salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Epigenética: la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos y en nuestras comunidades (V)

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3
. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos

 

En la entrada anterior revisábamos algunos conceptos generales sobre la epigenética y el papel del epigenoma como un mecamismo integrador entre la genética y el entorno con las manifestaciones fenotípicas y la expresión de salud o enfermedad (1) . El esquema que utilizábamos lo habíamos ampliado para definir. de una forma más detallada, de qué hablamos al referirnos al entorno, al contexto.

AMF SDOH y Epigenetica Figura.004

 

¿Que factores de ese entorno sabemos que están realizando modificaciones en la epigenética celular? Seguimos el artículo de Relton y de Davey sobre el tema y las revisiones que hacen al respecto (2):

- Factores nutricionales. Existen diferentes revisiones que señalan como alimentaciones complementarias con diferentes sustancias modulan la respuesta epigenética. También existen estudios que explican la influencia de las dietas altas en grasas en la metilación del DNA (diferentes estudios citados por 2).
– Consumo de tabaco. Es una de las exposiciones más altamente estudiadas en relación con la epigenética. Se ha demostrado su relación en hipo e hipermetilaciones en tumores escamosos de cabeza y cuello. El consumo de tabaco por la madre en el embarazo también parece relacionado con influencias de metilación de DNA en la descendencia.
– Consumo crónico de alcohol. Existen diferentes modelos animales y menos en humanos. Un estudio en exposiciones en adolescentes parece que relaciona con modificaciones en las histonas.
– Exposiciones ambientales. Exposición al benceno, a disruptores endocrinos (vinclozilina, bisphenol A) y a metales pesados (arsénico, mercurio, cadmio). Muchos de estos estudios sugieren la posibilidad del potencial de los marcadores epigenéticos como posibles marcadores biológicos de la exposición a tóxicos ambientales. Volveremos sobre la medición de los patrones epidemiológicos más adelante.
– Agentes infecciosos incluidos el Helicobacter pylori y el Epstein-Barr.
– Muy interesante también el papel de la modulación epigenética como un componente etiológico en las enfermdades crónicas inflamatorias como artritis reumatoide y esclerosis múltiple. Esta es una vía etiopatológica importante por la conexión de modulación epigenética con rutas inflamatorias que pueden conectar con un montón de enfermedades (cáncer, enfermedades cardiovasculares, patología psiquiátrica)
– Un ejemplo muy interesante sobre el contexto y la epigenética es la influencia de los cuidados maternos postnatales y la relación con el eje hipotalámico-pituitario-adrenal de respuesta al estrés. Conexión clave con el sistema de estrés que, como señalábamos en la introducción de esta serie de posts es uno de los elementos claves con los que Marmot y Wilkinson -entre otros- dibujan la respuesta biológica desde el entorno social a la enfermedad.
– Y ahora – como diría Borges soñando a Beatriz Viterbo y el Aleph – llego al centro de mi relato. Desde nuestra perspectiva de entornos y determinantes sociales hay una serie de estudios muy interesantes que relacionan de forma directa “código postal” con “código genético”. En febrero del 2012 , un grupo de investigadores canadienses y británicos publican un artículo en el International Journal of Epidemiology (3)donde presentan cómo haber pertenecido durante la infancia a una clase social desfavorecida ha producido un patrón de metilación diferente en el DNA. Los investigadores analizaron DNA de muestras sanguíneas recogidas hombres adultos del estudio British Birth Cohort Study. Se clasificaron según su situación social desfavorecida cuando eran críos y también de acuerdo a su situación actual socioeconómica ya siendo adultos. Lo que se encontró fue que la metilación del DNA encontrado estaba más asociado con una infancia social desfavorecida. O dicho de otra forma, haber vivido de crío en un entorno desfavorecido deja huella en tu patrón genético.
Otro artículo del 2012 estudia las células en sangre periférica de una cohorte poblacional estratificada según clase social en la infancia. Se mide la metilación de DNA de cerca de 14.000 genes humanos y se encuentra que existía una correlación entre la metilación de DNA y determinados elementos demográficos como el sexo, la edad y la etnia así como a factores psicosociales como el estrés percibido, la medida del cortisol sanguíneo y el estatus socioeconómico al que se ha pertenecido en la infancia (4)

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La exposición en la infancia a determinados elementos socioeconómicos deja marca en nuestra epigenética: la narrativa de los barrios en nuestra biología. Sobre el cómo las experiencias y las “exposiciones” se meten en nuestra piel es un elemento clave en el bellísimo artículo de Hertzman y de Boyce (5). Señalan la importancia de conocer la exixtencia de procesos biológicos detrás de conceptos como la salud, el bienestar, el aprendizaje y el conocimiento y que es necesario este puente (un “Biological embedding”) para entender como los procesos de la experiencia humana, los contextos, nuestros “códigos postales” alteran los procesos biológicos y afectan a la salud, al conocimiento, al aprendizaje o al bienestar. Ese puente es también una conexión epistemológica – y colaborativa – entre ciencias sociales y ciencias naturales.

Hertzman et al señalan como elemento clave en el desarrollo humano los primeros cinco años de vida y la influencia en estos cinco años de lo que ellos denominan “Social partitioning”. Aunque la medida en los estudios sea utilizado el nivel socioeconómico, el constructo “Social partitioning” es más complejo: incluye un primer nivel más objetivo donde aparecen las estructuras sociales donde nos desarrollamos: formas sociales de poder, jerarquias, estructuras organizativas comunitarias, de vecindario y familiar; y un segundo nivel, más subjetivo, donde la influencia objetiva de dichas estructuras pasa por la interpretación cognitiva de la persona y cómo esta la construimos según nuestros contextos y por hechos vitales y biográficos. Obviamente, aún siendo los primeros cinco años emblemáticos, los momentos vitales, en relación al “Biological embedding”, son varios. Existen varias ventanas de oportunidad sensibles.
Imaginemos a una niña desarrollando sus primeros años de vida en ese entorno de “social partitioning”. Los niveles de buen cuidado son tres según los autores: un nivel familiar (estudios preciosos de modelos animales donde aquellos cachorros más abrazados y lameteados por sus progenitores tienen niveles más adecuados de cortisol) donde se estimula, apoya, crea, juega, habla, lee, sueña…; un nivel de vecindario con estructuras de comunidades cohesivas, con movilización de recursos, estimuladoras, seguras, participativas, con fuerte capital social (Agua de Fuego apunta esto!) y un tercer nivel social con posibilidad de recursos para la infancia y la familia, programas de salud pública… Las diferencias son claras: crecer en “códigos postales” (sociedades), en entornos socioeconómicos donde se garantizan mejor niveles familiares, comunitarios y sociales-macro de cuidados van a generar comunidades con niñas y niños con mejor epigenética, con DNA que no tenga marcas epigenéticas erróneas y con una mejor expresión de su biología en los aspectos relacionados con tres amplias áreas de desarrollo temprano en la infancia: física, social/emocional y lenguaje/cognitivo.
A esas comunidades protectoras de la epigenética, de la biología y del desarrollo la vienen denominando desde hace un tiempo las salubristas entornos saludables, entornos promotores de la salud o entornos salutogénicos.

 

Referencias

Metodológicamente hay consideraciones interesantes sobre la asociación en los estudios de epigenética que refieren muy bien Relton y Davey y un artículo (Las siete plagas de la epigenética) del monográfico del 2012 del Int J Epid. Probablemente lo señalaremos en otro momento para no partir demasiado el hilo narrativo de los post.s

(1) Relton CL, Smith GD. Is epidemiology ready for epigenetics? Int J Epidemiol. 2012 Feb 1;41(1):5–9.
(2) Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med. 2010 Oct 26;7(10):e1000356.
(3) Borghol N, Suderman M, McArdle W, Racine A, Hallett M, Pembrey M, et al. Associations with early-life socio-economic position in adult DNA methylation. Int J Epidemiol [Internet]. 2011 Oct 20 [cited 2014 Aug 27];dyr147. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2011/10/18/ije.dyr147
(4) Lam LL, Emberly E, Fraser HB, Neumann SM, Chen E, Miller GE, et al. Factors underlying variable DNA methylation in a human community cohort. Proc Natl Acad Sci USA. 2012 Oct 16;109 Suppl 2:17253–60.
(5) Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health. 2010;31:329–347 3p following 347.


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Mejorando la salud de una población: la experiencia de Wakefield con el modelo de activos para la salud.

Growing Communities from the Inside Out Piloting an asset based approach to JSNAs within the Wakeield District : Methods and Findings

La historia de Wakefield

Una localidad ha comenzado un proceso de trabajo local en salud. El punto de partida es sencillo: se generan alianzas y trabajo coordinado entre los diferentes sectores que trabajan en el territorio y se establecen un plan local de salud con objetivos comunes y con actuaciones compartidas entre ellos. En la misma mesa de trabajo, planificando y actuando conjuntamente, se sientan Servicio Sanitario (Atención Primaria), Salud Pública y el Ayuntamiento. Es un ejemplo de gobernanza local en salud o de trabajar con microsistemas locales de salud donde el protagonismo de los agentes de salud (y de las actuaciones) está repartido entre sector sanitario y no sanitario.
Estamos en el Reino Unido y la herramienta que se utiliza para detectar las necesidades (los déficits) es el Joint strategic needs assessments (JSNAs). Salud Pública, los técnicos locales de salud pública tienen un papel metodológico clave en los análisis de situación local de salud, señalar indicadores de salud, establecer técnicas para priorizar intervenciones y revisar evidencias y evaluar las intervenciones que se lleven a cabo.
Bien. Se detectan una serie de necesidades y se genera durante un tiempo una serie de actuaciones pero en las evaluaciones finales se observa que aunque han mejorado algunos indicadores de salud y bienestar persisten desigualdades en salud entre diferentes zonas del distrito. “La forma en que Wakefield desarrolla sus servicios y programas no ha servido para prevenir la brecha que existe entre las zonas más privilegiadas y las zonas más deprimidas

La necesidad de otra mirada

“La coproducción es el desarrollo de servicios públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, la gente que utiliza los servicios, sus familias y vecindarios”.

Pese a la inversión en programas y actuaciones, el equipo de trabajo hace una reflexión más que interesante: “es necesaria una aproximación más sistemática para reforzar la participación de la comunidad dentro de las estrategias locales de trabajo, a niveles de distrito y a nivel de vecindario, moviéndose más allá de consultas rutinarias breves y generar procesos de participación con individuos y grupos que sirvan para definir problemas y desarrollar soluciones en la comunidad“.
Es decir, primer punto: se plantea continuar el proceso de trabajo coordinado pero con una integración clara de la ciudadanía en el proceso.
El segundo punto es tener en cuenta que la mirada basada en los problemas no es suficiente. Andrew Furber, Director de Salud Pública del Distrito de Wakefield plantea lo siguiente: “Tradicionalmente los servicios públicos tienden a focalizarse en los problemas y las deficiencias de la comunidad con proyectos y proveedores tratando de solventar problemas y dificultades. En el desarrollo de una nueva visión de salud pública el foco necesita desplazarse desde un modelo de déficits a un modelo de activos de salud”

Wakefield, salud positiva y el modelo de activos para la salud

“La identificación de activos y las metodologías que empleamos no es sólo en realizar un mapeo de activos de la comunidad (aunque el registro y la comprensión de estos sea importante). Identificar y mapear activos es sólo una de las primeras fases del proceso que lleva a conectar y movilizar estos activos

Una vez planteado que era necesaria una reorientación en la forma de trabajar en el ámbito local, el distrito de Wakefield hace una apuesta fuerte por este modelo. Comienza un proceso de formación intenso, conjunto, entre los diferentes agentes de salud del territorio y apostando por la generación/potenciación del grupo colaborativo. Formación conjunta, teniendo en cuenta que puede aportar cada sector en el proyecto, poniendo un acento importante en procesos participativos y desde una mirada de salud positiva con el modelo de activos para la salud.
El resto del documento plantea la experiencia del distrito de Wakefield en desarrollar un modelo de desarrollo comunitario desde la perspectiva de los activos de y para la salud y las diferentes fases para el mismo. Se describe el proceso de trabajo desde la metodología de activos señalando las diferentes fases: desarrollo y planificación inicial del proyecto, metodología e identificación de los activos de la comunidad, análisis de los activos identificados, conexión de los activos, dinamización y puesta en marcha de proyectos de intervención.
El documento es muy explicativo en la descripción de dichas fases (identificación de las comunidades, elección del tema, metodologías empleadas para identificar los activos, modelo téorico empleado para el análisis y categorización de activos, comparación entre los activos recogidos y los déficits identificados en el JSNAs, dinamización y conexión de activos, etc…).
En resumen, una de las mejores lecturas de este año. Los marcos teóricos de las metodologías de activos para el desarrollo comunitario combinada con la experiencia práctica y real  de trabajo en una comunidad y con ejemplos muy claros de cómo trabajar en el ámbito local, de forma intersectorial, desde la mirada de déficits y sobre todo de las riquezas de una comunidad.

 

Más información:

 

 


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La crisis y su impacto en salud: ¿tiene respuestas la salud comunitaria?

Los días 18 y 10 de marzo tendrán lugar en Bilbao las I Jornadas de Salud Comunitaria y Promoción de la Salud organizadas por la Escuela Universitaria de Enfermeria de Leioa de la Universidad del País Vasco y con la colaboración del Departamento de Sociología.
El lema es “La crisis y su impacto sobre la salud: ¿Tiene respuestas la Salud Comunitaria?”
Programa completo de las jornadas

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Comentarios al documento Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

El Ministerio ha abierto un proceso de consulta pública sobre la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS): “Esta Estrategia propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a prevenir las enfermedades, lesiones y la discapacidad de la ciudadanía, actuando sobre factores como la alimentación, la actividad física, el tabaco, el alcohol y el bienestar emocional durante todo el curso de la vida, y teniendo en cuenta los entornos en los que la gente vive. Para su desarrollo y puesta en marcha, el Ministerio realiza una consulta pública en la que puede participar cualquier persona o institución que quiera aportar propuestas para su implementación. El plazo para participar finaliza el día 31 de marzo de 2014. Tras la consulta, se realizará un informe sintético del número de aportaciones realizadas y un resumen de sus aspectos más relevantes a tener en cuenta que será publicado en este sitio web”
A petición de Ildefonso Hernández, desde SESPAS, en septiembre del 2013 remití algunas consideraciones sobre el borrador de dicha Estrategia:
– La vinculación de la Estrategia de Promoción de la Salud con la Estrategia de Cronicidad.
- La importancia de las líneas de actuación propuestas en el documento “Avanzando en equidad” , elaborado por el propio Ministerio en el 2010.
– Sobre el capital social, la participación y el desarrollo comunitario.
– Sobre las evidencias en promoción de la salud.
– Otras consideraciones.
El texto que remití con las consideraciones se puede consultar aquí.
Un matiz importante y muy oportuno que no están en esas consideraciones, pero que sí han reseñado de forma insistente los compañeros del Servicio de Promoción de la Salud y Participación de Asturias que han participado en los grupos de trabajo es que entre los ejes de actuación no se señala, expresamente, el ámbito de la sexualidad y la educación afectivo-sexual.

 


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Proyecto Barri-Escola

Otra de nuestras camisetas favoritas de superhéroes y heroínas en Salud Comunitaria y Salud Pública es la de la gente del Projecte Riu (Dory Aviñó, Joan Paredes et al). Algunos de los proyectos que están desarrollando son brillantes ejemplos de trabajo en Promoción de la Salud, realizada desde el ámbito local, con criterios metodológicamente y de evaluación rigurosos. Y con un enorme entusiasmo.
En el blog “Los Martes, docencia en Algemesí”, Ana Egea ha realizado una entrada contando uno de sus proyectos: el Proyecto Barri-Escola que, con su permiso, reproducimos íntegramente.
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¿Cómo nace el proyecto Barri-Escola?

Desde el año 2008 el Centro de Salud Pública de Alzira y Fisabio, a partir de un convenio firmado con el Ayuntamiento de Algemesí desarrollan el proyecto RIU, “un riu de cultures, un riu de salut” en el barrio de El Raval.

En este proyecto personas del barrio y del resto del municipio son formadas y actúan como agentes de salud e interculturalidad. Realizan actividades para promover la salud y facilitar el acceso y uso adecuado de la gente del barrio a los servicios sanitarios: Centro de Salud, Centro de Salud Sexual y Reproductiva, Hospital, etc. En las 4 ediciones del proyecto se han formado como agentes de salud a 30 personas, 26 mujeres y 4 hombres, que han realizado multitud de actividades individuales, grupales (en forma de talleres) y comunitarias en favor de la salud del barrio.

El barrio

El Raval es un barrio de unos 1.500 habitantes de la ciudad de Algemesí (Valencia) separado del resto del municipio por barreras geográficas (río Xúquer) y artificiales (vía del ferrocarril y polígono industrial). Cuenta con pocos servicios y espacios de uso público. La población es mayoritariamente joven, está compuesta por distintos grupos culturales y vive en condiciones socioeconómicas desfavorables.

 

 

Mapa de Activos para la Salud y Proyecto Barri-Escola

En 2008 el grupo de agentes de salud del proyecto RIU realizó un análisis participativo de las necesidades del barrio y en 2010 un mapa de activos o recursos para generar salud. En una segunda etapa se dinamizó este mapa de activos para responder a una de las necesidades identificadas que fue considerada prioritaria: actuar para reducir el fracaso escolar de niños y niñas del barrio en el último curso de educación primaria y la ESO (comentaban que de 20 niños del barrio que llegan al último curso de educación primaria solo 2 acaban la ESO).

Los activos son recursos, talentos y capacidades que tenemos las personas, los grupos y las comunidades que nos permiten ganar salud. Al elaborar el mapa de activos en el Raval se identificaron muchos recursos positivos que posteriormente se unieron para apoyar a los chicos y chicas del barrio que estudian 6º de primaria y 1º de ESO y a sus familias.

Objetivos del Proyecto Barri-Escola

Crear Espacios Barri-Escola (EBE) como lugares de aprendizaje comunitario para niños, niñas y jóvenes del barrio, promover la participación y la convivencia entre personas de distintas culturas, aumentar y fortalecer el sentido de pertenencia hacia el barrio y facilitar la aproximación mutua “barrio-municipio de Algemesí”.
Espacios Barri-Escola (EBE) y Proyecto Individual (PI)

Los EBE son espacios habilitados en el barrio donde varios grupos de jóvenes de 6º de primaria y 1º de la ESO realizan apoyo escolar; aprenden habilidades relacionadas con el tema que se aborda en cada EBE y que repercutirá en el resto de niños y niñas, jóvenes y adultos del barrio. El alumnado se subdivide en grupos que van recorriendo los EBE. en la primera edición del proyecto se han inscrito 17 participantes (11 de 6º de primaria y 6 de 1º de la ESO) que han ido rotando por los 3 EBE:

1. EBE de Las artes: Guitarra
2. EBE de Las artes: Baile
3. EBE Oficina de urbanismo y medio ambiente

Además se ha creado un 4º EBE Mini-escola de mares y pares (mini-escuela de madres y padres) para implicar a madres y padres en la formación de sus hijas e hijos, tanto a nivel educación formal (escuela) como informal (comportamiento en casa, en los espacios de ocio y tiempo libre).

Cada uno de los 17 participantes ha elaborado un proyecto individual (PI) de contacto con el profesorado y familias para aumentar la motivación hacia los estudios y realizar tareas de apoyo escolar simultáneas a las actividades de los EBE. Con este trabajo se pretende facilitar el tránsito y la adaptación entre el colegio de primaria y los institutos, al estar estos alejados del barrio.

Resultados

En esta primera edición 17 niñas, niños y jóvenes han participado en los EBE aprendiendo a bailar, tocar la guitarra y realizar acciones de cuidado del entorno y medio ambiente; una media de 9 madres y padres ha asistido con regularidad a la Mini-Escola. La gran mayoría de participantes ha mejorado en las áreas instrumentales de apoyo escolar que se han trabajado. Un total de 34 familias han recibido visitas por parte del profesor-dinamizador y se ha incrementado su preocupación por la educación de sus hijas e hijos.

El Raval, un barrio generador de salud y convivencia

Como en el proyecto RIU, Barri-Escola ha conseguido que el Raval continúe aportando actividades novedosas y positivas en el ámbito de la promoción de la salud. Las niñas y niños del barrio son un ejemplo de convivencia e interculturalidad.


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Taller sobre Intersectorialidad y Salud en el ámbito local

Vía Observatorio de Salud en Asturias.

El pasado 28 de enero el Servicio de Evaluación de la Salud y Programas realizó un Taller sobre “Intersectorialidad y Promoción de la Salud en el ámbito local” en el Ministerio de Sanidad. Dicho taller se realizaba en el marco del programa de Equity Action (EU funded Join Action on Health Inequalities) y estaba organizado desde el Servicio de Promoción de Salud del Ministerio. El taller  presentó una secuencia para el trabajo en promoción de la salud desde el ámbito local, incidiendo en algunos aspectos como el abordaje de las desigualdades, la importancia de la intersectorialidad y el trabajo con información de déficits y de activos de salud para poner en marcha acciones basadas en evidencias. Las presentaciones, disponibles a continuación, reflejan las diferentes partes del Taller:

1. Códigos postales y determinantes de la salud. Intervención desde la perspectiva de las desigualdades.
2. Acción intersectorial y participación comunitaria. Community engagement.
3.  ¿Cómo pueden actuar las autoridades locales en salud pública? Acciones y evidencias. Enfoques poblacionales con impacto en desigualdades.
4. Mapas de déficits y mapas de activos de salud. La experiencia del Observatorio de Salud en Asturias.
5. Activos de/para la salud. Proceso para la identificación de activos de salud. Algunas técnicas participativas: mapping, paseo comunitario y photovoice*
6. Experiencias de intervenciones en el ámbito local.

(*en esta quinta parte se trabajó con el modelo de intervención en activos de salud que se presentó en el taller sobre Activos de Salud en la Universidad de Alicante, 30-31 de enero y que fue desarrollado por Joan Paredes y Dory Aviñó partiendo de su experiencia de trabajo en el Projecte Riu en la Comunidad Valenciana).

 


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¿Cómo se puede actuar desde el ámbito municipal para mejorar la salud de la población?

Información vía Cinta Daufi

12.012

The King´s Fund ha publicado un importante documento sobre cuál puede ser el papel de las autoridades locales en la responsabilidad de mejorar la salud de la población. El documento señala un elemento clave:
“Las autoridades locales saben mejor que nadie que la salud no es sólo un asunto de lo que ocurre en el NHS (en el sistema sanitario). Ellas juegan un papel determinante en actuar sobre los determinantes sociales y económicos y en reducir las desigualdades en salud. Mejorar la salud pública es un elemento nuclear para las autoridades locales y central dado su papel como lideres en la comunidad y promotores del bienestar de la población”.
El documento es un texto sencillo y muy bonito donde se señalan nueve áreas clave sobre las que se puede actuar desde el ámbito local (no sanitario) para mejorar bienestar poblacional y disminuir desigualdades. El texto hace referencia a diferentes revisiones de evidencia para cada una de las áreas señaladas y pone diferentes  ejemplos para explicar y clarificar cómo pueden ser dichas intervenciones.

21.021
Hablamos sobre el texto en una jornada sobre intersectorialidad y promoción de la salud que se desarrolló en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad este pasado martes día 28 de enero. En  la jornada, representantes de ámbitos municipales con amplia experiencia de trabajo desde modelos de ciudades saludables, planteaban la incertidumbre que supone la nueva Ley de Bases de Régimen Local en el papel de los municipios en salud pública y promoción de la salud ¿Puede la nueva Ley hacer perder el peso que deben tener las autoridades locales – y de hecho le están dando los británicos con este texto- en la implementación de la promoción de la salud a nivel local?
En las siguientes diapositivas se resumen las nueve áreas claves que propone el King´s Fund como actuaciones de salud pública desde los municipios.

Enlaces de referencia:

Improving the public’s health An overview for local authority leaders. The King´s Fund
1. Acceso al resumen ejecutivo
2
Acceso al documento completo
3
.Infografías
Observatorio de Reforma Local. Diferentes enlaces e información sobre la puesta en marcha con la Ley de Racionalización y Sostenibilidad de la Administración Local*
Cuadro comparativo de Ley de Bases de Régimen Local (UGT)
Materiales IU frente al Proyecto de Ley de reforma de la Ley de Bases de Régimen Local

*Gracias Carla Rodríguez por el enlace!

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