salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Evaluación de los efectos de la Ley de Barrios sobre cambios en salud y las desigualdades de salud

Texto redactado por Roshanak Mehdipanah, Davide Malmusi, Esther Marín, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, para el blog Salud Comunitaria.

 

“Una de las cosas que se pelearon mucho para que se hicieran, fueron los ascensores de la calle Alcántara. Esto ha sido estupendo porque si no para poder subir a la montaña caminando era imposible, imposible era para nosotros”

 

Son palabras de Isabel, vecina y activista del Grupo de Fibromialgia del barrio de Roquetes en Barcelona.  Cuando pensamos en ascensores y escaleras mecánicas solemos asociarlos con la pereza frente al ejercicio físico. Pero no siempre es así, cuando estos elementos abren accesos y facilitan la movilidad de las personas, como en este barrio situado al pie de una sierra de Barcelona.

Este proyecto es uno de los muchos realizados en el marco de la Ley de Barrios, implementada por la Generalitat de Catalunya entre los años 2004 y 2011 en un total de 141 barrios. La ley promovió la regeneración urbana con mejoras en diferentes áreas como reformas o construcción de centros cívicos, urbanización de calles y plazas, o programas sociales. Combinando criterios de privación socioeconómica y de calidad de los proyectos presentados por los propios ayuntamientos, la Ley ha sido también una oportunidad de dar respuesta a largas reivindicaciones vecinales, como cuenta Isabel.

En 2010, empezamos una evaluación sobre el impacto de la Ley de Barrios en la salud de las personas que viven en los barrios intervenidos dentro del proyecto SOPHIE. A pesar de haberse estudiado los efectos de nuestro entorno sobre nuestra salud, aún cuesta relacionar cómo la reforma de una calle o un edificio pueda afectarnos a nivel físico y mental. Para poder aproximarnos a estas relaciones, hemos combinado métodos diferentes o mixtos que complementaran uno a otro.

El pasado mes de Mayo, publicamos los resultados cuantitativos, comprobando una evolución positiva de la salud percibida en la población residente en los barrios intervenidos, tanto mujeres como hombres. En cambio, no se han detectado cambios en la población de los barrios no intervenidos con características socioeconómicas parecidas.

También se ha podido ver que los efectos de la Ley de Barrios no han sido iguales en toda la población. Se ha observado un mayor efecto sobre la salud percibida en las personas de clase trabajadora, reduciéndose las desigualdades por clase social dentro de los mismos barrios.

Estudios como éste, muestran no solo los efectos de intervenciones complejas como ésta, sino también los posibles mecanismos que las ligan con la salud y las desigualdades en salud. Como explica Isabel, cuando quitas barreras físicas, las personas con problemas de movilidad pueden no solo caminar mejor pero también acceder a servicios y zonas que antes eran inaccesibles para ellos. Otros mecanismos podrían ser la posibilidad de relacionarse en espacios y centros públicos, y el orgullo de vivir en un barrio mejorado y de verlo finalmente atendido por las administraciones públicas.

Hemos querido resumir los resultados y conclusiones de nuestro estudio en este vídeo.



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Curso de introducción a la salud comunitaria en la Escuela de Salud Pública de Menorca 2014

¿A lo largo de tu vida profesional y formativa has recibido menos de 15 minutos de formación sobre lo que es la Salud Comunitaria y la Promoción de la Salud? ¿Puedes recitar de memoria un enorme listado de epónimos y síndromes pero no podrías hablar diez segundos sobre la participación comunitaria?¿Piensas que Los Determinantes eran un grupo de los 80? ¿Crees que Las Causas de las Causas es un culebrón de la sobremesa? ¿Confundes la salud pública con la salud púbica?¿Piensas que el salubrismo es una desviación sexual o un problema en las glándulas salivales?¿Piensas que la Comunidad es sólo una película de Alex de la Iglesia? ¿Qué papel tienen en la salud de la población las personas que trabajan fuera del sistema sanitario?¿Crees que es posible aprender sobre salud comunitaria, participación comunitaria y promoción de la salud en una isla dentro de una isla del 24 al 26 de septiembre? ¿Estás preparado/a preparada para acudir a un curso mítico?¿Ya se te está poniendo la piel de gallina?

 

“La salud se gana y se pierde en todas las acciones de la sociedad”
Ildefonso Hernández Aguado

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Por todo ello nos complace enviaros la información correspondiente al curso de introducción de Salud Comunitaria que se desarrollará este año dentro del programa de la Escuela de Verano de Salud Pública de Menorca entre los días 24-26 de septiembre. El título del curso es “El centro de salud no es el (único) centro de la salud” y dará una visión global sobre aspectos relacionados con los determinantes de la salud, la promoción de la salud, sobre cómo trabajar en el territorio con los diferentes agentes de salud y como iniciar en este mismo territorio intervenciones comunitarias a través de procesos participativos con análisis de situación de problemas y de activos de salud.
El curso, que parte de la experiencia que se tiene en Asturias en formación en este área desde el año 2005, será impartido por Rafa Cofiño y Miguel Prieto de la Dirección General de Salud Pública de Asturias. colaboradores de la Unidad Docente de Atención Primaria de Asturias y por Patricia Crespo de la Unidad Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
Para cualquier duda o aclaración no dudéis en contactar con nosotros*.

 

*El curso no recibe financiación de ninguna industria farmacéutica, alimentaria, armamentística o derivadas. Los docentes han renunciado a la remuneración docente del curso para disminuir, en lo posible, el coste de las inscripciones al mismo.

 


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Estilos de vida versus Condiciones de vida.

Complementando algunas de las cuestiones que salieron en la entrada de ayer en el blog de ayer sobre las causas de las causas.
El estupendo Boletín de Salud Poblaciónal del Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria del Gobierno Vasco, en su presentación del primer número, hacía la siguiente reflexión:

Es bien conocido el papel primordial de los servicios de atención sanitaria en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad. Hasta muy recientemente, el foco principal de atención de los servicios de salud han sido las actuaciones dirigidas a las personas con problemas de salud o con alto riesgo de enfermar. Sin embargo, además de preguntarnos porqué una persona desarrolla una enfermedad (e intentar prevenirla), necesitamos conocer y actuar sobre los factores que determinan la distribución del factor de riesgo en la población, es decir las “causas de las causas” de la salud y de la enfermedad. Los avances en la salud de una población requieren, así, ir más allá de las intervenciones individuales dirigidas a los factores de riesgo individuales, y extender su campo de actuación a los determinantes poblacionales de la salud (Figura 1).

La figura 1 a la que hacen referencia es la siguiente y es sumamente ilustrativa. Mírenla pensando lo siguiente: ¿Es posible tener salud con 418 euros al mes? Imagínense a María Teresa …

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En el documento del borrador de la “Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias” insertamos dos tablas donde, de una forma muy esquemática se presentan algunos de problemas de salud – más relacionados con “cronicidad”- y  su relación con los estilos de vida y con las condiciones de vida (Siempre viene bien revisar la celebérrima diapositiva de Diez-Roux para entender cómo las condiciones de vida están antes de los estilos de vida o volver hacia la cascada que presentamos ayer de cómo malas políticas pueden alterar contextos, epigenéticas y cascadas hormonales y mecanismos inflamatorios y coronarias). De una forma muy gráfica se puede ver que actuar sobre condiciones de vida tiene más impacto en mejorar problemas de salud de cronicidad que actuar sobre estilos de vida.

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(Referencias:
Dirección General de Salud Pública. Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2014. Asturias: Gobierno del Principado de Asturias.
4. Wilkinson R, Marmot M. Los Determinantes Sociales de la Salud. Los Hechos Probados. 2.a ed. OMS 2003. Edición española, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
5. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. JAMA. 2007 Oct 10;298(14):1685–7.
6. Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual? AMF 2012;8(7):374-382
7. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) 2002. Chronic diseases and associated risk factors in Australia, 2001. Canberra: AIHW.
8. Stand inside your love 


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Las causas de las causas. La Plataforma de Afectados por la Hipoteca es una intervención con evidencia científica demostrada

Júlia Ojuel , en una magnífica editorial en el número de marzo de AMF, señalaba algunas reflexiones nítidas sobre cómo determinados problemas de base social pueden acabar convirtiéndose en problemas individuales cuya solución pasa por la medicalización. El inicio de la editorial es contundente:

«El 70% de las personas que piden ayuda a Cáritas para mantener su vivienda padecen depresión o ansiedad.»

Hace pocas semanas aparecía este titular en los diarios. En la noticia se denunciaba el empeoramiento de la salud mental debido a la precariedad económica. Llama la atención, sin embargo, el desplazamiento que se produce al presentar un problema social como un diagnóstico psiquiátrico centrando la atención en la reacción de angustia y no en la causa; como si fuera una actitud individual susceptible de tratamiento psicológico y/o médico por una reacción de «mala adaptación», cuando es precisamente adaptativo y funcional sentirse mal ante la perspectiva de perder la vivienda. Si llamamos ansiedad a la necesidad y depresión a la desesperanza, podemos estar vaciando de contenido lo que es una reacción ante la injusticia.

Este abordaje hacia los resultados finales descuidando las causas de las causas es un elemento recurrente en muchas de nuestras intervenciones. En una bonita revisión sobre mortalidad y desempleo del 2011 que ya presentamos aquí en su momento, los autores en vez de proponer el abordaje de la causa de la causa (el desempleo) animan a ser más agresivos con las intervenciones de screening cardiovascular. En el texto de AMF se señalan más ejemplos donde los verdaderos agentes que deben solucionar esos problemas están fuera del centro de salud. Es decir el abordaje de las causas de las causas o como señala el mantra del blog si las causas son sociales, el abordaje debe de ser social. Y también cuál debería ser el planteamiento desde el contexto de la consulta:

” Nuestro trabajo en la consulta, ante una demanda de tipo psicosocial, abarca el acompañamiento, a veces la terapia breve, la oferta de un espacio de escucha y empatía y, si es necesario, actuaciones legales, como un informe a la fiscalía en caso de maltrato o desamparo. En cualquier caso, estas demandas las asumimos como propias y ofrecemos soluciones terapéuticas, entre las que la medicación debe ser excepcional. Consideremos también como una herramienta efectiva devolver a la escena social los problemas sociales, empoderar a las y los pacientes para que no vivan su angustia como una debilidad o una enfermedad, sino como producto de una realidad que se puede transformar, animar al afrontamiento, a la movilización, al cambio social y a la participación en colectivos”

El párrafo es muy clarividente y describe el proceso de acompañamiento que es necesario hacer desde la consulta para pasar del escenario uno (consulta), al escenario dos (calle) o al escenario tres (movilización social) como se describía visualmente en APXII y el proceso de empoderar al paciente como ciudadano/ciudadana para realizar una función de abogacía en salud (un término que no tenemos muy apropiado en nuestro contexto incluso por los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud pública o de la promoción de la salud). Abogacía en salud como ciudadanía y no sólo como pacientes. Este punto también es importante. Nuestras escuelas de formación de pacientes expertos deberían tener incorporadas esta perspectiva de causas de las causas y de los determinantes de la salud para poder hacer una revisión crítica de cuánto depende de mí enfermedad, de mis estilos de vida o de las condiciones de vida donde se desarrolla un proceso determinado.

¿Dónde actuar?

En otra editorial anterior en AMF , hablando sobre cómo el código postal puede modificar también el código genético (ese adagio de la Robert Wood Johnson Foundation que tanto nos gusta) presentábamos un modelo donde se integraban contexto y condiciones de vida, biología, conductas y resultados de salud. El esquema parte del marco conceptual de los determinantes utilizado por la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud (2010) y resumen también las diferentes actuaciones que habría que establecer tanto hacia la izquierda de la imagen como a la derecha para mejorar la salud poblacional. El esquema explica claramente la revisión citada anteriormente sobre mortalidad y desempleo: los factores de riesgo cardiovascular son mayores en personas desempleadas y su probabilidad de mortalidad prematura (y evitable), pero las soluciones no sólo pasan por identificar factores de riesgo o actuar sobre conductas, el impacto es poco si no se tapona la herida donde realmente está sangrando que es en el contexto (políticas injustas) y en las condiciones (condiciones de empleo y trabajo).

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Lógicamente la actuación sobre esas dos primeras esferas de la izquierda no debe realizarse por el centro de salud, como decía Júlia, Marmot, Rose, Virchow – y bastantes muchos más – las causas sociales han de solucionarse desde la esfera de lo social o desde la Política con mayúsculas.
En mi opinión un término que distorsiona el mensaje es la palabra “Salud”. Cuando se sigue hablando de Salud o de Salud en todas las Políticas (que es uno de las propuestas conceptuales de actuación intersectorial propuestas por la OMS) al hablar de Salud seguimos pensando en elementos intermedios sobre todo relacionados con estilos de vida o conductas saludables o con abordaje clínico. Probablemente tendríamos que pensar en otro término más neutro “Bienestar”, no sé, algo que ayude a los diferentes sectores que trabajan en otros ámbitos no sanitarios a comprender su papel clave en la salud/bienestar de la población y para que los que trabajan en sectores sanitarios comprendan también el papel clave de aquellos.
Uno de los elementos claves en algunos procesos de trabajo intersectorial local es precisamente alcanzar ese glosario común. Identificarnos en un mismo lenguaje que permita integrar el papel clave que tienen los diferentes agentes. Ojo, obviamente los que actúan en factores de la izquierda (desde fuera) o hacia la derecha (más clínicos, desde dentro).

¿Qué impacto tiene en la salud la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH)?

¿Podemos decir que las intervenciones y movilizaciones de la PAH tienen evidencia científica demostrada? Bueno tanto el titular del post o de la pregunta tienen trampa y sirven más de reclamo a hacerse preguntas que a tratar de resolver la cuestión en este blog de forma precipitada. Hay ya mucho escrito sobre la complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud y el planteamiento crítico de lo que supone evidencia en dichas intervenciones. NICE ya ha incluido esa complejidad en un modelo de gradación propuesto para sus guías clínicas de salud pública. E incluso, actualmente, el propio modelo de evidencia precisa ser revisado dentro de los límites de las propias intervenciones clínicas.
Y ya hay descritas muchas actividades intersectoriales y cómo pueden influir en la salud poblacional. Y muchas de ellas evaluadas. Siendo la evaluación un elemento clave para poder considerar y valorar su impacto en el Bienestar de la población. Muy recientemente se ha publicado en el Journal of Epidemiology and Community Health, en el contexto del SOPHIE Project, un potente estudio con el resultado de la evaluación de los efectos en la salud de la Llei de Barris en Barcelo (ver video).
Desde esta perspectiva es importante considerar qué intervenciones de Salud Comunitaria (Bienestar Comunitario) se están desarrollando en nuestra comunidad y qué papel tienen en el abordaje de las causas de las causas
¿Qué papel está haciendo en abogacía de la salud y en señalar las causas de las causas Alambique?¿Qué papel tienen en reforzar espacios de debate y reflexión Acción en Red Asturies o el hoy desalojado CSOA La Madreña?¿O qué impacto en promover educación en participación Partycipa y dinamización comunitaria El Telar?¿Cuál es la movilización que realiza en generar espacios de bienestar las asociaciones y el movimiento vecinal?¿qué papel determinante el movimiento feminista en recuperar derechos básicos y la defensa de la propiedad de los cuerpos?¿cómo influyen espacios de cultura y transformación colectiva desde diferentes ámbitos como hace Cambalache?¿cuánto nos ha educado Radio Kras y cómo nos ha formado como ciudadanos/as críticas?¿cuánto influye en generar espacios de diálogo La Manzorga? Sin olvidarnos de la trayectoria histórica de muchas asociaciones que desde el apoyo a un colectivo de personas afectadas por el VIH-SIDA (Comité Ciudadano AntiSIDA, Fundación Siloé, Vivir en Positivo…) se hacía una defensa no sólo de la enfermedad sino de las condiciones de vida que dificultaban la mejoría en las personas afectadas -por citar sólo unos ejemplos de los muchos que tenemos en el terreno de la exclusión.
El impacto de todas estas intervenciones “activos para la salud y el bienestar ” de nuestra comunidad probablemente está más que demostrado. Si tuviéramos tiempo y medios no sería complicado valorar su alto nivel de evidencia científica. No tanto por establecer una categorización sin más sino por visibilizar el enorme papel social (y en salud) que cumplen muchas de ellas y situarla sal lado de otras intervenciones que sí la tienen demostrada. Equipararlas con otras intervenciones que son menos difíciles de defender y muchas veces también demasiado posibilistas: árboles enormes que impiden ver bien el bosque.

 

 

 

 


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Mejorando la salud de una población: la experiencia de Wakefield con el modelo de activos para la salud.

Growing Communities from the Inside Out Piloting an asset based approach to JSNAs within the Wakeield District : Methods and Findings

La historia de Wakefield

Una localidad ha comenzado un proceso de trabajo local en salud. El punto de partida es sencillo: se generan alianzas y trabajo coordinado entre los diferentes sectores que trabajan en el territorio y se establecen un plan local de salud con objetivos comunes y con actuaciones compartidas entre ellos. En la misma mesa de trabajo, planificando y actuando conjuntamente, se sientan Servicio Sanitario (Atención Primaria), Salud Pública y el Ayuntamiento. Es un ejemplo de gobernanza local en salud o de trabajar con microsistemas locales de salud donde el protagonismo de los agentes de salud (y de las actuaciones) está repartido entre sector sanitario y no sanitario.
Estamos en el Reino Unido y la herramienta que se utiliza para detectar las necesidades (los déficits) es el Joint strategic needs assessments (JSNAs). Salud Pública, los técnicos locales de salud pública tienen un papel metodológico clave en los análisis de situación local de salud, señalar indicadores de salud, establecer técnicas para priorizar intervenciones y revisar evidencias y evaluar las intervenciones que se lleven a cabo.
Bien. Se detectan una serie de necesidades y se genera durante un tiempo una serie de actuaciones pero en las evaluaciones finales se observa que aunque han mejorado algunos indicadores de salud y bienestar persisten desigualdades en salud entre diferentes zonas del distrito. “La forma en que Wakefield desarrolla sus servicios y programas no ha servido para prevenir la brecha que existe entre las zonas más privilegiadas y las zonas más deprimidas

La necesidad de otra mirada

“La coproducción es el desarrollo de servicios públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, la gente que utiliza los servicios, sus familias y vecindarios”.

Pese a la inversión en programas y actuaciones, el equipo de trabajo hace una reflexión más que interesante: “es necesaria una aproximación más sistemática para reforzar la participación de la comunidad dentro de las estrategias locales de trabajo, a niveles de distrito y a nivel de vecindario, moviéndose más allá de consultas rutinarias breves y generar procesos de participación con individuos y grupos que sirvan para definir problemas y desarrollar soluciones en la comunidad“.
Es decir, primer punto: se plantea continuar el proceso de trabajo coordinado pero con una integración clara de la ciudadanía en el proceso.
El segundo punto es tener en cuenta que la mirada basada en los problemas no es suficiente. Andrew Furber, Director de Salud Pública del Distrito de Wakefield plantea lo siguiente: “Tradicionalmente los servicios públicos tienden a focalizarse en los problemas y las deficiencias de la comunidad con proyectos y proveedores tratando de solventar problemas y dificultades. En el desarrollo de una nueva visión de salud pública el foco necesita desplazarse desde un modelo de déficits a un modelo de activos de salud”

Wakefield, salud positiva y el modelo de activos para la salud

“La identificación de activos y las metodologías que empleamos no es sólo en realizar un mapeo de activos de la comunidad (aunque el registro y la comprensión de estos sea importante). Identificar y mapear activos es sólo una de las primeras fases del proceso que lleva a conectar y movilizar estos activos

Una vez planteado que era necesaria una reorientación en la forma de trabajar en el ámbito local, el distrito de Wakefield hace una apuesta fuerte por este modelo. Comienza un proceso de formación intenso, conjunto, entre los diferentes agentes de salud del territorio y apostando por la generación/potenciación del grupo colaborativo. Formación conjunta, teniendo en cuenta que puede aportar cada sector en el proyecto, poniendo un acento importante en procesos participativos y desde una mirada de salud positiva con el modelo de activos para la salud.
El resto del documento plantea la experiencia del distrito de Wakefield en desarrollar un modelo de desarrollo comunitario desde la perspectiva de los activos de y para la salud y las diferentes fases para el mismo. Se describe el proceso de trabajo desde la metodología de activos señalando las diferentes fases: desarrollo y planificación inicial del proyecto, metodología e identificación de los activos de la comunidad, análisis de los activos identificados, conexión de los activos, dinamización y puesta en marcha de proyectos de intervención.
El documento es muy explicativo en la descripción de dichas fases (identificación de las comunidades, elección del tema, metodologías empleadas para identificar los activos, modelo téorico empleado para el análisis y categorización de activos, comparación entre los activos recogidos y los déficits identificados en el JSNAs, dinamización y conexión de activos, etc…).
En resumen, una de las mejores lecturas de este año. Los marcos teóricos de las metodologías de activos para el desarrollo comunitario combinada con la experiencia práctica y real  de trabajo en una comunidad y con ejemplos muy claros de cómo trabajar en el ámbito local, de forma intersectorial, desde la mirada de déficits y sobre todo de las riquezas de una comunidad.

 

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