Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía

Resumen de la presentación realizada por Miguel Prieto García el pasado 13 de noviembre en las sesiones de la Dirección General de Salud Pública de Asturias.

“Desde el inicio de los programas de cribado de cáncer de mama y fundamentalmente desde la primera revisión de la Cochrane, esta es una de las intervenciones más sometida a escrutinio y más discutida en el ámbito de la salud pública. Aún así, pocas veces a lo largo de estos años esta discusión ha alcanzado cotas tan elevadas como en estos momentos, en que coinciden en un período de 2 meses, dos importantes publicaciones con sus respectivas controversias posteriores. Creo, por  tanto, que puede ser un buen momento para repasar que  nos dice (y que no nos dice) la evidencia científica en este tema. Para ello repasaremos lo publicado por la última revisión de la Librería Cochrane a este respecto, las revisiones de las Task Force de Estados Unidos  y de Canadá, el resultado de la revisión independiente encargada por el NHS británico , y los datos publicados por el Euroscreen, que es la red europea de Programas de Cribado de Cáncer de Mama”

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times they are a-changin’: hacia un SNS 2.0 basado en la Poesía

(Un texto antiguo que fue publicado hacia la primavera del 2009 en la ya desaparecida e-RAS, revista electrónica de Administración Sanitaria. Algo naive, propio de aquella fase de exploración en la que estábamos, pero con los grandes temas de estos últimos cinco años y apuntados ya técnicamente en otros sitios)

Your old road is
Rapidly agin’.
Please get out of the new one
If you can’t lend your hand
For the times they are a-changin’

Bob Dylan

¿Seguimos cambiando?¿Será que todo sigue cambiando y lo único que a veces no se modifica son nuestras percepciones?¿Son las posibilidades actuales de transformación de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) tan ricas como lo fueron (o podrían haberlo sido) hace 20 años?¿Puede que lo que falte sea la elaboración de un discurso colectivo e incluso poético para asumir esa transformación?¿La poesía del SNS, la poesía de una segunda reforma de la Atención Primaria?¿La poesía de una nueva Salud Pública y de una nueva Salud Comunitaria?¿La poesía de un SNS 2.0?¿Me entienden cuando quiero decir esto?¿Puede que lo que falte sea un verdadero discurso Poético y Político? ¿Tendrá algo que ver, aunque suene a blasfemia, que Poética y Política están bastante cerca en los diccionarios y bastante lejos en el mundo real?¿De cuánto tendremos que despojarnos cada uno para converger hacia el mismo lado?¿Qué supone ir hacia un SNS 2.0?

Solemos trabajar y vivir siempre en base a preguntas. A veces no soy demasiado bueno dando respuestas. Y tiendo a ser muy disperso. O demasiado visceral. Y con una clara tendencia a la incertidumbre (herencia de mi formación en medicina familiar y comunitaria y en tener mente nublada de buen asturiano).

Estamos probablemente en uno de los mejores sistemas nacionales de salud del mundo, con algunos de los mejores profesionales de salud del mundo. Hay países que publican mucho más y que investigan mucho más y que tendrán tipos que destacarán mucho más y hablarán varias lenguas. Pero estamos en uno de los países con mejores profesionales de salud del mundo. Y en casi todos los ámbitos y escenarios: gestión, clínica, salud pública, salud comunitaria, atención primaria, atención especializada, administración sanitaria, etc…. En casi todos repito.

Pese a esto, la situación de fragmentación es terrible. Un verdadero cuadro de trastorno de la personalidad múltiple autonómico y de sálvese-quien-pueda que resulta caótico en ámbitos como las políticas vacunales o las políticas de prevención. Seguimos siendo un experimento sociológico. Que un torero vaya a acabar condicionando la política de cribado del país en pleno siglo XXI es trasunto digno de un episodio cañí de Estrellita Castro. Pero insisto, no hago un discurso cínico, somos uno de los mejores sistemas nacionales de salud y tengo, conozco y puedo darles los nombres y apellidos de algunos de los mejores profesionales de salud de esta época de la historia.

El SNS 2.0 surgirá de un conocimiento, una formación y una investigación pegados al terreno. Cuando era residente, vino Bárbara Starfield a Asturias a hablar de Atención Primaria. Puerilmente me negué a ir a verla. No entendía, por mucha Hopkins que fuera, que alguien que trabajaba en un país donde no había Atención Primaria pudiera hablar sobre Atención Primaria. Yo no me imaginaba a mi mismo yendo a Osaka a hablar del Ukiyo-e o a un colega de Casavieja (Ávila) yendo a Córdoba (Argentina) a explicarles como se ceba el mate. Ahora, al leer esto, alguien se tirará de los pelos, claro. Esto es blasfemar. Ser gilipollas, lo sé. Pero el verdadero conocimiento o mejor dicho, el conocimiento real, aunque sea más raquítico y más miserable y menos cercano de los griales será el que está arrimado a la realidad. La investigación o la formación ligadas al onanismo (no hablo de Hopkins, por favor, entiéndanme) no tienen que ser una prioridad del SNS 2.0. Ojo. Ojo. Muchos médicos se pasan la vida en una consulta pero nunca “han visto” un paciente en su vida. Muchos salubristas nunca “han visto” una población en su vida. Muchos políticos nunca han….

El SNS 2.0 sólo “será” si nace como un discurso colectivo alejado de los popes y de las grandes familias y de estudiadas poses políticas. Será renunciar a varias individualidades para que emerja lo comunitario. Sólo será si existe una convergencia real, heterogénea, multidisciplinar y flexible. Y será un sistema complejo y dinámico, cambiante, porque nos movemos en fronteras donde todo, afortunadamente, es mucho más incierto. Y porque es en las fronteras y en los intersticios -y esto lo dicen muchos autores- donde surgen siempre, mucho más grandes, la creatividad y la belleza.

El SNS 2.0 ha de incorporar ágil, intuitivamente, nuevas tecnologías. Nuevas para el SNS. Aunque ya no lo sean para muchos de sus trabajadores pioneros. en esto. Da gusto muchas mañanas asomarse a la ventana de la red y ver a un montón de compañeros y compañeras generando conocimiento, pensamiento crítico, discusión, sonrisas, rabia, información actualizada, dulzura, reflexión e innovación y saber que todos ellos son trabajadores de mi misma empresa. Da gusto y también da vergüenza: tanta energía, tanta energía no aprovechada. Tanta energía que si en esta maltratada y bendita fábrica nos pusiéramos todos a remar en el mismo sentido y nos dejaran o nos pudieran dejar… Porque el problema central también está ahí: poder dejar hacer.

El SNS 2.0 superará dialécticas caducas de los que ya somos unos papás desfasados. Integrará un nuevo pensamiento. Por supuesto un respeto a los mayores, qué menos. Pero mejorará la versión 1.0. Hay una gran cantera detrás. Es necesario generar ese espacio y no dejar generaciones perdidas. Me gusta mucho decir esto: toda esta gran tienda de ultramarinos que tanto queremos y tantas horas nos lleva mantener abierta y mimar va a quedar en manos mucho mejores que las nuestras. Lo nuevo será lo viejo, pero lo viejo será lo nuevo.

El SNS 2.0 tendrá que responder algunas grandes preguntas ¿Por qué teniendo los mejores indicadores de salud del mundo la población sigue saturando y seguirá saturando las consultas?¿Qué pasa con la medicalización que hacemos de lo inmedicalizable?¿Por qué todas las propuestas de organización del sistema sanitario siguen sin preguntarse porqué están pasando ciertas cosas?¿Por qué se sigue pensando que el médico tiene que estar en el pantocrátor del SNS?¿Habrá que invertir más en educación formal y en educación informal y en generar pensamiento, discursos colectivos, movimiento social crítico, asociacionismo, democracia real que en generar un sistema sanitario con altísima y soberbia pero fútil tecnología que no produzca cambios globales en la salud de la población?¿Supondrá esto invertir por fin en Atención Primaria y en una Atención Primaria realmente ligada a la Salud Pública y a la Salud Comunitaria y que incida sobre los factores determinantes de la salud y la enfermedad y no sobre posturitas de la industria farmacéutica y de ciertos actores interesados?¿Por qué se castiga la imaginación y la creatividad?¿Cuánta gente estamos perdiendo por el camino?¿Por qué se van?¿Por qué sigue teniendo tanta razón aún el amigo Zimmerman?¿Por qué los discursos sobre la participación de la población suenan a mensaje primaveral del corte inglés que nadie se cree?¿Por qué nos haría falta un poco más de esperanza? y paradójicamente ¿Por qué nos sobra Esperanza? ¿Para cuándo por fin Poética y Política?

Suena extraño. Pero también suena muy bien: el SNS 2.0 estará basado en la Poesía. Necesitamos nuevas palabras y reinventar las viejas. Y creérnoslas. Y volver a emocionarnos. Emoción y conocimiento para, en palabras de Neruda, seguir caminando “con decisiones infinitamente cargadas de sentido“.

“todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia”.

(texto rescatado leyendo y aprendiendo, siempre, del gran  JJ Bilbao. Es una reflexión cortita de Sackett que puso en su blog hace un tiempo en el inicio de reflexiones que hizo sobre la Estrategia de Cronicidad en Euskadi.

Oración de cabecera para expertólogos, conferenciólogos, disertadores, paperologos y pulpitólogos -dospuntocericos o antipuntocericos- de todos los ámbitos geográficos, áreas temáticas y edades)

 

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención
Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solicitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.
Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro prestigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas “impopulares” ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.
Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.
Como me había pasado anteriormente, la experiencia fue un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico estaba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)
Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fue la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: “Sackettisation,” definido como “la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas”.
De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.
¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos.
Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.
David L Sackett , director.
Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Evaluando el coste-efectividad de las intervenciones preventivas

Assessing Cost-Effectiveness in Prevention es un estudio desarrollado durante 5 años desde el National Health and Medical Research Council (NHMRC) y liderado por Theo Vos del Centre for Burden of Disease and Cost-Effectiveness en la Universidad de Queensland y por Rob Carter de la Deakin Health Economics Unit en la Deakin University. El informe se presentó en septiembre del 2010 y tuvimos la suerte de conocerlo por una presentación que realizó en la Dirección General de Salud Pública en el 2011.

El documento trata de responder a una pregunta clave: cuál es el impacto en salud en relación con el gasto de diferentes intervenciones preventivas. Se parte del hecho de que puede que algunas intervenciones preventivas no sean siempre las más adecuadas.

En el estudio se evalúan 123 intervenciones preventivas y 27 intervenciones terapéuticas con una metodología comparable para todas ellas; el modelo de evaluación se hace con la población australiana en el 2003 (y con la evidencia, esto es importante, disponible  en ese momento). Se aplica el modelo utilizado para población general, para 21 intervenciones referidas específicamente a población indígena (por las condiciones específicas de mayores problemas de salud de las mismas – y supongo que de atención diferenciadora- en Australia).

Un resumen de los resultados se encuentran en la siguiente presentación:

Un elemento importante de la revisión es la presentación de combinaciones de actividades preventivas en “paquetes”  para determinadas áreas temáticas. De esta forma se señalan que “paquetes” serían más coste-efectivos en áreas como alcohol, dieta o riesgo cardiovascular.

El otro elemento añadido es la presentación de los resultados con unas tablas bastante aclaratorias de los resultados:

• Según Cost-effectiveness ratio. En relación con los resultados de coste-efectividad las intervenciones se clasifican en: “Dominant” (ahorran costes y mejoran salud), “Very cost-effective” (mejoran salud con un coste inferior a $10.000 por DALY prevented- disability adjusted life year); “Cost-effective” (mejoran salud con un coste entre $10.000 y $50.000 por DALY prevented  . “Not cost-effective” (intervenciones que mejoran salud pero con un coste alto de $50.000 por ALY prevented) y “Dominated” (intervenciones en las que hay disponibles otras alternativas más coste-efectivas).
• Según Health impact. Clasifican en +”Small” (entre 0-10.000 DALYs); ++”Medio” (entre 10.000 y 1000.000 DALYs)  y +++”Grande” (> 100.000 DALYs)
• Según coste de la intervención anual.  +”Small” (<$10 mill); ++”Medio” ($10-100 mill); +++”Grande” (>$100 mill).
• Segun evidencia. La categorización de niveles de evidencia utilizada: en los estudios con niveles entre I-III (“sufficient evidence”, “limited”, “inconcluse”) y en los estudios incluidos por tipo de diseño en categoría IV (“likely”, “May be” y “No evidence”). Esta es una de las limitaciones importantes que señalan los autores en la parte de debilidades, al señalar que hay pocas publicaciones o metodológicamente incompletas para algunas intervenciones, sobre todo aquellas más complejas y relacionadas con intervenciones promotoras de la salud (un tema clave y muy visible en el tema de la investigación olvidada, por ejemplo en tabaco)
• Finalmente utilizan otro filtro muy interesante para valorar si esa intervención “encaja” en el mundo real. Se trata de responder a preguntas básicas del tipo ¿reduce desigualdades la intervención?¿es aceptable por todos los agentes sociales y sanitarios?¿es sostenible?¿es aceptada políticamente?etc. (algo parecido a la herramienta de aplicabilidad y transferencia que utilizamos para situar la evidencia de las intervenciones comunitarias de Asturias Actúa en el Observatorio de Salud en Asturias).

Un ejemplo visual de dicha herramienta combinando los ítems descritos sería así :

Un texto muy interesante para destripar y discutir con calma.  Agradecería si conocéis discusiones o referencias que se hayan hecho sobre el mismo en nuestro contexto en el último año.

ACE-Prevention – Assessing Cost-Effectiveness in Prevention documents:

• ACE Prevention final report
• ACE Prevention pamphlets Each of 27 pamphlets gives a brief overview of one of the topics in ACE Prevention.
• ACE Prevention presentations Links to presentations on the ACE Prevention project
• ACE Prevention results Background information and results of the ACE Prevention project on the cost-effectiveness of preventive interventions, by topic area.

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Preguntas

.

Miguel, nueve años, no lo entendía. La ausencia brusca de su amigo en el patio y en los juegos. Estaba a punto de ponerse a llorar. Antes, preguntó:

- Pero mamá, ¿los niños se pueden morir?

 

Que no dejen colgada la mejor receta para tu salud #prescripcionprudente #diferenciate_T

“Nunca se ha de pensar en toda la calle de una vez, ¿entiendes? Sólo hay que pensar en el paso siguiente, en la inspiración siguiente, en la siguiente barrida. Nunca nada más que en el siguiente”

Momo. Michael Ende

Hoy han sido lanzadas en redes sociales dos interesantes iniciativas de sensibilización:  Principios para una prescripción prudente y Mírame, Diferenciate. Grandes compañeros y profesionales están detrás de ellas, lo que garantizará el mimo y el cuidado en la puesta en marcha de las mismas.

Su lanzamiento ha coincidido también (teoría de las casualidades) con el último post del mes de diciembre de otra de las grandes iniciativas de sensibilización de este año: APXII. El tema para cerrar el año ha sido un tema clave y duro: los invisibles, los olvidados.

Paco Camarelles en twitter lanzaba un mensaje sobre la importancia de prescribir estilos de vida saludables además de fármacos. Pensé en el tiempo y en Momo. Mi mayor aprendizaje en comunicación clínica fue en los tres años que trabajé en drogodependencias, aprendiendo la importancia del tiempo y el contacto, de la entrevista clínica, de la entrevista motivacional y de la importancia de dedicar el tiempo necesario. Sobre todo porque tenía una riqueza enorme que era contar con tiempo. Algo tan difícil en muchos espacios clínicos actuales. Y dándole vueltas a lo largo del día tenía una imagen muy vintage de una campaña que hicimos con la Sociedad Asturiana de Medicina Familiar y Comunitaria, por el  2003, cuando estaba en marcha la Plataforma 10 minutos y las visibilizaciones y sensibilizaciones asomaban tímidamente en internet. La campaña 1.0 que lanzamos para una Jornada sobre la Calidad y la Dignidad en la Atención Primaria fue esta, curiosamente (más teoría de las casualidades) era una prescripción: la prescripción de tiempo. “Que no dejen colgada la mejor receta para tu salud”

(el pensamiento final de todas formas, al observar esta imagen arcaica y artesanal del 2003 se llenó de grandes dudas y en la siesta postpandrial se me aparecieron Thomas Glass y Diez-Roux en forma de zarza ardiendo y diciendome “las causas de las causas, las causas de las causas“ y Boi y Ron Paul dandome golpes con sus varas de avellano -bajaban del monte a las ovejas a sus hospitales privados-  y las consultas llenas de tontinaderias y los despachos llenos de tontinaderias y la burocratización y Urdangarín gestionando varios hospitales en varias comunidades autónomas con trajes de macramé y  la salud pública vestida de Cinderella  pero enviando sus fotos por twitter y Usama Bilal que parecía bajar del Sinaí explicándome la diferencia de renta y quién paga los impuestos y yo le decía “Qué poco tienes de judío hoy Moisés” y Cayetano diciéndome que tranquilo que les llegaban millones de euros pero que no había evidencia científica y Bonis que no se qué hacía vestido de troll en una película de Monty Phyton con un judio que se parecía a Rober pero que al final era Tudor Hart y yo tenía la boca muy seca y le preguntaba al galés: “oye eso de la ley de cuidados inversos está de puta madre, enuncias una infamia que se sigue repitiendo durante años y te citan y la infamia sigue y sigue y sigue, pero el nombre le ha quedado chulo ¿no? ¿Y luego qué Julian?” Y le escanciaba un culín de sidra en la campiña. Y bebiamos en inglés. Y entonces varios gurús del sanedrín me señalaban con el dedo y se rompian las vestiduras y Lupiañez me sonreía como en el halcón maltés y me decía sin decir: “ya te dije” y Gérvas decía algo de las mamas de sus novias y me señalaba pero no se si era Cristo o San Pedro y al final era un Taumaturgo que hacia claqué con Andreu y Amando….y yo quería anotarlo todo y lo mandaba a Gaceta, pero en Gaceta me decían que tenía que preguntarle primero a Cascos y a David Lynch y que además faltaban acentos y que mejor mandarlo en versión karaoke y entonces aparecía en los créditos Gavilán cantando con Abraira y no se sabía quién cantaba a quién y los de la Fresneda en todo el sueño que no habían dejado de correr de esquina a esquina, perseguidos, vestidos de sanfermín y la gente aplaudía y aplaudía pero aquello tenía muy mala pinta y al final de los créditos yo estaba con Rafa Bravo mirando una carrera de carretas corriendo hacia el oeste, y le decía, Rafa has bajado peso y él me decía y tu has perdido pelo, cabrón. Y a lo Cormac McCarthy mirábamos las carretas dos punto cero como locas al horizonte corriendo sin parar y Walter Brennan decía “Pioneros, son unos pioneros” pero al mirarle ya no era Brennan sino Bonis y llegaba tarde, cerraba el reloj y salía pitando con Padilla y Piriz y Andres y Ana ,pero estos se paraban en Madison y nevaba y menos mal que al final Clara, Blanca y Cecilia ponían orden y tocaban “Postcards from Italy” con un oukelele. el mismo las tres, y parecía que todo por décimas de segundo tenía un sentido y así me fui despertando de la siesta tarareando la canción ta-ta-ta-tatá aunque, en fin, el dinosaurio, sí, el dinosaurio seguía allí…)

Medio dormido aún perdí un llamada de Valentín que imagino será para confirmarme que Carmen Martínez-Bordíu no podrá asistir como madrina al curso de salud comunitaria. (Por cierto curso ya no de residentes de MFyC sino de residentes de Atención Primaria. Primera edición de curso de salud comunitaria para residentes de Atención Primaria. Buenas noticias)

Priorización de actuaciones de eficiencia en el SNS: el artículo de los 7 errores

A través de Sombreros de Colores, el blog que recientemente ha puesto en marcha en Público  contando con las aportaciones de Joan Carles March y Mª Angeles Prieto, encuentro el siguiente e interesante artículo publicado en Gaceta Sanitaria este año:

Peiró S, Artells JJ, Menenu R. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2011;25(2):95–105

A modo de juego y para la reflexión de un tema tan interesante nos proponemos un juego ameno y positivo:

¿es usted capaz de encontrar los 7 errores (quizás alguno más o quizás algunos menos) de este artículo?

(ojo, trátase este de un juego para el desarrollo de la perspicacia y del pensamiento colectivo constructivo; nada de hacer un ejercicio de revisor malencarado que piensa que todos los artículos los tendría que haber escrito él o alguno de su estirpe

¿Por qué es importante la Política? (con mayúsculas)

Tradiciones políticas en la Unión Europea y desigualdades en salud
Albert Espelt. Agència de Salut Pública de Barcelona
Salud 2000 •Nº 124. Noviembre 2009
Acceso al texto entero

“La salud de las personas, igual que otros aspectos de su calidad de vida, está relacionada con las políticas y leyes que establecen los partidos que gobiernan en su país . De este modo, el partido que gobierna un país durante un largo período de tiempo será determinante para el estado del bienestar del país, reflejándose entre otros indicadores en indicadores de desigualdad social y de salud”

¿Hacia dónde vamos?

Esta semana tuvimos curso de salud comunitaria con los residentes de familia de Asturias. Una de las tardes, utilizando la dinámica del Photovoice íbamos viendo fotos de los barrios donde están trabajando como R4.
Entre todos iban comentando las peculiaridades de cada población: tipo de personas, características del centro de salud, de las viviendas, en qué trabajaban sus pacientes de forma mayoritaria, lugares de ocio, zonas verdes, colectivos excluidos…
Emocionaba cuando los residentes iban intuyendo perfectamente las fortalezas y deblidades de las calles por las que hacían domicilios o más aún cuando ese barrio –como Cristina y La Calzada- coincidía con el barrio donde se creció y se sigue viviendo. Cuando quieres tus calles, son como una extensión del pasillo de tu casa. Hay siempre una torpe historia de amor , o una historia de amor torpe sin más, y ya es grande, entre la ciudad que amas y habitas.
Siguiendo una dinámica de “activos en salud”, les preguntábamos especialmente por las “riquezas” de esa comunidad. Por los recursos extra-sanitarios que fueran generadores de salud (desde la perspectiva de determinantes de salud).
Por los recursos formales pero también por los recursos informales.
La primera capa de la cebolla del mapeo comunitario son los recursos formales, la segunda los recursos informales y la tercera, el núcleo duro, las riquezas intrínsecas de los habitantes de esa comunidad.
Y esto es lo que más me intrigó desde que conocí la herramienta de los mapeos de activos de salud: conocer los conocimientos, habilidades, pasiones, intereses de la población de esa comunidad. Y no sólo de forma individual, sino de forma colectiva.
Y ahí llegó la pregunta.
Hice una pregunta un poco absurda (que creo no supe encuadrar bien en la dinámica del photovice). Metafísica, advertí para protegerme. Me hice un lío entre los assets e identidades de país de Andrés Estelles y aquello de Thomas Glass de primero hacerse siempre primero las grandes preguntas
¿Cuáles son las aspiraciones de esa comunidad?¿Qué proyecto tiene?¿Existe un proyecto común hacia algún sitio? ¿existe un proyecto vital de hacia dónde va o hacia dónde le gustaría ir como colectivo? ¿lo tenemos escrito en algún sitio? ¿quién lo ha escrito? Aunque no está escrito ¿la gente lo sabe?¿existe esa pasión en la comunidad? Porque lo de ponerse a saltar a la comba todos los sábados en el parque va bien, pero…¿hacia dónde vamos?
Y más allá. Más allá de las aspiraciones o identidades de una zona como las cuencas o de una ciudad como Gijón ¿Asturias como agrupación de personas tiene alguna aspiración?¿tenemos algún proyecto? ¿tenemos algún proyecto común?¿quién escribe los proyectos de Asturias ahora mismo?¿confiamos en las personas que dentro de unas semanas empezarán a escribir los proyectos de los asturianos en claves “políticas”? (no confundir políticos como Política, de la misma forma que no confundir publicación con Investigación) ¿no querrá decir que el modelo de democracia binaria –este o aquel- y olímpica –cada cuatro años- está agotado y tendremos que reinventarlo de otra forma?¿Cómo?¿Qué pasiones tenemos en ese núcleo de nuestra cebolla para poder revitalizar nuestra sociedad?¿cómo conseguir sumarlas todas o casi todas?
Preguntaba a los residentes cuándo, en qué momentos de la historia pensaban que una comunidad o un pueblo orienta sus pasiones hacia algo en concreto y Juan Carlos decía que en épocas de crisis. Yo estaba pensando en Egipto o en Túnez. Y en crisis distintas pero muy cercanas y locales.
Afinaba las preguntas con Valen al finalizar el curso: ¿tenemos esa identidad necesaria?¿hacia dónde vamos?¿cómo te gustaría que fuera Asturias dentro de unos años?¿qué estarías tu dispuesto a hacer por ello?¿cuál sería tu aportación?

Para qué sirve este blog

Converger, difundir, facilitar el acceso a información, recopilar, generar redes…. Thiago Dias Sarti desde Espirito Santo, Brasil, nos escribió un mail solicitándonos más información sobre diagnóstico comunitario. Le enviamos información de algunas de las cositas que han ido saliendo en el blog y nos envió este texto para contarnos la situación de la Atención Primaria y la Salud Comunitaria en su zona. Un lujo poder establecer (hiper) vínculos entre un lado y otro

No Brasil, o principal modelo de Atenção Primária à Saúde (APS) é a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 1994 pelo Ministério da Saúde, sendo desde então o modelo oficial do estado brasileiro para organização de seu sistema público de saúde.
Como características essenciais deste modelo de organização da APS, temos, para além das características enunciadas por Starfield, a adstrição de clientela (cada equipe de saúde torna-se responsável por uma população geograficamente circunscrita de no máximo 1000 famílias); territorialização; diagnóstico da situação de saúde da população; planejamento das ações baseado na realidade local; e o trabalho em equipe multidisciplinar, incluindo o agente comunitário de saúde (profissional de ensino médio residente no território adstrito a sua equipe).
É neste contexto que exerço minhas atividades, como Médico de Família e Comunidade e professor do curso de medicina da Universidade Federal do Espírito Santo – Brasil. Atualmente, temos trabalhado com três temáticas: saúde mental; doenças cardiovasculares e seus fatores de risco; e sexualidade na adolescência. Priorizamos estes problemas a partir de um diagnóstico composto por: diagnóstico comunitário situacional feito pelas equipes de saúde de uma região administrativa do município de Vitória; avaliação dos serviços feita no âmbito dos conselhos gestores locais (conselhos formados por gestores, profissionais e população em cada serviço de saúde); e avaliações e diagnósticos realizados em instâncias gestoras do município envolvendo gestores, estudantes e profissionais dos serviços e da universidade.
Estamos em uma fase inicial de diagnóstico específico nas três temáticas citadas. Temos feito estimativas rápidas, diagnósticos de demanda e levantamento de informações através de inquéritos domiciliares e revisão de prontuários. Com relação aos adolescentes, já estamos em uma fase de intervenção junto às escolas, realizando atividades de grupo priorizando questões vinculadas à sexualidade e violência, contando com a intensa participação de estudantes de medicina, enfermagem, odontologia e farmácia. Temos aproximadamente um ano de trabalho nesta perspectiva.
Boa parte desta iniciativa tem como meta uma melhor organização dos serviços de APS da região, bem como uma maior aproximação entre comunidade e serviço. Isto parte da percepção de que, apesar do forte discurso presente no modelo ESF de adaptar as ações do serviço à realidade social e epidemiológica da população local e promover a cidadania, a promoção da saúde, a autonomia para o auto-cuidado e a participação popular / controle social, ainda estamos longe de alcançarmos tais objetivos.
Infelizmente, ainda carecemos de conhecimento suficiente para subsidiar o trabalho dos profissionais na comunidade. Nossas ações são excessivamente centradas na biomedicina. Diagnósticos clínicos e intervenções propedêuticas e medicamentosas predominam no arsenal dos profissionais de saúde frente aos problemas da comunidade. E quando são realizadas atividades coletivas envolvendo a comunidade, geralmente carecem de planejamento e são norteadas por um higienismo desmedido, normatizando a vida e medicalizando a atenção. Os motivos alegados são sobrecarga de trabalho, consumindo todo o tempo que poderia ser dedicado a ações comunitárias de promoção e prevenção em saúde. Contudo, há também uma desvalorização destas ações, bem como um desconhecimento da saúde comunitária.
Por esses motivos, tentamos nos apropriar dos conhecimentos da saúde comunitária. E este blog tem sido de grande ajuda neste intento, por tecer discussões seminais e disponibilizar bibliografia e contribuições que podem ser de grande serventia para aqueles que querem fazer algo diferente em seus serviços e comunidades.
Em nosso país, a partir da década de 70 do século passado, intelectuais da saúde pública passaram a discutir os entraves de nosso sistema de saúde (orientado para o mercado, hospitalocêntrico, caro e pouco efetivo), buscando modificá-lo com base em princípios democratizantes e alinhados com o bem-estar social. Este movimento, denominado saúde coletiva, desvelou os aspectos ideológicos presentes em diversos ideários oriundos dos países desenvolvidos, como a medicina familiar, a medicina comunitária e a medicina preventiva, tecendo profundas críticas aos mesmos. Desde então, sérias desconfianças são lançadas a qualquer iniciativa de reorganização do modelo de assistência à saúde com base na comunidade e no trabalho coletivo. Modificar este panorama talvez seja uma de nossas principais tarefas.

¿Este país de mierda?

Uno de los textos que a veces utilizamos en el curso de cualitativa con los residentes (una cita que me parece que aportó Guillermo G. Velasco en la primera edición) es este:

Si el lector cuenta entre sus conocidos a algún eminente hombre de ciencia acostumbrado a la mas minuciosa precisión cuantitativa en los experimentos y a la mas abstrusa habilidad en las deducciones de los mismos someta a una pequeña prueba que muy probablemente dará un resultado muy instructivo.
Consultarle sobre partidos políticos, teología, impuestos, recaudadores, pretensiones de las clases trabajadoras y de otros temas de índole parecida y es casi seguro que al poco tiempo le oirá expresar opiniones nunca comprobadas con un dogmatismo que jamas desplegaría respecto a los resultados bien cimentados de sus experimentos de laboratorio.
Este ejemplo demuestra que la actitud científica es en cierto modo no natural en el hombre

Bertrand Russell.
La perspectiva científica. Ariel. Barcelona. 1979

Twitter es una buena mirilla para ver por donde van ciertos tiros. La muestra está claramente sesgada en la autoselección, claro, pero sí que algunas de las cabezas más influyentes del mundo de la red se asoman por ahí.

Por eso, fue interesante observar los comentarios el día de la huelga general y hacer un análisis del discurso subyacente y también fue interesante ayer escuchar los comentarios tras la elección de la nueva ministra de sanidad. Un buen experimento es cuando sale alguna conversación política en los bares o en los taxis o en alguna cena,  hacer un par de preguntas y ver el nivel de reflexión y argumentación que tenemos sobre el tema. O ver qué pasa cuando, experimentalmente, en una reunión se cuestiona eso de decir “soy de izquierdas o soy de derechas”.

La reflexión sobre qué tipos de alianzas y de debates es necesario establecer para sacar adelante un país es muy interesante. El Gatopardo me recordaba Félix el otro día en Madrid. Qué cosas interesa mantener a algunos sectores para que no cambien otras. Qué familias hay que romper y cómo es necesario romper ciertas tradiciones para sumar en vez de restar. Qué procesos democráticos es necesario recuperar o poner en marcha (no soy un analista ni mucho menos, no sé si los tuvimos alguna vez) para evitar democracias binarias (o estos o estos) y olímpicas (cada cuatro años). Cómo es posible jubilar anticipadamente a ciertas especies que carroñean en las esferas políticas sin saber, ni interesarles lo minimo, de qué va esto de construir un país, aparte de cumplir sus reglas genéticas y añosas. O este país de mierda que dice Reverte cuando en tono poco sosegado, pero no sé si certero, afirma que : “El problema no es la bandera, ni el toro, sino la puta que nos parió. A todos nosotros. A los ciudadanos de este país de mierda”

Por eso, ante cierto tono chascarreril tras la elección de Leire Pajin,  y como prevención primaria de comentarios tan plausibles cientificamente del tipo “este tipo no tiene ni idea porque se peina el flequillo hacia adelante” o “esta chiquilla no sabe qué hacer porque su padre nació en un portal impar en un barrio del este”, hicimos un juego de esos que tanto nos gustan. Una pizarra para escribir y argumentar, objetivamente, con respeto, elegantemente,:pros y contras.  Y observar. El experimento hasta ahora es este:

http://bit.ly/bpDnS6

Gracias a los que han ido escribiendo, porque las aportaciones han sido muy interesantes para reflexionar.

 

Problemas en los mayores medios de información y persuasión del país

El papel de los medios de comunicación ha sido y será determinante en algunos de los principales debates sanitarios (y salubristas) del último año. Es muy interesante ver un capítulo de The Wire o conocer de cerca la Administración, para ver cómo y porqué se hacen o se dejan de hacer algunas cosas.
Y también es interesante ver cómo una noticia o un titular -reorientado o desorientado- levanta una oleada de posts muchas veces sin  que nos paremos a profundizar lo que realmente hay detrás.
Artículo de Vincenç Navarro publicado en El Plural el 09 de Agosto de 2010 en el que reflexiona sobre “el sesgo conservador y neoliberal de los cinco rotativos de mayor difusión en España (tanto en sus editoriales como en su cobertura de las noticias) así como su excesiva tolerancia hacia el insulto y sarcasmos que aparece con gran frecuencia entre sus colaboradores”

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Who, and what, causes health inequities?

vía Alames (sitio de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social) una hermosa combinación resultado del debate de algunas de las personas clave en el tema de desigualdades sociales en America (del norte, del sur, del centro, del este y del oeste…). Pena de traducción en la otra lengua materna americana ¿no?

Who, and what, causes health inequities? Reflections on emerging debates from an exploratory Latin American/North American workshop (pdf)

Waiting for an angel

Eduardo G. Cienfuegos falleció ayer en Oviedo. Médico y psiquiatra. Era un hombre nuevo (quería decir bueno, pero me salió nuevo).
(Cuando volví a casa de mi madre dos meses después de su muerte el termometro todavía marcaba una temperatura. Es increíble que ciertos cuerpos puedan fugarse pero permanezca el calor aún).
Eduardo era un hombre bueno. Se le quería mucho. Aprendimos mucho de él. Trabajó en drogodependencias. Mimaba a ciertas personas de forma que pocos saben mimar. Recuerdo que cuando hablamos un día de un paciente común, conocía sus dos apellidos. Y los pronunciaba con una ternura exquisita y profesional, con la misma ternura que acompañaba el proceso de aquel chaval por las calles de Mieres (no he podido olvidar el nombre y los dos apellidos de aquel muchacho).
No se porqué al pensar ahora en él pienso en Gabriel Aresti cuando hablaba de nobleza, de ser nobles, o cuando decía “la vida es muy larga, y todavía nos prometen más. Si tuviera la duración de un beso, yo estaría contento”.
Vamos a echarlo jodidamente de menos.

Lecturas recomendadas por lectores

Lo bueno de los blogs es que muchísimas veces son más interesantes los comentarios que las entradas y dan ganas de leerlos al revés. O mejor dicho aún, como escribía Juan Ramón Jiménez: “Está el cielo tan bello,que parece la tierra.(Dan ganas de volverlos pies y la cabeza.)”

En lo que va de día tres recomendaciones hechas por lectores del blog (Alfonso y Patricio):

- ‘Movimiento e institución’ de Francesco Alberoni; (Editora Nacional, creo que 1987).
- “Capitalismo y nihilismo” de Santiago Alba Rico (Ed. Akal).
- Toda la serie de liquidos: Amor, Tiempo, Vida, Miedo….de Zygmunt Bauman.

“En fin, muchas palabras para decir presente”: mapa de ideas sobre blogosferas (II)

alrededor del 14 de junio. escribiendo en abierto aquí.

Es importante mantener las redes en espacio líquido. Lo sólido es rígido. Y lo gaseoso puede ser demasiado efímero. Lo líquido (Joseko también lo dijo en aquel PACAP) permite entrar por grietas y fisuras.
La excusa es compartir, conversar, crear de forma colaborativa. Si la dialéctica es público-expertos estamos reproduciendo el esquema tradicional: docente-discente, activos-pasivos

Rubén Roa (desde Argentina):
“Podriamos haber escrito esto en una wiki también. Este medio es ciertamente, eso, un medio. Pero tampoco lo subestimemos. Marshall Mc Luhan ( autor de la Galaxia Gutemberg ), escribia décadas atrás “que el medio es el mensaje”, también. Quiénes hoy escribimos, vivimos una época en nuestra niñez, dónde esta forma de comunicarnos era inasible, quizás imaginable en la ciencia ficción, pero una realidad hoy. Mis hijas nacieron en esta “era de la información”. Cuánto habrá de afectarles, para bien o para mal, estos nuevos medios ? De nosotros depende. Nuestros blogs crecen, lo que escribimos es de mejor calidad, y llegamos a gente que nunca nos hubiera leido, gente que quizás nunca conoceremos en nuestra vida real. Este contacto humano no es despreciable, pero tampoco es despreciable esta comunidad que se dice virtual, pero tan real como cualquiera. Fue a través de los blogs, que un candidato a presidente (McKerry), perdió su elección, fue gracias a los blogs que Obama fue presidente. Esto puede ser un muro que nos separe, o un puente que nos una. De nosotros depende. A nuestras universidades les ofrecemos hoy la diversidad de opiniones. Y al igual que la vida, todo crece y se transforma más rápido y mejor en la diversidad. Nuestras palabras escritas en ordenadores se transforman en virus recorriendo espacios virtuales. Redes sociales como facebook, o el mismo twitter que todavia no sabemos para que sirve, pero muchos estamos ahi.
Si esto es un muro para escribir, entonces escribo lo mismo que soñó otra generación: “Seamos realistas y pidamos lo imposible”, como en aquel mayo Francés.
No cuento con los Euros para viajar, pero allí estaré de algún modo. Y espero que mis amigos de la blogósfera sientan que los acompaño ese dia.
También creo necesario, que trabajemos no sólo con los que están. Sino con los miles de compañeros “sanitarios”, que hoy soy analfabetos informáticos. Sin dudas, esto marcará una diferencia que a nosotros nos debiera ocupar. En fin, muchas palabras para decir presente”.
Rubén Roa

http://medicinafamiliar.info

Jose Luis Contreras (desde Chile):
“Me encantaría participar,en vivo,compartir con ustedes mi experiencia en este fascinante mundo,que al menos a mi,me ha cambiadola vida y la forma de relcionarme con los pacientes.
En una de esas hago la locura y me consigo los Euros para financiar ese viaje”
Jose Luis Contreras
http://www.portalcesfam.com

mapas de ideas sobre blogosferas sanitarias (I)

En torno al próximo 14 de junio.

Ciertas redes irán siempre más rápido que lo que pueda ir la administración y sistemas de organización clásicos.
(Joseko en Las Palmas, en un PACAP hace dos años, en una presentación difusa pero clarividente -oximoroniana- hablaba de los intersticios).
La institucionalización de determinadas redes supone el comienzo programado para la desaparición de las mismas, pero también supone el inicio para que comiencen a gestarse otras nuevas. Es un proceso biológico. Como muchas cosas que ocurren en las redes.

Cursos Investigación cualitativa 2010: poesía y salud revisited

Creo que la primera media hora de los cursos de Cualitativa de este año los dedicaremos a leer poesía.

El cuco (Poema de Kirmen Uribe)

Aquel año oyó el cuco a principios de abril.
Tal vez, porque estaba inquieto,
tal vez, por esa manía de ordenar el caos,
quiso adivinar en qué notas cantaba.
La tarde siguiente, allí estaba en el bosque,
con un diapasón, esperando.
Al rato, lo escuchó.
El diapasón no mentía:
Si-Sol eran las notas del cuco.
El descubrimiento se supo en todas partes.
todos querían probar si de verdad el cuco
cantaba en esas notas.
Pero, los resultados no coincidían.
Cada uno decía su verdad.
Algunos que eran Fa-Re, otros Mi-Do.
No se ponían de acuerdo.
Mientras tanto, el cuco seguía cantando en el bosque.
Ni Si-Sol, ni Fa-Re, ni Mi-Do.
Como hace mil años
cantaba: Cucú, cucú.

21 gramos: el peso del alma

Ayer conocí en Gijón a Fernando Comás. Esto de la blogosfera sanitaria es peculiar porque uno ya cree que “conoce” gente sin haberla visto antes (aunque a ver si la peculiaridad no va a ser la blogosfera sino un despiste cerebral mío rozando la psicopatología). Es decir, puedo hablar tranquilamente con algunos de ellos (Rafa, Miguel Angel) y luego preguntarme: pero ¿nos hemos visto? ¿nos conocemos?¿qué es conocerse? (Estos son mis contemporáneos que decía Gelman y contaba Galeano).
Hablamos Fernando y yo de blogosfera, de algún proyecto futuro, del Sporting y de Quini y de la ciudad, Asturias y también de poesía. Le hablé de otros blogs paralelos, de Fútbol de Poetas y él -asturiano muchos años por el mundo- me habló de poesía venezolana.
Por la noche me envió un regalo: un hermoso post que él había escrito en junio del 2008. En el post se habla de la muerte de Eugenio Montijo y se cita unos versos del poeta venezolano que aparecen en 21 gramos. Habla también Fernando de la hipótesis que sustenta el título de la película de Iñárritu: el estudio de un médico americano sobre el peso del alma al abandonar los cuerpos, mensurados antes y después. La noticia se publico en su momento en el NY Times. Este es el estudio original del Dr. Duncan Mac Dougall. La levedad del alma, la levedad de la ciencia. Gracias Fernando.

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¿Qué ocurre con la mortalidad en los programas de cribado de cáncer de mama? (Gøtzsche strikes again: )

Recien salido del BMJ y a través del blog de Julio, leemos que Jørgensen, Zahl y Gøtzsche publican un artículo comparando el impacto en mortalidad por cáncer de mama en poblaciones que han participado en programas de cribado organizado (Copenhagen y Funen) y el resto de la población danesa (un 80%) que no participa en cribados.
No todo es tan sencillo en evaluación de impactos en salud . En respuesta rápida al artículo de Jørgensen, Elsebeth Lynge, de la Universidad de Copehagen, hace interesantes matizaciones epidemiológicas y metodológicas a los resultados y a la comparación presentada por el BMJ. Comparen y discutan epidemiológicamente qué aporta Jørgensen y que aporta Lynge:

- Estudio de mortalidad de Jørgensen et al: “…We were unable to find an effect of the Danish screening programme on breast cancer mortality. The reductions in breast cancer mortality we observed in screening regions were similar or less than those in non-screened areas and in age groups too young to benefit from screening, and are more likely explained by changes in risk factors and improved treatment than by screening mammography…”
- Respuesta de Lynge: “….Jørgensen et al (1) claim that mammography screening in Denmark had no impact on breast cancer mortality. This claim is unsubstantiated, firstly because the authors used very crude data, and secondly because the analysis was not geared to answer the question”.

¿Dónde estamos?

Herramientas, políticas y  rabia.

“¿Acaso alguien merece ser condenado a una muerte particular por el simple hecho de no tener acceso a un tratamiento que costaría menos de dos dólares diarios? Este punto fue puesto en el tapete de la discusión por la directora de la Organización Mundial de la Salud en julio pasado. Ella hablaba de la epidemia de SIDA en Africa y otros lugares, y de los aproximados sesenta y ocho millones de personas que morirán en los próximos dieciocho años. Yo hablo del dolor de vivir en el mundo actual.

Es entendible que casi todos los análisis y prognosis de lo que sucede se presenten y se estudien desde el marco de referencia de disciplinas diferenciadas: economía, política, estudios de comunicación, salud pública, ecología, defensa nacional, criminología, educación, etcétera. En realidad cada uno de estos campos diferenciados se junta con otros para armar el ámbito real de lo vivido. Esto sucede en las vidas de la gente, que sufre padecimientos clasificados en categorías separadas, pero los sufre simultáneamente e inextricablemente.

Un ejemplo del presente: algunos kurdos que huyeron la semana pasada a Cherburgo y a quienes el gobierno francés negó el asilo y están en peligro de ser repatriados a Turquía, son pobres, políticamente indeseables, no tienen tierra, están agotados, son ilegales y no son clientes de nadie. Cada una de estas condiciones las sufren en el mismo y preciso instante.

Si queremos asumir lo que ocurre se hace necesaria una visión interdisciplinaria que conecte los “campos” que institucionalmente se han mantenido separados. Una visión así está destinada a ser (en el sentido original de la palabra) política. La precondición para pensar políticamente a escala global es reconocer la integralidad del sufrimiento innecesario que se vive. Éste es el punto de partida”

John Berger. Con la esperanza entre los dientes. Editorial Itaca. 2006

Know the system

vía marilink vía grindlebone

Gradientes de pureza en los campos del saber

Visto en el facebook de Epidemiología Sociocultural

Si lo dice el British…

“Engaging patients is crucial to improving health outcomes”…la verdad es que juntar a un grupo de expertos en Washington DC para decir ésto, y a estas alturas de partido… da que pensar. Pero es que quizás no es tan obvio ¿no?

esto sólo lo arreglamos entre ¿quiénes?

Qué lío. Hace unos días comienza a correr información sobre “Esto solo lo arreglamos entre todos”. Página de cuidada estética, mensajes positivos para tiempos de cólera, famosos, historias pequeñas de Frank Capra y Juan Nadies...Uno piensa que la campaña surge con buen rollito, pero parece que no está tan claro. Detrás de toda la campaña está la Fundación Confianza (sí, Confianza) una especie de coctelera de las Cámaras de Comercio y las empresas más importantes del país. De hecho en el apartado de noticias de hoy los cuatro señores con corbata que aparecen (sí, cuatro paisanos con corbata en un escenario que parecen despachos algunos en pisos altos), ya se alejaban un poco en estética de Juan Nadie y se parecían más a Lionel Barrymore cuando engañaba al ingenuo Jimmy Stewart en Qué bello es vivir y lo deja al borde de la ruina con el pomo de la escalera en la mano.
La reacción popular no se hace esperar y aparece la réplica de esto lo arreglamos sin ellos.org o algunas más arriesgadas, que no desorientadas, como esto lo jodieron entre cuatro y lo vamos a pagar entre todos.org o esto se arreglaría mejor si invirtieramos en ciencia y educación, cínicos hijos de puta.org o esta estilo 1789 esto sólo lo arreglamos tirando a los políticos y directivos a un estanque de pirañas. org
Resumiendo:
en fin (que diriá Gérvas), qué lista es la red y qué lío y qué barullo en la herida. No han cambiado mucho las cosas desde Capra.

¿Tus padres todavía te compran los libros?

La verdad es que si tuvieramos más tiempo y dinero produciríamos cosas interesantísimas (pensábamos Pablo y yo anoche cenando por Gijón).
Hace un tiempo con Valentín imaginábamos una campaña de la siguiente forma. Un póster, una foto: unos padres con estética Norman Rockwell llevaban a sus hijos en viaje por el mundo. En otra foto, el padre con la pipa y abrazado a su esposa les regalaba un paquete de libros que los críos recogían alborozados. En unas fotos paralelas, esos niños ya maduritos y vestidos de bata blanca reciben también alborazados a unos señores de corbata que les entregan libros y también les llegan por el mundo de viajes y congresos. El póster lleva un lema grande: ¿Tus padres todavía te llevan de viaje por el mundo? ¿No te llega la paga y aún necesitas que tus padres te paguen los libros?.
Miguel Máñez escribía ayer en Salud con Cosas, un post muy sugerente ayer sobre la relación entre profesionales e industria.  Una buena oportunidad para entrar en el blog y escribir propuestas. Hace varios  posts escribiamos aquí en Salud Comunitaria unas reflexiones sobre el No free lunch (ahora ya hispanizado).

La reflexión sobre el tema de la relación industria farmaceútica ha de ser sobre todo pausado y creo que evitando ciertos manierismos judeocristianos por ambas partes (esta permanente obsesión por la pureza: desde luego que no hace falta tener que ser “puros” para poder pensar y reflexionar entre todos). Las imágenes de Novartis-Noparties comprándote los libros son bastante sugerentes. A estas alturas no somos imbéciles y, ayer de noche también lo hablábamos: venir con un Nexium y con un AINE de última generación es signo de que nos la están metiendo doblada por algún sitio y encima, con perdón deestaexpresióntandesafortunada, por varios sitios distintos a la vez.
Probablemente aunque todos establezcamos nuestros límites del cómo y hasta dónde, hay cosas macro que es necesario/imprescindible que regule la empresa pública para la que trabajamos. Es decir, yo puedo decidir mi relación personal con unos compañeros que trabajan para un laboratorio determinado, pero la regulación general no tendría que depender de mi, sino de la empresa.  Porque además existe posibilidad de formación desde nuestro sistema público: existen farmaceúticos de área ávidos de ayudarnos a reinterpretar muchas innovaciones terapéuticas. Actualmente existen entre diez, quince blogs punteros, con profesionales de la empresa pública escribiendo sobre esto y con criterios exquisitos (Rafa, Hemos leido, Vicente…) de rigor y neutralidad. Existe incluso una vorágine de boletines farmacoterapéuticos que surgen de diversas autonomías y ciudades y municipios (tema digno de estudio en esto de la fragmentación autonómica ¿demasiados boletines y esfuerzos en paralelo???.)….en fin, copio de nuevo el listado de propuestas que habíamos hecho en octubre del 2007….para leer con una sonrisa amable:

1. Piensa de nuevo sobre el tema: de forma original y con sentido del humor. Si puedes pensarlo luego en grupo mejor. Pero si lo piensas en grupo hazlo también de forma original y con sentido del humor. Ya tenemos bastantes fundamentalismos alrededor.
2. Lo de la doble moral es un invento antiguo para no hacer nada y generar nóminas a santos y héroes. Un invento sutil para que los incoherentes de a pie sigamos dudando en hacer algo (“claro, pero es que yo…”)
3. Lee “No free lunch” o “No grazie, pagio io”
4. Escribe a tu empresa solicitando que se regule la relación con la industria farmacéutica.
5. Escribe a tu sociedad científica pidiendo que se regule la relación con la industria farmacéutica.
6. Escribe a la industria farmacéutica solicitando la relación que tú quieres tener con ellos a partir de ahora.
7. Escribe tres cartas mínimo a cada uno de ellos. Si a la tercera no contestan, publica una carta con nombre y apellidos en prensa. Si la publicas en grupo mejor.
8. Pidete un moscoso. Después de tanta carta estarás agotado.
9. Si tienes compañeros con dificultades para comprarse bolígrafos, comida cuando viajan a los congresos o libros de texto trata de organizar una bolsa de ayuda en tu centro de trabajo. O un festival de la canción o una operación kilo.
10. Lee “Novartis, No-parties”
11. Vuelve a escribir cartas a tu empresa, a tu sociedad científica y a la industria si te han contestado. Seguro que hay cosas muy positivas que también hay que agradecer.
12. Comenta, de forma amable e ingenua, con la gerencia de tu área sanitaria como se consigue el permiso para dar formación financiada por la industria en horario de trabajo sobre fármacos de dudosa eficacia terapéutica. Dile que tú también quieres participar en algo tan divertido.
13. La participación comunitaria es mucho más que ver pacientes de dos en dos o de tres en tres. Entre el paciente 54 y el 55 trata de recabar información sobre qué piensan ellos de todo ésto. Si eres capaz de organizar una jornada de debate con la comunidad sobre esto partiendo de la iniciativa de la comunidad escribelo y nos lo cuentas. Te nominaremos a los premios “Salud Comunitaria 2007″.

Navaja de Ockham: empezar a dejar de hacer cosas (notas para mi residente)

Tuve que hacer un domicilio imprevisto. Pese a no formar parte actual de mi trabajo, por otras circunstancias, me tocó hacer un domicilio.
El barrio ha cambiado. Cuesta más aparcar. Han cerrado muchas tiendas. Los bares siguen llenos de exceso de mortalidad masculina. Y sus mitades, de no estar ahí, seguirán detrás de las ventanitas que empiezan a encenderse: en tareas conocidas y probables.
Las casas y las escaleras también se expresan. Sigue siendo necesario observar, escuchar las escaleras, las habitaciones.
Las preguntas al paciente empiezan preguntándole primero al barrio. Y auscultando las calles. Y revisando la historia clínica de los portales.
Subo caminando. Me gusta acariciar las paredes cuando subo. Un saludo sonriente desde algunas casas. Me abrazo sencillamente en el tercero. Con alegría, ambos, de sentirnos reconocidos.
El primer problema, por orden de aparición, no por orden de una importancia que no me atrevería a graduar, es el tiempo. Es necesario sacar la banqueta, sentarse y escuchar. Ver cómo se mueve la familia por la casa y cómo preguntan. Observar de reojo la pierna. Es el segundo problema. O lo que llamarían formativamente el motivo de consulta. Observo de reojo la mesa de la cocina (papeles, alguna estampa, las pastillas, objetos de costura), las tarteras al fuego. Tratar de adivinar de dónde viene el dolor más importante. El marido inquieto me hace una consulta en paralelo. Realmente es la consulta. La mujer me pregunta aprovechando las entradas y salidas del marido. No está bien. Pero de nuevo aquí va a ser difícil graduar quién se encuentra peor. Exploro la pierna. Pregunto lista de espera. Cuidados. Vida diaria. Expectativas. Resto de sillas de la familia. Nietos. Nos tenemos un perfecto cariño, una perfecta compasión mutua más allá de la consulta. El marido entra de nuevo a continuar con sus preguntas.
El diagnóstico clínico me lo hace ella perfectamente. Resuelvo. Aconsejo. Se me va la mano un poco aconsejando por el exceso de confianza.
Resuelvo hasta dónde puedo. Este es el tercer problema. El verdadero problema, aún siendo un problema verdadero, no está en la rodilla. La medicina. Familiar. Y comunitaria (me sorprendo que en Portugal en medio de una entusiasmante reforma no hayan contemplado la perspectiva comunitaria de la especialidad). La respuesta también me la da el paciente. Mirando también ella de reojo la casa, la mesa, las tarteras, a su marido, a la calle y al barrio.
El 99% del esfuerzo del gasto sanitario actual se hace en esa rodilla (entiéndeme con prudencia). Pero el problema no está sólo ahí.
Muchas de las consultas son procesos de acompañamiento (intensos, complejos, costosos personalmente para ambas partes) dentro de un sistema sanitario desorientado de lo que realmente son los factores determinantes de salud. Determinados sistemas de gestión, atención, evaluación, coordinación o formación pueden ser importantes, pero sólo cuando el sistema sanitario se oriente. La Atención Primaria no es Atención Primaria. Y el Centro de Salud no es el centro de la salud.
Hay que pensar sobre esto. Y no sólo tu y yo desde aquí, desvelados. Empezar a dejar de hacer cosas, para hacerlas mejor. O pensar cómo tendríamos que hacerlas si empezáramos a trabajar de nuevo. Muchos de los problemas no pueden solucionarse desde la consulta.  No es sólo cuestión de tiempo, aunque lo sea. Es que muchos de los problemas no pueden ni deben solucionarse desde la consulta. El verdadero locus de control está en otro sitio.
Illgresi hace un loop en mi reproductor. Noto perfectos los dedos. Es bellísimo observar cómo pueden guardar la memoria intacta de ciertas paredes y de ciertos cuerpos.

Epistemología anarquista

El año pasado, revisando artículos, para un seminario que se desarrolló en relación con Investigación en Atención Primaria, encontré este artículo de Gary Rolfe en un número del Journal Psyquiatric and Mental Health Nursing. Un artículo antiguo, del 94. Me llamaban atención en la búsqueda sobre temas de investigación, algunas palabras como: innovación y creatividad. Y el artículo tenía un título suculento:“Playing at research: methodological pluralism and the creative researcher”. El artículo, muy estimulante y de recomendable lectura, se abre así:

Juego, creatividad, proceso e innovación….Uno de los autores que cita constantemente Rolfe en el artículo es Paul L. Feyerabend del que estamos tratando de revisar algo. Feyerabend fue considerado como un anarquista epistemológico y uno de los más radicales críticos de la filosofía de la ciencia.

“En términos generales, Feyerabend sostiene que la ciencia y los mitos o la magia, se encuentran más cercanos entre sí de lo que la ciencia moderna está dispuesta a aceptar. La ciencia no es más que una de las tantas formas de reflexión sobre la realidad que el hombre ha desarrollado, y no es necesariamente la mejor. Antes de aceptarla incondicionalmente, deberían examinarse sus ventajas y deficiencias y compararse con otras formas de pensamiento. Feyerabend (1981b) sostiene que la ciencia tuvo su función liberadora en la historia del pensamiento. Nos liberó de los tabúes religiosos, entre otras cosas. Sin embargo, en la actualidad se ha convertido en parte del statu quoy se ha vuelto tan opresiva como lo fue en su tiempo la iglesia. La separación del Estado y la ciencia, según Feyerabend, sería otro”
Abraham Nosnki y Javier Elguea. La discusión sobre el crecimiento del conocimiento científico en el cuento de la filosofía de la ciencia

Aquí una guinda de su prefacio de “Contra el método” (citando a Lenin y Einstein, los corchetes son de Feyerabend)

“Ésta es en verdad la lección que han sacado inteligentes y cuidadosos observadores. “De este [carácter del proceso histórico]“, escribe Lenin, continuando el pasaje acabado de citar, “se siguen dos importantes conclusiones prácticas: primera, que para llevar a cabo su tarea, la clase revolucionaria [es decir, la clase de aquellos que quieren cambiar o una parte de la sociedad, tal como la ciencia, o la sociedad como un todo] debe ser capaz de dominar todas las formas y aspectos de la actividad social [debe ser capaz de entender y aplicar no sólo una metodología en particular, sino cualquier metodología y variación de ella que pueda imaginar], sin excepción; segunda, [la clase revolucionaria] debe estar preparada para pasar de una a otra de la manera más rápida e inesperada”. “Las condiciones externas- escribe Einstein-, que se manifiestan por medio de los hechos experimentales, no le permiten [al científico] ser demasiado estricto en la construcción de su mundo conceptual mediante la adhesión a un sistema epistemológico. Por eso tiene que aparecer ante el epistemólogo sistemático como un oportunista poco escrupuloso…”

Más Feyerabend:

- En versión larga
- En versión corta
- Con bases de chill-out
- En una entrevista un año antes de su muerte en una preciosa terraza romana (entrevista en alemán)

Más allá de la sociología. Jesús Ibañez

Leido en la página de Epidemiología Sociocultural en Facebook. Un extracto del libro “Más allá de la sociología” del cántabro Jesús Ibañez.
La reflexión es una tarea de vagos y maleantes. Hay que saber perderse para trazar un mapa, salir de los caminos trillados, vagar: deambular por las encrucijadas, abrir senderos a través de mieses o el desierto, penetrar en callejuelas sin salida; asumir que todo camino recorrido sin mapa es caótico (luego será posibl…e tender o recoger puentes, bordear pozos o simas, perforar agujeros o taparlos).

“La reflexión es una tarea de vagos y maleantes. Hay que saber perderse para trazar un mapa, salir de los caminos trillados, vagar: deambular por las encrucijadas, abrir senderos a través de mieses o el desierto, penetrar en callejuelas sin salida; asumir que todo camino recorrido sin mapa es caótico (luego será posible tender o recoger puentes, bordear pozos o simas, perforar agujeros o taparlos). Y hay que saber subvertir la ley –y/o acaso pervertirla-: apearse de todo lo dicho y lo sabido, quedar solo; hay que romper con todos los grupos, disentir de todos los consensos, hasta tocar la muerte o el silencio (luego será posible confraternizar y conversar)”

Epidemiología sociocultural: modelos y principios cardinales

Presentación de Jesús Haro del Centro de Estudios en Salud y Sociedad de El Colegio de Sonora, de quienes hablamos en un reciente post. Interesantes los conceptos de “daño evitable” y de “prevención estructural” que tanto condicionan los modelosde prevención actual.