigación olvidada, por ejemplo en tabaco)
  • Finalmente utilizan otro filtro muy interesante para valorar si esa intervención “encaja” en el mundo real. Se trata de responder a preguntas básicas del tipo ¿reduce desigualdades la intervención?¿es aceptable por todos los agentes sociales y sanitarios?¿es sostenible?¿es aceptada políticamente?etc. (algo parecido a la herramienta de aplicabilidad y transferencia que utilizamos para situar la evidencia de las intervenciones comunitarias de Asturias Actúa en el Observatorio de Salud en Asturias).
Un ejemplo visual de dicha herramienta combinando los ítems descritos sería así :
Un texto muy interesante para destripar y discutir con calma.  Agradecería si conocéis discusiones o referencias que se hayan hecho sobre el mismo en nuestro contexto en el último año.
ACE-Prevention – Assessing Cost-Effectiveness in Prevention documents:

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