Preventing overdiagnosis conference

September 10-12, 2013 Conference, Abstract submission and Registration now open

“The Preventing Overdiagnosis conference will take place on 10-12 September 2013 in the United States, hosted by The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, in partnership with one of the world’s most respected medical journals, the BMJ, the leading New-York based consumer organisation Consumer Reports, and Bond University.  Read More….“

“Overdiagnosis happens when people get a diagnosis they don’t need. It can happen when people without symptoms are diagnosed and then treated for a disease that won’t actually cause them any symptoms, and it can happen for people whose symptoms or life experiences are given a diagnostic label which will bring them more harm than good.

Although hard to believe, there’s growing scientific evidence suggesting many people are being overdiagnosed across a lot of different conditions, from asthma to breast cancer, from high blood pressure to low bone density. Fierce debates are raging in many specialist areas, from psychiatry to kidney medicine, over whether the boundaries defining illness have been pushed too wide and whether too many people are being turned into patients unnecessarily.

To learn more about the nature and extent of the problem and how to prevent it, an international scientific conference called Preventing Overdiagnosis will take place on 10-12 September 2013 in the United States, hosted by The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, in partnership with one of the world’s most respected medical journals, the BMJ, the leading New-York based consumer organisation Consumer Reports, and Bond University.

A call for abstracts was issued in November 2012, the deadline for submission is March 15, 2013, with decisions announced in April. A draft program appears here, and the abstract submission form can be downloaded here. If you are interested in attending or want to receive more information about the conference, please sign up for updates”

Evaluando el coste-efectividad de las intervenciones preventivas

Assessing Cost-Effectiveness in Prevention es un estudio desarrollado durante 5 años desde el National Health and Medical Research Council (NHMRC) y liderado por Theo Vos del Centre for Burden of Disease and Cost-Effectiveness en la Universidad de Queensland y por Rob Carter de la Deakin Health Economics Unit en la Deakin University. El informe se presentó en septiembre del 2010 y tuvimos la suerte de conocerlo por una presentación que realizó en la Dirección General de Salud Pública en el 2011.

El documento trata de responder a una pregunta clave: cuál es el impacto en salud en relación con el gasto de diferentes intervenciones preventivas. Se parte del hecho de que puede que algunas intervenciones preventivas no sean siempre las más adecuadas.

En el estudio se evalúan 123 intervenciones preventivas y 27 intervenciones terapéuticas con una metodología comparable para todas ellas; el modelo de evaluación se hace con la población australiana en el 2003 (y con la evidencia, esto es importante, disponible  en ese momento). Se aplica el modelo utilizado para población general, para 21 intervenciones referidas específicamente a población indígena (por las condiciones específicas de mayores problemas de salud de las mismas – y supongo que de atención diferenciadora- en Australia).

Un resumen de los resultados se encuentran en la siguiente presentación:

Un elemento importante de la revisión es la presentación de combinaciones de actividades preventivas en “paquetes”  para determinadas áreas temáticas. De esta forma se señalan que “paquetes” serían más coste-efectivos en áreas como alcohol, dieta o riesgo cardiovascular.

El otro elemento añadido es la presentación de los resultados con unas tablas bastante aclaratorias de los resultados:

• Según Cost-effectiveness ratio. En relación con los resultados de coste-efectividad las intervenciones se clasifican en: “Dominant” (ahorran costes y mejoran salud), “Very cost-effective” (mejoran salud con un coste inferior a $10.000 por DALY prevented- disability adjusted life year); “Cost-effective” (mejoran salud con un coste entre $10.000 y $50.000 por DALY prevented  . “Not cost-effective” (intervenciones que mejoran salud pero con un coste alto de $50.000 por ALY prevented) y “Dominated” (intervenciones en las que hay disponibles otras alternativas más coste-efectivas).
• Según Health impact. Clasifican en +”Small” (entre 0-10.000 DALYs); ++”Medio” (entre 10.000 y 1000.000 DALYs)  y +++”Grande” (> 100.000 DALYs)
• Según coste de la intervención anual.  +”Small” (<$10 mill); ++”Medio” ($10-100 mill); +++”Grande” (>$100 mill).
• Segun evidencia. La categorización de niveles de evidencia utilizada: en los estudios con niveles entre I-III (“sufficient evidence”, “limited”, “inconcluse”) y en los estudios incluidos por tipo de diseño en categoría IV (“likely”, “May be” y “No evidence”). Esta es una de las limitaciones importantes que señalan los autores en la parte de debilidades, al señalar que hay pocas publicaciones o metodológicamente incompletas para algunas intervenciones, sobre todo aquellas más complejas y relacionadas con intervenciones promotoras de la salud (un tema clave y muy visible en el tema de la investigación olvidada, por ejemplo en tabaco)
• Finalmente utilizan otro filtro muy interesante para valorar si esa intervención “encaja” en el mundo real. Se trata de responder a preguntas básicas del tipo ¿reduce desigualdades la intervención?¿es aceptable por todos los agentes sociales y sanitarios?¿es sostenible?¿es aceptada políticamente?etc. (algo parecido a la herramienta de aplicabilidad y transferencia que utilizamos para situar la evidencia de las intervenciones comunitarias de Asturias Actúa en el Observatorio de Salud en Asturias).

Un ejemplo visual de dicha herramienta combinando los ítems descritos sería así :

Un texto muy interesante para destripar y discutir con calma.  Agradecería si conocéis discusiones o referencias que se hayan hecho sobre el mismo en nuestro contexto en el último año.

ACE-Prevention – Assessing Cost-Effectiveness in Prevention documents:

• ACE Prevention final report
• ACE Prevention pamphlets Each of 27 pamphlets gives a brief overview of one of the topics in ACE Prevention.
• ACE Prevention presentations Links to presentations on the ACE Prevention project
• ACE Prevention results Background information and results of the ACE Prevention project on the cost-effectiveness of preventive interventions, by topic area.

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No siempre es mejor prevenir que curar

Una de las labores más agradecidas y desagradecidas de trabajar en salud pública es la de tratar de poner equilibrio en determinados debates, sobre todo aquellos que rozan la columnitis.
Un tema muy interesante para discutir con calma sería el manejo de la incertidumbre. Se ha hablado mucho sobre el manejo de la misma en el ámbito clínico-asistencial, pero se ha hablado menos sobre el manejo de la misma en el ámbito de la toma de decisiones en intervenciones poblacionales, sobre todo cuando la decisión de las mismas se solapan con el ámbito de ser “autoridad sanitaria”.
El tema de los cribados es un tema complejo. Y las personas que trabajan en ello siempre hemos estado abiertos a críticas tanto por exceso como por defecto.
Subo de nuevo este post antiguo, publicado en enero del 2010, a partir de una carta escrita por diferentes personas que trabajaban en programas de cribado de la Consejería de Salud en Asturias. La carta, publicada en un medio de comunicación local, trataba de centrar desde la reflexión, la racionalidad, el debate sosegado, la evidencia científica disponible y también desde la prudencia y la incertidumbre, algunas declaraciones que en aquel momento se vertieron sobre la necesidad de ampliar las edades de cribado.
Nunca viene mal recordarlo.

Artículo de opinión publicado en prensa local esta semana y redactado a raíz de varios documentos de reflexión previos, sobre todo inspirados en este texto de Andreu Segura

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Debate sobre cribado de cáncer colorrectal en Gaceta Sanitaria

Un debate interesante en el último número de Gaceta Sanitaria sobre el asunto de los cribados, similar al que habíamos tenido en Asturias en febrero del 2007 en la jornada sobre “Prevención en el sistema sanitario: ¿hacia dónde vamos?”. En este caso el debate se centra sobre el cribado de cáncer colorrectal, aportando pros y contras dos personas que saben mucho del tema y de salud pública en general: Andreu Segura y Dolores Salas.

• Cribado del cáncer colorrectal: Fortalezas para avanzar en el cribado en España Salas, Dolores
•  Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado Segura, Andreu

Los textos y los videos de las presentaciones de aquella épica jornada épica asturiana a continuación:

Ventajas y desventajas sobre la salud de las acciones de cribado en la Prevención de Cáncer.
Lola Salas Trejo. Oficina Plan de Cáncer.Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanitat, Generalitat Valenciana

• Video de la ponencia de Lola Salas

Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS): objetivos y características de la prevención clínica.
Mercé Marzo. Coordinadora del grupo de prevención del cáncer del PAPPS. Técnico de Salud. Servicios Centrales Coorporativos del Institut Català de la Salut (ICS)

• Video de la ponencia de Mercé Marzo

Uso y abuso de la prevención. El cribaje del cáncer de mama como ejemplo.
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes  y El Cuadrón (Madrid). Equipo CESCA, Madrid. Profesor en la Escuela  Nacional de Sanidad (Departamento de Salud Internacional) y en la  Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid  (Departamento de Salud Pública).

• Video de la ponencia de Juan Gérvas

Promoción de la Salud y Actividades Comunitarias en Atención Primaria.
Mario Soler Torroja. Médico de Familia Centro de Salud Profesor Jesús Marín (Molina de Segura, Murcia).
Ex Coordinador del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la semFYC (PACAP)

• Video de la ponencia de Mario Soler

Determinantes sociales de la salud:la prevención desde la epidemiología social
Manuel Franco MD, PhD. Investigador, Departamento de Epidemiología, Centro Nacional de Investigación Cardiovascular
Profesor Adjunto, Departamento de Epidemiología, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

• Video de la ponencia de Manuel Franco

Video de las Conclusiones y resumen de la Jornada y del debate on line
Rafael Cofiño. Jefe del Servicio de Salud Poblacional. Dirección General de Salud Pública y Participación del Gobierno del Principado de Asturias

Charlton Heston también vivía en Framingham

La semana que viene daremos un curso sobre el “Making-of de Salud Comunitaria: asi se hizo Salud Comunitaria” . Estaba revisando los materiales sobre el tema de las metodologías en formación de formades y en educación para la salud y de repente encuentro dos conversaciones que hay ahora mismo sobre el mismo tema. Una la hace Asun Rosado en el grupo de Mi Vida sin Ti sobre la no contratación de personas fumadoras por empresas norteamericanas. Y la otra es en MEDFAM, partiendo de la misma pregunta y donde Julio apunta algo que no conocía, y que esta política de no contratación de fumadores ya la tiene establecida la WHO (estupor!!) y donde el debate se lleva a la situación de contratación de otros sectores más allá del de de fumadores (como es el caso de la problemática laboral y el embarazo).

Bueno… recupero, monto y subo unas diapositivas. La reflexión está siguiendo la base del discurso de Skrabanek en “La muerte de la medicina con rostro humano”. Originalmente fue una comunicación rechazada miles de veces a congresos nacionales y luego unas diapos utilizadas en cursos de promoción de la salud a agentes comunitarios y en un seminario sobre la metodología de EPS y el cine. Para ver con cautela, sonrisa y pensamiento crítico.

(he optado por mantener el aire vintage y el comic sans en algunas de ellas, para no perder la frescura y ternura de las diapos originales; son casi como una TDK pegadas en power point)

Maleficencia en los programas de prevención

Cuaderno editado por la Fundación Grifols i Lucas donde se analiza los aspectos controvertidos de la prevención, en especial relación con los programas de detección precoz de cáncer. Consta de tres ponencias principales:

• El contexto de la salud pública y la ética
  José Ramón Repullo. Escuela Nacional de Sanidad / ISCIII
  Andreu Segura Benedicto. Institut d´Estudis de la Salut (IES)
• Autonomía, beneficencia y maleficencia en los programas de prevención. A propósito de la información sobre el cribado del cáncer
  de mama
  Ricard Meneu. Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia
• La información a las mujeres invitadas en los programas de cribado de
  cáncer de mama.
  Teresa Queiro Verdes. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
  de Galicia (avalia-t). Santiago de Compostela

y de las conclusiones de tres mesas de trabajo.

El texto está disponible en pdf en inglés y español

• Maleficencia en los programas de prevención (texto en español)
• Maleficence in prevention programmes (texto en inglés)

Screening cáncer mama y cáncer prostata

Ultimo numero del PulsE bulletin

Screening for breast cancer with mammography

There have been several published estimates of the benefits and harms of mammographic screening for breast cancer. The objective of this review was to assess the effect of screening for breast cancer with mammography on mortality and morbidity. The review included seven randomised trials comparing mammographic screening with no mammorgraphic screening, with a total of 600 000 women. The pooled risk ratio from the meta-analysis of breast cancer mortality for all trials combined was 0.81 ( 95% CI 0.74 to 0.87), indicating a reduced risk. However, the authors found that breast cancer mortality was an unreliable outcome that was biased in favour of screening. The trials with adequate randomisation did not find an effect of screening on cancer mortality after 10 years or on all-cause mortality after 13 years. The review found that screening is likely to reduce breast cancer mortality, with an absolute risk reduction of 0.05%. Furthermore, screening was found to lead to 30% over-diagnosis and overtreatment, or an absolute risk increase of 0.5% of these outcomes. This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress for many months because of false positive findings. The review’s authors concluded that it is not clear whether screening does more good than harm.

Gøtzsche PC, Nielsen M. (2011) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001877/frame.html

Screening for prostate cancer

The review’s objective was to update a previous review and determine whether screening for prostate cancer reduces prostate cancer-specific mortality and all-cause mortality; and assess its impact on quality of life, including adverse events. Five RCTs with a total of 341,351 participants were included in this review, with three studies being assessed as posing a high risk of bias. The meta-analysis of the five studies indicated no statistically significant reduction in prostate cancer-specific or all-cause mortality among the whole population of men randomised to screening compared controls. The probability of receiving a diagnosis of prostate cancer was significantly greater in men randomised to screening, compared to those randomised to control (relative risk 1.35, 95% CI 1.06 to 1.72). The studies did not provide any detailed assessments of the effect of screening on quality of life or costs associated with screening. Harms of screening included high rates of false-positive results for the PSA test (up to 75.9%), over-diagnosis (up to 50% in the largest study included in the review) and adverse events associated with transrectal ultrasound guided biopsies such as infection, bleeding and pain. Only one study reported a benefit in a subgroup of men aged 55 to 69: within this subgroup it was determined that 1410 men needed to be invited to screening and 48 additional men subsequently diagnosed with prostate cancer needed to receive early intervention to prevent one additional prostate cancer death at 10 years. The review’s authors concluded that men should be informed of both the potential benefits and the demonstrated adverse effects when deciding whether or not to undergo screening for prostate cancer. Any benefits from prostate cancer screening may take up to 10 years to accrue; therefore, men who have a life expectancy less than 10 to 15 years should be informed that screening for prostate cancer is unlikely to be beneficial.

Ilic D, et al. (2006) Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 3.

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004720/frame.html

Vendiéndole la enfermedad al sano preocupado

En la discusión en MEDFAM sobre Disease Mongering abierta por Bernardino Oliva, Rafa Gracia ha recomendado este interesante video sobre las enfermedades inventadas:

“Te vamos a hablar de tu enfermedad para que puedas vivir una vida más feliz, más sana. Ah, por cierto, tenemos también un fármaco que te ayuda a tratar esa enfermedad”

Se ha creado un grupo sobre Disease Mongering en RedIris (DISMONG).
En fin, Txomin dixit y Big Pharma 2.0

¿Tus padres todavía te compran los libros?

La verdad es que si tuvieramos más tiempo y dinero produciríamos cosas interesantísimas (pensábamos Pablo y yo anoche cenando por Gijón).
Hace un tiempo con Valentín imaginábamos una campaña de la siguiente forma. Un póster, una foto: unos padres con estética Norman Rockwell llevaban a sus hijos en viaje por el mundo. En otra foto, el padre con la pipa y abrazado a su esposa les regalaba un paquete de libros que los críos recogían alborozados. En unas fotos paralelas, esos niños ya maduritos y vestidos de bata blanca reciben también alborazados a unos señores de corbata que les entregan libros y también les llegan por el mundo de viajes y congresos. El póster lleva un lema grande: ¿Tus padres todavía te llevan de viaje por el mundo? ¿No te llega la paga y aún necesitas que tus padres te paguen los libros?.
Miguel Máñez escribía ayer en Salud con Cosas, un post muy sugerente ayer sobre la relación entre profesionales e industria.  Una buena oportunidad para entrar en el blog y escribir propuestas. Hace varios  posts escribiamos aquí en Salud Comunitaria unas reflexiones sobre el No free lunch (ahora ya hispanizado).

La reflexión sobre el tema de la relación industria farmaceútica ha de ser sobre todo pausado y creo que evitando ciertos manierismos judeocristianos por ambas partes (esta permanente obsesión por la pureza: desde luego que no hace falta tener que ser “puros” para poder pensar y reflexionar entre todos). Las imágenes de Novartis-Noparties comprándote los libros son bastante sugerentes. A estas alturas no somos imbéciles y, ayer de noche también lo hablábamos: venir con un Nexium y con un AINE de última generación es signo de que nos la están metiendo doblada por algún sitio y encima, con perdón deestaexpresióntandesafortunada, por varios sitios distintos a la vez.
Probablemente aunque todos establezcamos nuestros límites del cómo y hasta dónde, hay cosas macro que es necesario/imprescindible que regule la empresa pública para la que trabajamos. Es decir, yo puedo decidir mi relación personal con unos compañeros que trabajan para un laboratorio determinado, pero la regulación general no tendría que depender de mi, sino de la empresa.  Porque además existe posibilidad de formación desde nuestro sistema público: existen farmaceúticos de área ávidos de ayudarnos a reinterpretar muchas innovaciones terapéuticas. Actualmente existen entre diez, quince blogs punteros, con profesionales de la empresa pública escribiendo sobre esto y con criterios exquisitos (Rafa, Hemos leido, Vicente…) de rigor y neutralidad. Existe incluso una vorágine de boletines farmacoterapéuticos que surgen de diversas autonomías y ciudades y municipios (tema digno de estudio en esto de la fragmentación autonómica ¿demasiados boletines y esfuerzos en paralelo???.)….en fin, copio de nuevo el listado de propuestas que habíamos hecho en octubre del 2007….para leer con una sonrisa amable:

1. Piensa de nuevo sobre el tema: de forma original y con sentido del humor. Si puedes pensarlo luego en grupo mejor. Pero si lo piensas en grupo hazlo también de forma original y con sentido del humor. Ya tenemos bastantes fundamentalismos alrededor.
2. Lo de la doble moral es un invento antiguo para no hacer nada y generar nóminas a santos y héroes. Un invento sutil para que los incoherentes de a pie sigamos dudando en hacer algo (“claro, pero es que yo…”)
3. Lee “No free lunch” o “No grazie, pagio io”
4. Escribe a tu empresa solicitando que se regule la relación con la industria farmacéutica.
5. Escribe a tu sociedad científica pidiendo que se regule la relación con la industria farmacéutica.
6. Escribe a la industria farmacéutica solicitando la relación que tú quieres tener con ellos a partir de ahora.
7. Escribe tres cartas mínimo a cada uno de ellos. Si a la tercera no contestan, publica una carta con nombre y apellidos en prensa. Si la publicas en grupo mejor.
8. Pidete un moscoso. Después de tanta carta estarás agotado.
9. Si tienes compañeros con dificultades para comprarse bolígrafos, comida cuando viajan a los congresos o libros de texto trata de organizar una bolsa de ayuda en tu centro de trabajo. O un festival de la canción o una operación kilo.
10. Lee “Novartis, No-parties”
11. Vuelve a escribir cartas a tu empresa, a tu sociedad científica y a la industria si te han contestado. Seguro que hay cosas muy positivas que también hay que agradecer.
12. Comenta, de forma amable e ingenua, con la gerencia de tu área sanitaria como se consigue el permiso para dar formación financiada por la industria en horario de trabajo sobre fármacos de dudosa eficacia terapéutica. Dile que tú también quieres participar en algo tan divertido.
13. La participación comunitaria es mucho más que ver pacientes de dos en dos o de tres en tres. Entre el paciente 54 y el 55 trata de recabar información sobre qué piensan ellos de todo ésto. Si eres capaz de organizar una jornada de debate con la comunidad sobre esto partiendo de la iniciativa de la comunidad escribelo y nos lo cuentas. Te nominaremos a los premios “Salud Comunitaria 2007″.

No siempre es mejor prevenir que curar

Artículo de opinión publicado en prensa local esta semana y redactado a raíz de varios documentos de reflexión previos, sobre todo inspirados en este texto de Andreu Segura

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Hacer público que se sufre un problema de salud puede tener efectos indeseables (al menos en el caso de los “famosos”)

Revisión del artículo publicado en Gestión Clínica y Sanitaria (vol 10, número 4. Invierno 2008). Comentado por Román Villegas de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.

Artículo original: Kelaher M, Cawson J, Miller J, Kavanagh A, Dunt D, Studdert DM. Use of breast cancer screening and treatment services by Australian women aged 25-44 years following Kylie Minogue´s breast cancer diagnosis. International Journal of Epidemiology 08;37:1326-1332.

“El hecho de hacer público el diagnóstico de cáncer de mama de Kylie Minogue influyó en el comportamiento de los consumidores y de los proveedores, aumentando estos últimos el número de biopsias solicitadas sin que esto aumentara el número de intervenciones. Aunque esto puede ser una oportunidad para la salud pública, también deberían tenerse en cuenta los posibles efectos indeseables”