salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Evaluación de los efectos de la Ley de Barrios sobre cambios en salud y las desigualdades de salud

Texto redactado por Roshanak Mehdipanah, Davide Malmusi, Esther Marín, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, para el blog Salud Comunitaria.

 

“Una de las cosas que se pelearon mucho para que se hicieran, fueron los ascensores de la calle Alcántara. Esto ha sido estupendo porque si no para poder subir a la montaña caminando era imposible, imposible era para nosotros”

 

Son palabras de Isabel, vecina y activista del Grupo de Fibromialgia del barrio de Roquetes en Barcelona.  Cuando pensamos en ascensores y escaleras mecánicas solemos asociarlos con la pereza frente al ejercicio físico. Pero no siempre es así, cuando estos elementos abren accesos y facilitan la movilidad de las personas, como en este barrio situado al pie de una sierra de Barcelona.

Este proyecto es uno de los muchos realizados en el marco de la Ley de Barrios, implementada por la Generalitat de Catalunya entre los años 2004 y 2011 en un total de 141 barrios. La ley promovió la regeneración urbana con mejoras en diferentes áreas como reformas o construcción de centros cívicos, urbanización de calles y plazas, o programas sociales. Combinando criterios de privación socioeconómica y de calidad de los proyectos presentados por los propios ayuntamientos, la Ley ha sido también una oportunidad de dar respuesta a largas reivindicaciones vecinales, como cuenta Isabel.

En 2010, empezamos una evaluación sobre el impacto de la Ley de Barrios en la salud de las personas que viven en los barrios intervenidos dentro del proyecto SOPHIE. A pesar de haberse estudiado los efectos de nuestro entorno sobre nuestra salud, aún cuesta relacionar cómo la reforma de una calle o un edificio pueda afectarnos a nivel físico y mental. Para poder aproximarnos a estas relaciones, hemos combinado métodos diferentes o mixtos que complementaran uno a otro.

El pasado mes de Mayo, publicamos los resultados cuantitativos, comprobando una evolución positiva de la salud percibida en la población residente en los barrios intervenidos, tanto mujeres como hombres. En cambio, no se han detectado cambios en la población de los barrios no intervenidos con características socioeconómicas parecidas.

También se ha podido ver que los efectos de la Ley de Barrios no han sido iguales en toda la población. Se ha observado un mayor efecto sobre la salud percibida en las personas de clase trabajadora, reduciéndose las desigualdades por clase social dentro de los mismos barrios.

Estudios como éste, muestran no solo los efectos de intervenciones complejas como ésta, sino también los posibles mecanismos que las ligan con la salud y las desigualdades en salud. Como explica Isabel, cuando quitas barreras físicas, las personas con problemas de movilidad pueden no solo caminar mejor pero también acceder a servicios y zonas que antes eran inaccesibles para ellos. Otros mecanismos podrían ser la posibilidad de relacionarse en espacios y centros públicos, y el orgullo de vivir en un barrio mejorado y de verlo finalmente atendido por las administraciones públicas.

Hemos querido resumir los resultados y conclusiones de nuestro estudio en este vídeo.



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Curso de introducción a la salud comunitaria en la Escuela de Salud Pública de Menorca 2014

¿A lo largo de tu vida profesional y formativa has recibido menos de 15 minutos de formación sobre lo que es la Salud Comunitaria y la Promoción de la Salud? ¿Puedes recitar de memoria un enorme listado de epónimos y síndromes pero no podrías hablar diez segundos sobre la participación comunitaria?¿Piensas que Los Determinantes eran un grupo de los 80? ¿Crees que Las Causas de las Causas es un culebrón de la sobremesa? ¿Confundes la salud pública con la salud púbica?¿Piensas que el salubrismo es una desviación sexual o un problema en las glándulas salivales?¿Piensas que la Comunidad es sólo una película de Alex de la Iglesia? ¿Qué papel tienen en la salud de la población las personas que trabajan fuera del sistema sanitario?¿Crees que es posible aprender sobre salud comunitaria, participación comunitaria y promoción de la salud en una isla dentro de una isla del 24 al 26 de septiembre? ¿Estás preparado/a preparada para acudir a un curso mítico?¿Ya se te está poniendo la piel de gallina?

 

“La salud se gana y se pierde en todas las acciones de la sociedad”
Ildefonso Hernández Aguado

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Por todo ello nos complace enviaros la información correspondiente al curso de introducción de Salud Comunitaria que se desarrollará este año dentro del programa de la Escuela de Verano de Salud Pública de Menorca entre los días 24-26 de septiembre. El título del curso es “El centro de salud no es el (único) centro de la salud” y dará una visión global sobre aspectos relacionados con los determinantes de la salud, la promoción de la salud, sobre cómo trabajar en el territorio con los diferentes agentes de salud y como iniciar en este mismo territorio intervenciones comunitarias a través de procesos participativos con análisis de situación de problemas y de activos de salud.
El curso, que parte de la experiencia que se tiene en Asturias en formación en este área desde el año 2005, será impartido por Rafa Cofiño y Miguel Prieto de la Dirección General de Salud Pública de Asturias. colaboradores de la Unidad Docente de Atención Primaria de Asturias y por Patricia Crespo de la Unidad Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
Para cualquier duda o aclaración no dudéis en contactar con nosotros*.

 

*El curso no recibe financiación de ninguna industria farmacéutica, alimentaria, armamentística o derivadas. Los docentes han renunciado a la remuneración docente del curso para disminuir, en lo posible, el coste de las inscripciones al mismo.

 


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Estilos de vida versus Condiciones de vida.

Complementando algunas de las cuestiones que salieron en la entrada de ayer en el blog de ayer sobre las causas de las causas.
El estupendo Boletín de Salud Poblaciónal del Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria del Gobierno Vasco, en su presentación del primer número, hacía la siguiente reflexión:

Es bien conocido el papel primordial de los servicios de atención sanitaria en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad. Hasta muy recientemente, el foco principal de atención de los servicios de salud han sido las actuaciones dirigidas a las personas con problemas de salud o con alto riesgo de enfermar. Sin embargo, además de preguntarnos porqué una persona desarrolla una enfermedad (e intentar prevenirla), necesitamos conocer y actuar sobre los factores que determinan la distribución del factor de riesgo en la población, es decir las “causas de las causas” de la salud y de la enfermedad. Los avances en la salud de una población requieren, así, ir más allá de las intervenciones individuales dirigidas a los factores de riesgo individuales, y extender su campo de actuación a los determinantes poblacionales de la salud (Figura 1).

La figura 1 a la que hacen referencia es la siguiente y es sumamente ilustrativa. Mírenla pensando lo siguiente: ¿Es posible tener salud con 418 euros al mes? Imagínense a María Teresa …

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En el documento del borrador de la “Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias” insertamos dos tablas donde, de una forma muy esquemática se presentan algunos de problemas de salud – más relacionados con “cronicidad”- y  su relación con los estilos de vida y con las condiciones de vida (Siempre viene bien revisar la celebérrima diapositiva de Diez-Roux para entender cómo las condiciones de vida están antes de los estilos de vida o volver hacia la cascada que presentamos ayer de cómo malas políticas pueden alterar contextos, epigenéticas y cascadas hormonales y mecanismos inflamatorios y coronarias). De una forma muy gráfica se puede ver que actuar sobre condiciones de vida tiene más impacto en mejorar problemas de salud de cronicidad que actuar sobre estilos de vida.

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(Referencias:
Dirección General de Salud Pública. Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2014. Asturias: Gobierno del Principado de Asturias.
4. Wilkinson R, Marmot M. Los Determinantes Sociales de la Salud. Los Hechos Probados. 2.a ed. OMS 2003. Edición española, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
5. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. JAMA. 2007 Oct 10;298(14):1685–7.
6. Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual? AMF 2012;8(7):374-382
7. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) 2002. Chronic diseases and associated risk factors in Australia, 2001. Canberra: AIHW.
8. Stand inside your love 


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Las causas de las causas. La Plataforma de Afectados por la Hipoteca es una intervención con evidencia científica demostrada

Júlia Ojuel , en una magnífica editorial en el número de marzo de AMF, señalaba algunas reflexiones nítidas sobre cómo determinados problemas de base social pueden acabar convirtiéndose en problemas individuales cuya solución pasa por la medicalización. El inicio de la editorial es contundente:

«El 70% de las personas que piden ayuda a Cáritas para mantener su vivienda padecen depresión o ansiedad.»

Hace pocas semanas aparecía este titular en los diarios. En la noticia se denunciaba el empeoramiento de la salud mental debido a la precariedad económica. Llama la atención, sin embargo, el desplazamiento que se produce al presentar un problema social como un diagnóstico psiquiátrico centrando la atención en la reacción de angustia y no en la causa; como si fuera una actitud individual susceptible de tratamiento psicológico y/o médico por una reacción de «mala adaptación», cuando es precisamente adaptativo y funcional sentirse mal ante la perspectiva de perder la vivienda. Si llamamos ansiedad a la necesidad y depresión a la desesperanza, podemos estar vaciando de contenido lo que es una reacción ante la injusticia.

Este abordaje hacia los resultados finales descuidando las causas de las causas es un elemento recurrente en muchas de nuestras intervenciones. En una bonita revisión sobre mortalidad y desempleo del 2011 que ya presentamos aquí en su momento, los autores en vez de proponer el abordaje de la causa de la causa (el desempleo) animan a ser más agresivos con las intervenciones de screening cardiovascular. En el texto de AMF se señalan más ejemplos donde los verdaderos agentes que deben solucionar esos problemas están fuera del centro de salud. Es decir el abordaje de las causas de las causas o como señala el mantra del blog si las causas son sociales, el abordaje debe de ser social. Y también cuál debería ser el planteamiento desde el contexto de la consulta:

” Nuestro trabajo en la consulta, ante una demanda de tipo psicosocial, abarca el acompañamiento, a veces la terapia breve, la oferta de un espacio de escucha y empatía y, si es necesario, actuaciones legales, como un informe a la fiscalía en caso de maltrato o desamparo. En cualquier caso, estas demandas las asumimos como propias y ofrecemos soluciones terapéuticas, entre las que la medicación debe ser excepcional. Consideremos también como una herramienta efectiva devolver a la escena social los problemas sociales, empoderar a las y los pacientes para que no vivan su angustia como una debilidad o una enfermedad, sino como producto de una realidad que se puede transformar, animar al afrontamiento, a la movilización, al cambio social y a la participación en colectivos”

El párrafo es muy clarividente y describe el proceso de acompañamiento que es necesario hacer desde la consulta para pasar del escenario uno (consulta), al escenario dos (calle) o al escenario tres (movilización social) como se describía visualmente en APXII y el proceso de empoderar al paciente como ciudadano/ciudadana para realizar una función de abogacía en salud (un término que no tenemos muy apropiado en nuestro contexto incluso por los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud pública o de la promoción de la salud). Abogacía en salud como ciudadanía y no sólo como pacientes. Este punto también es importante. Nuestras escuelas de formación de pacientes expertos deberían tener incorporadas esta perspectiva de causas de las causas y de los determinantes de la salud para poder hacer una revisión crítica de cuánto depende de mí enfermedad, de mis estilos de vida o de las condiciones de vida donde se desarrolla un proceso determinado.

¿Dónde actuar?

En otra editorial anterior en AMF , hablando sobre cómo el código postal puede modificar también el código genético (ese adagio de la Robert Wood Johnson Foundation que tanto nos gusta) presentábamos un modelo donde se integraban contexto y condiciones de vida, biología, conductas y resultados de salud. El esquema parte del marco conceptual de los determinantes utilizado por la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud (2010) y resumen también las diferentes actuaciones que habría que establecer tanto hacia la izquierda de la imagen como a la derecha para mejorar la salud poblacional. El esquema explica claramente la revisión citada anteriormente sobre mortalidad y desempleo: los factores de riesgo cardiovascular son mayores en personas desempleadas y su probabilidad de mortalidad prematura (y evitable), pero las soluciones no sólo pasan por identificar factores de riesgo o actuar sobre conductas, el impacto es poco si no se tapona la herida donde realmente está sangrando que es en el contexto (políticas injustas) y en las condiciones (condiciones de empleo y trabajo).

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Lógicamente la actuación sobre esas dos primeras esferas de la izquierda no debe realizarse por el centro de salud, como decía Júlia, Marmot, Rose, Virchow – y bastantes muchos más – las causas sociales han de solucionarse desde la esfera de lo social o desde la Política con mayúsculas.
En mi opinión un término que distorsiona el mensaje es la palabra “Salud”. Cuando se sigue hablando de Salud o de Salud en todas las Políticas (que es uno de las propuestas conceptuales de actuación intersectorial propuestas por la OMS) al hablar de Salud seguimos pensando en elementos intermedios sobre todo relacionados con estilos de vida o conductas saludables o con abordaje clínico. Probablemente tendríamos que pensar en otro término más neutro “Bienestar”, no sé, algo que ayude a los diferentes sectores que trabajan en otros ámbitos no sanitarios a comprender su papel clave en la salud/bienestar de la población y para que los que trabajan en sectores sanitarios comprendan también el papel clave de aquellos.
Uno de los elementos claves en algunos procesos de trabajo intersectorial local es precisamente alcanzar ese glosario común. Identificarnos en un mismo lenguaje que permita integrar el papel clave que tienen los diferentes agentes. Ojo, obviamente los que actúan en factores de la izquierda (desde fuera) o hacia la derecha (más clínicos, desde dentro).

¿Qué impacto tiene en la salud la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH)?

¿Podemos decir que las intervenciones y movilizaciones de la PAH tienen evidencia científica demostrada? Bueno tanto el titular del post o de la pregunta tienen trampa y sirven más de reclamo a hacerse preguntas que a tratar de resolver la cuestión en este blog de forma precipitada. Hay ya mucho escrito sobre la complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud y el planteamiento crítico de lo que supone evidencia en dichas intervenciones. NICE ya ha incluido esa complejidad en un modelo de gradación propuesto para sus guías clínicas de salud pública. E incluso, actualmente, el propio modelo de evidencia precisa ser revisado dentro de los límites de las propias intervenciones clínicas.
Y ya hay descritas muchas actividades intersectoriales y cómo pueden influir en la salud poblacional. Y muchas de ellas evaluadas. Siendo la evaluación un elemento clave para poder considerar y valorar su impacto en el Bienestar de la población. Muy recientemente se ha publicado en el Journal of Epidemiology and Community Health, en el contexto del SOPHIE Project, un potente estudio con el resultado de la evaluación de los efectos en la salud de la Llei de Barris en Barcelo (ver video).
Desde esta perspectiva es importante considerar qué intervenciones de Salud Comunitaria (Bienestar Comunitario) se están desarrollando en nuestra comunidad y qué papel tienen en el abordaje de las causas de las causas
¿Qué papel está haciendo en abogacía de la salud y en señalar las causas de las causas Alambique?¿Qué papel tienen en reforzar espacios de debate y reflexión Acción en Red Asturies o el hoy desalojado CSOA La Madreña?¿O qué impacto en promover educación en participación Partycipa y dinamización comunitaria El Telar?¿Cuál es la movilización que realiza en generar espacios de bienestar las asociaciones y el movimiento vecinal?¿qué papel determinante el movimiento feminista en recuperar derechos básicos y la defensa de la propiedad de los cuerpos?¿cómo influyen espacios de cultura y transformación colectiva desde diferentes ámbitos como hace Cambalache?¿cuánto nos ha educado Radio Kras y cómo nos ha formado como ciudadanos/as críticas?¿cuánto influye en generar espacios de diálogo La Manzorga? Sin olvidarnos de la trayectoria histórica de muchas asociaciones que desde el apoyo a un colectivo de personas afectadas por el VIH-SIDA (Comité Ciudadano AntiSIDA, Fundación Siloé, Vivir en Positivo…) se hacía una defensa no sólo de la enfermedad sino de las condiciones de vida que dificultaban la mejoría en las personas afectadas -por citar sólo unos ejemplos de los muchos que tenemos en el terreno de la exclusión.
El impacto de todas estas intervenciones “activos para la salud y el bienestar ” de nuestra comunidad probablemente está más que demostrado. Si tuviéramos tiempo y medios no sería complicado valorar su alto nivel de evidencia científica. No tanto por establecer una categorización sin más sino por visibilizar el enorme papel social (y en salud) que cumplen muchas de ellas y situarla sal lado de otras intervenciones que sí la tienen demostrada. Equipararlas con otras intervenciones que son menos difíciles de defender y muchas veces también demasiado posibilistas: árboles enormes que impiden ver bien el bosque.

 

 

 

 


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Mejorando la salud de una población: la experiencia de Wakefield con el modelo de activos para la salud.

Growing Communities from the Inside Out Piloting an asset based approach to JSNAs within the Wakeield District : Methods and Findings

La historia de Wakefield

Una localidad ha comenzado un proceso de trabajo local en salud. El punto de partida es sencillo: se generan alianzas y trabajo coordinado entre los diferentes sectores que trabajan en el territorio y se establecen un plan local de salud con objetivos comunes y con actuaciones compartidas entre ellos. En la misma mesa de trabajo, planificando y actuando conjuntamente, se sientan Servicio Sanitario (Atención Primaria), Salud Pública y el Ayuntamiento. Es un ejemplo de gobernanza local en salud o de trabajar con microsistemas locales de salud donde el protagonismo de los agentes de salud (y de las actuaciones) está repartido entre sector sanitario y no sanitario.
Estamos en el Reino Unido y la herramienta que se utiliza para detectar las necesidades (los déficits) es el Joint strategic needs assessments (JSNAs). Salud Pública, los técnicos locales de salud pública tienen un papel metodológico clave en los análisis de situación local de salud, señalar indicadores de salud, establecer técnicas para priorizar intervenciones y revisar evidencias y evaluar las intervenciones que se lleven a cabo.
Bien. Se detectan una serie de necesidades y se genera durante un tiempo una serie de actuaciones pero en las evaluaciones finales se observa que aunque han mejorado algunos indicadores de salud y bienestar persisten desigualdades en salud entre diferentes zonas del distrito. “La forma en que Wakefield desarrolla sus servicios y programas no ha servido para prevenir la brecha que existe entre las zonas más privilegiadas y las zonas más deprimidas

La necesidad de otra mirada

“La coproducción es el desarrollo de servicios públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, la gente que utiliza los servicios, sus familias y vecindarios”.

Pese a la inversión en programas y actuaciones, el equipo de trabajo hace una reflexión más que interesante: “es necesaria una aproximación más sistemática para reforzar la participación de la comunidad dentro de las estrategias locales de trabajo, a niveles de distrito y a nivel de vecindario, moviéndose más allá de consultas rutinarias breves y generar procesos de participación con individuos y grupos que sirvan para definir problemas y desarrollar soluciones en la comunidad“.
Es decir, primer punto: se plantea continuar el proceso de trabajo coordinado pero con una integración clara de la ciudadanía en el proceso.
El segundo punto es tener en cuenta que la mirada basada en los problemas no es suficiente. Andrew Furber, Director de Salud Pública del Distrito de Wakefield plantea lo siguiente: “Tradicionalmente los servicios públicos tienden a focalizarse en los problemas y las deficiencias de la comunidad con proyectos y proveedores tratando de solventar problemas y dificultades. En el desarrollo de una nueva visión de salud pública el foco necesita desplazarse desde un modelo de déficits a un modelo de activos de salud”

Wakefield, salud positiva y el modelo de activos para la salud

“La identificación de activos y las metodologías que empleamos no es sólo en realizar un mapeo de activos de la comunidad (aunque el registro y la comprensión de estos sea importante). Identificar y mapear activos es sólo una de las primeras fases del proceso que lleva a conectar y movilizar estos activos

Una vez planteado que era necesaria una reorientación en la forma de trabajar en el ámbito local, el distrito de Wakefield hace una apuesta fuerte por este modelo. Comienza un proceso de formación intenso, conjunto, entre los diferentes agentes de salud del territorio y apostando por la generación/potenciación del grupo colaborativo. Formación conjunta, teniendo en cuenta que puede aportar cada sector en el proyecto, poniendo un acento importante en procesos participativos y desde una mirada de salud positiva con el modelo de activos para la salud.
El resto del documento plantea la experiencia del distrito de Wakefield en desarrollar un modelo de desarrollo comunitario desde la perspectiva de los activos de y para la salud y las diferentes fases para el mismo. Se describe el proceso de trabajo desde la metodología de activos señalando las diferentes fases: desarrollo y planificación inicial del proyecto, metodología e identificación de los activos de la comunidad, análisis de los activos identificados, conexión de los activos, dinamización y puesta en marcha de proyectos de intervención.
El documento es muy explicativo en la descripción de dichas fases (identificación de las comunidades, elección del tema, metodologías empleadas para identificar los activos, modelo téorico empleado para el análisis y categorización de activos, comparación entre los activos recogidos y los déficits identificados en el JSNAs, dinamización y conexión de activos, etc…).
En resumen, una de las mejores lecturas de este año. Los marcos teóricos de las metodologías de activos para el desarrollo comunitario combinada con la experiencia práctica y real  de trabajo en una comunidad y con ejemplos muy claros de cómo trabajar en el ámbito local, de forma intersectorial, desde la mirada de déficits y sobre todo de las riquezas de una comunidad.

 

Más información:

 

 


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más allá del individuo or when Cofiño met Roseto ..

Originalmente publicado en Primum non nocere 2014:

roseto En el capítulo introductorio de su libro   Fueras de serie  ( Outliers ) el periodista Malcolm Gladwell cuenta la historia de Roseto , un pueblo de Pensilvania, fundado y habitado por emigrantes italianos procedentes del pueblo homónimo de la provincia de la Foggia.

El Roseto americano tenía una peculiaridad: “su gente solo se moría de vieja”.  Eso fue al menos lo que lo contó uno de los médicos locales a Stewart Wolf, a la sazón catedrático de Medicina Interna de la Universidad de Oklahoma, mientras departían tras la conferencia a la que había sido invitado Wolf por la sociedad médica local, a finales de los 50.

Las temidas enfermedades cardiovasculares eran la primera causa de mortalidad en los varones menores de 65 años en una época en la que todavía no se había encontrado tratamiento. Las medidas que las pudieran prevenir eran poco conocidas. Sin embargo los habitantes de…

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¿Cuáles son las riquezas de tu comunidad?

Sería interesante pensar en un itinerario formativo para quien quiera empezar a leer sobre activos de salud y salutogénesis. Probablemente el mejor manual en castellano para empezar a entender que es la salutogénesis y los activos de salud es este publicado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y con Mariano Hernán, Antony Morgan y Angel Mena. Si lees en inglés yo recomendaría este otro del vaso medio lleno y que da muy buenas pistas, una primera parte teórica sencillita sobre lo que es el marco teórico y luego una parte práctica de pistas de cómo ponerla en marcha. La tercera pista del itinerario sería ir a conocer, en carne y sangre, el trabajo de Dory Aviñó, Joan Paredes et al en el Projecte Riu o el trabajo de Sergio Palacio en Partycipa. El segundo manual recomendado tiene un gráfico muy básico para entender que son eso de los assets, activos, riquezas de una comunidad. Captura de pantalla 2014-04-28 a las 17.48.04 La cebolla con un corazón sobre el que nos gusta mucho preguntar cuando damos el curso de comunitaria a nuestros residentes. ¿Cuál es la pasión de la gente de tu ciudad, de tu barrio, de tu pueblo?¿Cuáles son sus habilidades? Las dificultades, los errores, sus fallos, sus supuestas mezquindades nos las conocemos seguro de sobra porque las repetimos demasiado, pero… ¿cuáles son sus riquezas?¿qué es lo que más te asombra de esas personas?¿cuáles son sus fortalezas? La enumeración de los activos supone un ejercicio de belleza perfecto. Señalar uno a uno, colectivamente, los objetos, lugares, situaciones, personas, actuaciones, edificios, símbolos que identifican y mantienen una población. Probablemente lo que más me atrae es lo menos académico y lo más simbólico, lo más poético  (estoy pensando en Perec y en su pasar de espacio en espacio sin tratar de golpearse o aprender a lamerse los golpes). Lo simbólico y también lo individual. Tu señalas un banco del parque, tu un trozo del espigón donde bajar los jueves, las sillas en las puertas para hablar las tardes de verano, el olor que tiene la ropa tendida, pasarte por casa a tomar un café, el abrazo de serotonina cotidiana que proponía Alfonso para el equipo del centro de salud, jugar a observar las tonalidades de verdes desde la ventana, la pequeña pendiente bajando en bicicleta y saber que al girarla tienes todo el mar de golpe en la cabeza, el rellano de la escalera donde se reunían a contarse trozos de vida… Cada uno de los elementos simbólicos, reales, físicos, colectivos, emocionales, comunitarios, universales que ayudan a construir la identidad de un pueblo o de un país (estoy pensando en Piñol y en las mujeres flacas de la guerra contra los borbones y en Ken Loach) Ed Chigliak uno de los personajes de la serie de culto Doctor en Alaska (Northern Exposure) está haciendo una película. Su película. Sufre un momento de crisis artística y está a punto de abandonar el proyecto. Afortunadamente, para él y para nosotros, no lo hace. Y construye una película sobre su pueblo, sobre Cicely. Una pequeña gran película (¿importa el tiempo que dura la belleza?¿es ingenua la belleza?) sobre las riquezas y las identidades de Cicely. La Tierra, ese es mi hogar. La gravedad me impide caer al espacio Solo puedo estar en un sitio a la vez Y durante los 20 años que he estado en la tierra ese sitio ha sido en Cicely, Alaska. Esto es Cicely Población aproximada de 1.839 habitantes.. Bueno…de 1.840 In Cicely, hay una gasolinera una peluquería (“Hey, soy yo”) El bar de Holling Y una tienda con todo lo que necesitas Cicely tiene muchos rostros Trabajamos, jugamos, algunas veces crecemos y otras veces no. Nos gusta la vida tranquila aunque tenemos la reputación de que nos gusta pasárnoslo bien. Algunas veces la gente viene a Cicely y a veces se van. Las cosas a veces son siempre las mismas pero algo nuevo siempre está sucediendo. Siempre estás deseando levantarte todas las mañanas para ver qué está sucediendo hoy.


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Trenzaré mi tristeza

Originalmente publicado en Paola Klug:

Decía mi abuela que cuando una mujer se sintiera triste lo mejor que podía hacer era trenzarse el cabello; de esta manera el dolor quedaría atrapado entre los cabellos y no podría llegar hasta el resto del cuerpo; había que tener cuidado de que la tristeza no se metiera en los ojos pues los harìa llover, tampoco era bueno dejarla entrar en nuestros labios pues los obligaría a decir cosas que no eran ciertas,  que no se meta entre tus manos- me decía-  porque puedes tostar de más el café o dejar cruda la masa; y es que a la tristeza le gusta el sabor amargo. Cuando te sientas triste niña, trénzate el cabello; atrapa el dolor en la madeja y déjalo escapar  cuando el viento del norte pegue con fuerza.

Nuestro cabello es una red capaz de atraparlo todo, es fuerte como las raíces del ahuehuete y suave como la espuma…

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La crisis y su impacto en salud: ¿tiene respuestas la salud comunitaria?

Los días 18 y 10 de marzo tendrán lugar en Bilbao las I Jornadas de Salud Comunitaria y Promoción de la Salud organizadas por la Escuela Universitaria de Enfermeria de Leioa de la Universidad del País Vasco y con la colaboración del Departamento de Sociología.
El lema es “La crisis y su impacto sobre la salud: ¿Tiene respuestas la Salud Comunitaria?”
Programa completo de las jornadas

Captura de pantalla 2014-03-16 a las 19.04.07


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Comentarios al documento Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

El Ministerio ha abierto un proceso de consulta pública sobre la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS): “Esta Estrategia propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a prevenir las enfermedades, lesiones y la discapacidad de la ciudadanía, actuando sobre factores como la alimentación, la actividad física, el tabaco, el alcohol y el bienestar emocional durante todo el curso de la vida, y teniendo en cuenta los entornos en los que la gente vive. Para su desarrollo y puesta en marcha, el Ministerio realiza una consulta pública en la que puede participar cualquier persona o institución que quiera aportar propuestas para su implementación. El plazo para participar finaliza el día 31 de marzo de 2014. Tras la consulta, se realizará un informe sintético del número de aportaciones realizadas y un resumen de sus aspectos más relevantes a tener en cuenta que será publicado en este sitio web”
A petición de Ildefonso Hernández, desde SESPAS, en septiembre del 2013 remití algunas consideraciones sobre el borrador de dicha Estrategia:
- La vinculación de la Estrategia de Promoción de la Salud con la Estrategia de Cronicidad.
- La importancia de las líneas de actuación propuestas en el documento “Avanzando en equidad” , elaborado por el propio Ministerio en el 2010.
- Sobre el capital social, la participación y el desarrollo comunitario.
- Sobre las evidencias en promoción de la salud.
- Otras consideraciones.
El texto que remití con las consideraciones se puede consultar aquí.
Un matiz importante y muy oportuno que no están en esas consideraciones, pero que sí han reseñado de forma insistente los compañeros del Servicio de Promoción de la Salud y Participación de Asturias que han participado en los grupos de trabajo es que entre los ejes de actuación no se señala, expresamente, el ámbito de la sexualidad y la educación afectivo-sexual.

 


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El papel de enfermería en el abordaje de los determinantes sociales y de la equidad en salud

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Linda Reutter y Kaysi Eastlick Kushner, de la Universidad de Alberta, publican en abril del 2010 un interesantísimo artículo en el Nursing Inquiry titulado: ‘Health equity through action on the social determinants of health’: taking up the challenge in nursing 
El presupuesto de partida es el siguiente: La reducción de las desigualdades de salud es un tema prioritario en Canadá (y en esta parte del mundo) y las/los profesionales de enfermería pueden tener un claro protagonismo en esta tarea. El artículo presenta la siguiente información:

- La primera parte del texto presenta un resumen de diferentes conceptos relacionados con equidad, desigualdades y determinantes sociales de la salud y una síntesis de las recomendaciones (locales e internacionales) y donde se señala información sobre el papel que puede tener la enfermería en reducir las desigualdades.
- En la segunda parte, las autoras, apuntan la visión histórica que la enfermería tiene en relación con su trabajo en equidad y en el abordaje de los determinantes sociales de la salud.  Cathy Crowe, una enfermera comunitaria que trabaja con población excluida en las calles de Toronto dice estas fantásticas palabras: “A través de nuestra historia, han sido enfermeras quienes, después de señalar las injusticias  tomaban partido. Ellas respondían con palabras, con investigación, con acción y con nuevas propuestas políticas”. Se señala también el protagonismo y liderazgo que tienen instituciones científicas de enfermería como el International Council of Nurses y el Communty Health Nurses de Canadá (CHNC). Concretamente el CHNC ha identificado la reducción de las desigualdades en salud como una de las prácticas básicas para la práctica de la enfermería comunitaria y desde el año 2009 han detallado las competencias requeridas para ello. Se apunta incluso a la enfermería como la profesión en salud que más se adapta para liderar la reducción de las desigualdades (Smith, 2007), postulando que “la enfermería y las desigualdades en salud están fuertemente ligadas por sus naturalezas debido a que el cuidado es la esencia de la enfermería mientras que las desigualdades en salud son el resultado de la pérdida de cuidado dentro de la sociedad”. En base a estos postulados, Reutter y Kushner señalan un marco/mandato (“nursing mandate“) para el abordaje de la equidad desde la perspectiva de enfermería basado en dos aspectos (ver la Figura 1): realizar un “sensitive empowering care” desde una perspectiva del cuidado individual, familiar y comunitario y , por otro lado, trabajar  de la perspectiva de modificar entornos y condiciones sociales desde una perspectiva del trabajo más vinculado a la abogacía.

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- El “sensitive empowering care” probablemente es un elemento clave para entender cómo se puede trabajar desde el marco clínico y en el escenario de la consulta. Me permito señalar aquí algunas referencias claves que pueden ayudar a entender mejor esto, aquí, en esta parte de Europa:

1. En nuestro contexto aunque el abordaje de las desigualdades sea complejo existen buenos marcos de referencia para análisis desde el punto de vista poblacional (extrasanitario) o desde el punto de vista individual/familiar (desde “la consulta”). En el informe SESPAS 2012 s0bre Atención Primaria se hacia referencia a las desigualdades sociales desde el marco de Atención Primaria. El texto referencia un documento clave y perfecto que tenemos en nuestro país desde el año 2010: Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España (y que ha tenido y tiene graves dificultades para su implantación).
2. En una mesa sobre desigualdades en salud, en un congreso semFYC hace unos años en Zaragoza, se analizó la perspectiva de las desigualdades desde fuera de la consulta y desde dentro de la consulta. En los Seminarios de Innovación de Atención Primaria este año se ha vuelto sobre ello y algunas de las presentaciones como la de Javi Padilla ha profundizado en comprender las relaciones desiguales (e injustas) en el contexto clínico. Luis Gimeno y Patricia Escartín arrojaban luces sobre el tema con un ejemplo cotidiano que se repite en nuestras consultas.
3. Ahora bien, así como el texto de Avanzando en equidad aporta actuaciones para la intervención en equidad desde una perspectiva intersectorial y fundamentalmente colectiva, es clave entender, explicar y ejemplarizar cómo se puede hacer esto desde el marco de la consulta y en el encuentro clínico cotidiano. ¿Es posible pasar consulta con perspectiva de desigualdades?  Hay buenas pistas en varios artículos recientes*, y desde ellos se podría extraer cierta sistemática sencilla para dicha actuación: la importancia de la silla; la importancia de la entrevista clínica y la entrevista motivacional; la importancia de acrecentar; la enfermería y la medicina basada en la narrativa, preguntar y observar los contextos y los hechos biográficos (método clínico y de cuidado centrado en la persona); conocer los activos de salud individuales, familiares y comunitarios de esa persona, la priorización de los tiempos según variables de desigualdad; el fortalecimiento (empowerment) del paciente en el contexto clínico, desarrollando una Educación para la Salud basada en aprendizajes significativos y que sea capacitadora realmente

- El artículo del Nursing Inquiry pone mucho énfasis no sólo en el papel de la enfermería en los encuentros en consulta, sino en el papel de la enfermería fuera de la consulta y concretamente en el abordaje de las causas de las causas a través de su papel activo en abogacía y en trabajo intersectorial con otros agentes de salud de la comunidad (ojo, no confundir esto con hacer fuera de la consulta -en la comunidad- cosas que ya hacemos en la consulta y que muchas veces es discutido hacer: vease la riesgología cardiovascular)

“Policy advocacy in best addressed thorugh intersectorial collaboration and working in partnership with other stake holders including the beneficiaries of these policies”

- Finalmente el artículo señala algunas barreras que actualmente existen para trabajar con esta perspectiva: el contexto político neoliberal, la ideología dominante sobre las responsabilidades individuales (estilos de vida vs condiciones de vida; factores de riesgo vs condiciones de riesgo), la visión selectiva de la enfermería centrada en la atención individual y no centrada en la atención poblacional (“nurse-person relationship vs nurse-population approach“); formación insuficiente de enfermería en equidad y determinantes sociales de salud y en abogacía; dificultades laborales asistenciales que impiden la reorientación de los servicios de salud hacia la práctica de promoción de la salud y una orientación de instituciones académicas y científicas más hacia políticas sanitarias que hacia políticas de salud pública (health care policy vs healthy public policy).

 

 


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Manual de intervención comunitaria en barrios

Hagamos de nuestro barrio un lugar habitable. Manual de intervención comunitaria en barrios es un texto editado desde CeiMigra bajo la coordinación de Josep Buades y de Carlos Giménez.
El contexto del manual es interesante. CeiMigra es el Centro de Estudios para la Integración Social y Formación de Inmigrantes, fundación de la Comunitat Valenciana, que se define, según sus estatutos, “por su carácter socio-educativo y ser una fundación privada sin ánimo de lucro. Fue constituida el 4 de julio de 2001 por la provincia de Aragón de la Compañía de Jesús y por la Generalitat”. Josep Buades, uno de los coordinadores del texto, pertenece a la Compañía de Jesús  y trabaja en CeiMigra. Carlos Giménez , el otro coordinador del texto, es Catedrático de Antropología Social y director del Instituto de Migraciones, Etnicidad y Desarrollo Social (IMEDES) de la Universidad Autónoma de Madrid. Es, así mismo, Director científico del Proyecto de Intervención Comunitaria Intercultural (ICI) de la Obra social La Caixa. Los proyectos ICI tiene un contexto también interesante. Se trata de un total de 17 proyectos con diferente ubicación geográfica en el territorio nacional, que desde modelos de intervención y participación comunitaria y con apoyos de asesores relevantes (como Marco Marchioni y el Instituto de su nombre) persiguen la dinamización y renovación de la vida comunitaria en estos espacios. Los objetivos de los proyectos de intervención comunitaria intercultural como señala el propio Carlos Giménez en esta entrevista* son los siguientes:
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“cómo se puede aprovechar, gestionar la diversidad cultural, religiosa, linguistica, racial, étnica y cómo se puede hacer esto desde lo positivo, de forma participativa. Al abordar esto el proyecto implica dos cosas: desde lo micro apoyar decididamente a 17 áreas para intentar  demostrar que trabajando conjunto y comunitariamente se pueden revertir los procesos de exclusión, pero somos más ambiciosos (…)se trata de lograr un modelo que tenga éxito, que sea eficaz y que pueda servir de inspiración a otros procesos”
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Fotografía de Jose G. Ojinaga


El manual ,que se puede descargar aquí, consta de los siguientes capítulos según se explica en la misma introducción del texto:

- En el primer capítulo, Carlos Giménez nos explica los fundamentos conceptuales de la convivencia ciudadana intercultural. [Descargar pdf]
- En el segundo, Marco Marchioni, Luz María Morin y José Álamo explican la metodología de la intervención comunitaria, como metodología participativa y comunitaria que hace de la participación el hecho central. [Descargar pdf]
- En el capítulo tercero, Isidro Maya, Daniel Holgado, Ignacio Ramos y Francisco José Santolaya presentan dinámicas que permiten el tránsito entre distintas formas de relación: participación, sentido de pertenencia e identidad compartida. Presentan en realidad cuatro elementos clave para fortalecer la convivencia en barrios: el sentido de comunidad, la preparación comunitaria, el desarrollo de coaliciones y la participación ciudadana; cada uno de ellos como proceso psicosocial determinante en las dinámicas de cohesión social. [Descargar pdf]
- En el capítulo cuarto, Rocío Garrido Muñoz de Arenillas, Violeta Luque- Ribelles y Manuel García-Ramírez presentan la Investigación-Acción Participativa como una herramienta concreta orientada a la transformación social, basada en un proceso empoderador y dinámico potenciado por el diálogo entre iguales entre las comunidades e investigadores implicados. [Descargar pdf]
- En el quinto, Carolina Martín Vázquez, Vicente Zapata Hernández y Alexis Mesa Marrero proponen un modelo de intervención en espacios de alta diversidad humana y cultural mediante procedimientos construidos. Lo hacen dando cuenta de una buena práctica: el grupo de participación ciudadana de El Fraile (Arona, Tenerife). [Descargar pdf]
- En el sexto, Pilar Domínguez reflexiona sobre la convivencia desde el enfoque de la igualdad de género en contextos donde coexisten diferentes culturas, apunta al empoderamiento de las mujeres para que sean agentes activas y protagonistas en los espacios de decisión. [Descargar pdf]
La segunda parte del manual presenta experiencias de las que se extrae un aprendizaje: unas que cabe calificar de ‘buenas prácticas’, otras presentando el aprendizaje logrado en procesos truncados.
- Armando Macías, Mª Ángeles Serrano y Bernat Oró presentan el proyecto de Comunidades de Aprendizaje, desde su práctica en la Escuela de Adultos de la Verneda-Sant Martí, una práctica educativa de éxito que, desde la interculturalidad, está demostrando su efectividad en la superación de los problemas de fracaso escolar y convivencia, al aumentar el aprendizaje y la solidaridad. [Descargar pdf]
- Ramon Sanahuja i Vélez, Marifé Calderón Paz, Cristina Velásquez Traipe, Rafael Besoli Minguella y Carolina Astudillo Beals proponen la deconstrucción de rumores y prejuicios. A tal efecto presentan como buena práctica la “Xarxa BCN antirumors” del Ayuntamiento de Barcelona. [Descargar pdf]
- También se aprende de procesos truncados. Mercedes Jabardo da cuenta de un proceso prometedor que quedó detenido: el proyecto de intervención municipal desde la perspectiva de la Investigación-Acción Participativa en el barrio de Carrús (Elx). [Descargar pdf]
- Ángeles Carnacea presenta una buena práctica de intervención y acción social a través de las expresiones artísticas: el jardín Miquel Martí i Pol como conjunción de poesía, belleza y comunidad. [Descargar pdf]
- Por último, la tercera parte plantea cómo elaborar un proyecto de intervención comunitaria. Lo hace en un solo capítulo, en el que Graciela Malgesini proporciona una guía que puede utilizarse como patrón en el proceso de elaboración de proyectos. [Descargar pdf]

* Interesantes las cortinillas de la entrevista, (y la agrupación de diferentes entidades en estos proyectos…)


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Proyecto Barri-Escola

Otra de nuestras camisetas favoritas de superhéroes y heroínas en Salud Comunitaria y Salud Pública es la de la gente del Projecte Riu (Dory Aviñó, Joan Paredes et al). Algunos de los proyectos que están desarrollando son brillantes ejemplos de trabajo en Promoción de la Salud, realizada desde el ámbito local, con criterios metodológicamente y de evaluación rigurosos. Y con un enorme entusiasmo.
En el blog “Los Martes, docencia en Algemesí”, Ana Egea ha realizado una entrada contando uno de sus proyectos: el Proyecto Barri-Escola que, con su permiso, reproducimos íntegramente.
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¿Cómo nace el proyecto Barri-Escola?

Desde el año 2008 el Centro de Salud Pública de Alzira y Fisabio, a partir de un convenio firmado con el Ayuntamiento de Algemesí desarrollan el proyecto RIU, “un riu de cultures, un riu de salut” en el barrio de El Raval.

En este proyecto personas del barrio y del resto del municipio son formadas y actúan como agentes de salud e interculturalidad. Realizan actividades para promover la salud y facilitar el acceso y uso adecuado de la gente del barrio a los servicios sanitarios: Centro de Salud, Centro de Salud Sexual y Reproductiva, Hospital, etc. En las 4 ediciones del proyecto se han formado como agentes de salud a 30 personas, 26 mujeres y 4 hombres, que han realizado multitud de actividades individuales, grupales (en forma de talleres) y comunitarias en favor de la salud del barrio.

El barrio

El Raval es un barrio de unos 1.500 habitantes de la ciudad de Algemesí (Valencia) separado del resto del municipio por barreras geográficas (río Xúquer) y artificiales (vía del ferrocarril y polígono industrial). Cuenta con pocos servicios y espacios de uso público. La población es mayoritariamente joven, está compuesta por distintos grupos culturales y vive en condiciones socioeconómicas desfavorables.

 

 

Mapa de Activos para la Salud y Proyecto Barri-Escola

En 2008 el grupo de agentes de salud del proyecto RIU realizó un análisis participativo de las necesidades del barrio y en 2010 un mapa de activos o recursos para generar salud. En una segunda etapa se dinamizó este mapa de activos para responder a una de las necesidades identificadas que fue considerada prioritaria: actuar para reducir el fracaso escolar de niños y niñas del barrio en el último curso de educación primaria y la ESO (comentaban que de 20 niños del barrio que llegan al último curso de educación primaria solo 2 acaban la ESO).

Los activos son recursos, talentos y capacidades que tenemos las personas, los grupos y las comunidades que nos permiten ganar salud. Al elaborar el mapa de activos en el Raval se identificaron muchos recursos positivos que posteriormente se unieron para apoyar a los chicos y chicas del barrio que estudian 6º de primaria y 1º de ESO y a sus familias.

Objetivos del Proyecto Barri-Escola

Crear Espacios Barri-Escola (EBE) como lugares de aprendizaje comunitario para niños, niñas y jóvenes del barrio, promover la participación y la convivencia entre personas de distintas culturas, aumentar y fortalecer el sentido de pertenencia hacia el barrio y facilitar la aproximación mutua “barrio-municipio de Algemesí”.
Espacios Barri-Escola (EBE) y Proyecto Individual (PI)

Los EBE son espacios habilitados en el barrio donde varios grupos de jóvenes de 6º de primaria y 1º de la ESO realizan apoyo escolar; aprenden habilidades relacionadas con el tema que se aborda en cada EBE y que repercutirá en el resto de niños y niñas, jóvenes y adultos del barrio. El alumnado se subdivide en grupos que van recorriendo los EBE. en la primera edición del proyecto se han inscrito 17 participantes (11 de 6º de primaria y 6 de 1º de la ESO) que han ido rotando por los 3 EBE:

1. EBE de Las artes: Guitarra
2. EBE de Las artes: Baile
3. EBE Oficina de urbanismo y medio ambiente

Además se ha creado un 4º EBE Mini-escola de mares y pares (mini-escuela de madres y padres) para implicar a madres y padres en la formación de sus hijas e hijos, tanto a nivel educación formal (escuela) como informal (comportamiento en casa, en los espacios de ocio y tiempo libre).

Cada uno de los 17 participantes ha elaborado un proyecto individual (PI) de contacto con el profesorado y familias para aumentar la motivación hacia los estudios y realizar tareas de apoyo escolar simultáneas a las actividades de los EBE. Con este trabajo se pretende facilitar el tránsito y la adaptación entre el colegio de primaria y los institutos, al estar estos alejados del barrio.

Resultados

En esta primera edición 17 niñas, niños y jóvenes han participado en los EBE aprendiendo a bailar, tocar la guitarra y realizar acciones de cuidado del entorno y medio ambiente; una media de 9 madres y padres ha asistido con regularidad a la Mini-Escola. La gran mayoría de participantes ha mejorado en las áreas instrumentales de apoyo escolar que se han trabajado. Un total de 34 familias han recibido visitas por parte del profesor-dinamizador y se ha incrementado su preocupación por la educación de sus hijas e hijos.

El Raval, un barrio generador de salud y convivencia

Como en el proyecto RIU, Barri-Escola ha conseguido que el Raval continúe aportando actividades novedosas y positivas en el ámbito de la promoción de la salud. Las niñas y niños del barrio son un ejemplo de convivencia e interculturalidad.


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¿Con qué país sueñas? ¿Qué es más real lo que alguien sueña o lo que ocurre pero nadie ve?

Queridos Pepe y Rafa,
Por donde empezar ahora que estoy acabando. Contaros ya casi un año en unas cuantas líneas o unas cuantas hojas va a ser tarea jodida y la verdad es que siempre resumiendo me he hecho un lio y se me acaba olvidando lo importante, en fin algo quedará de todo esto.
Contaros que esta tierra es un lugar difícil de entender en tan solo un año. Demasiada historia, demasiado dolor, demasiado actores en esta película que muchas veces hubiera preferido que fuera de ficción y despertar de ella al final, sacudirme las palomitas que me quedaran encima del pantalón y pirarme a casa dando un paseo por el muro olfateando el mar.
Pero no, aquí no se vive ninguna película, esta es la puta y cruda verdad de varias generaciones haciendo lo posible y lo imposible por vivir en medio de tanta violencia.
La guerra todo lo impregna como ese jodido chapapote. La guerra todo lo pringa, lo pringa de dolor, de rabia, de silencio, de agarrar los petates y el colchón y salir corriendo en la noche. Lo impregna de desaparecidos, de desplazados, de falsos positivos, de lideres comunitarios que nadie jamás sabrá de ellos, de promotores de salud asesinados.
La guerra todo lo pringa de violencia contra las mujeres, de niños soldados, de minas “quiebrapatas”, lo pringa todo de miedo, de gente que se levanta, se cae, se levanta, se cae y camina y camina y crea y pinta y baila y baila y vuela y funde vidrio y rie y sueña.
Claro, claro que en la guerra, que en esta guerra hay hombres y mujeres que sueñan, que sueñan con volver a sus tierras que tuvieron que dejar una noche porque los “armados” así lo quisieron, gente que sueña con caminar por estas impresionantes selvas sin miedo a que una mina les reviente las piernas. Gente que sueña con un estado que crea que todas y todos tienen derecho a una atención en salud que ahora solo tienen unos pocos.
Hay niños que sueñan con comer tres veces al día, con que no les quede otra que echarse al monte, hay mujeres que sueñan con poder decidir cuantos hijos quieren tener, con que se cumpla la ley que les protege en caso de que decidan querer interrumpir su embarazo. Mujeres que sueñan con nunca jamás ser ni una vez mas golpeadas, mujeres y hombres que sueñan con que algún día sus hijos puedan ir a la Universidad o poder vivir dignamente como agricultores o ganaderos si eso es lo que eligen. Niños Nukak y niñas Jiw que sueñan con volver a su selvas y a sus ríos para vivir como un día vivieron sus abuelos.
Como alguna vez hemos hablado o cantado mientras quitamos la pegatas a unas Mahous en el Cantabrico solo podremos transformar algo si soñamos en aquello que queremos que llegue a ser.
¿Con que país sueñas?
¿Con que Colombia sueñas?
¿Con que Asturias sueñas?
¿Qué es mas real lo que alguien sueña o lo que ocurre pero nadie ve?
Pues eso amigos, compañeros, casi un año metido en estos llanos y montañas del Meta y en estas selvas de Guaviare intentando acompañar a tanta gente con tanto dolor y tantos sueños, tanto aprendido, tanto vivido, tantas preguntas no me dejan bien dormir ahora que estoy casi haciendo las maletas. Creo me quedaré un tiempo por aqui, por este lado del charco. Enganchado a esta tierra ahora de un lindo color Violeta.
Me hacéis mucha falta por aquí, pero eso ya lo sabéis.
Un abrazo amigos
Os echo de menos

Valen

Joer, Peluo, llevo todo el día dándole vueltas a la Asturias que sueño. Y lo tengo tan claro que vas a tener que venirte para acá. Porque vas a resultar imprescindible.
Un abrazo para los dos.

Jose

valen.jose.rafa

(probablemente alrededor del 2006-2007 en la primera edición del Curso de Salud Comunitaria en la Unidad Docente de Asturias)


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¿Estamos preparados para retirar los cribados no efectivos?

Cuaderno de notas no exhaustivas a partir del post de Javi Padilla en Médico Crítico*:

- En una interesante revisión publicada en este mismo blog, Miguel Prieto hacia una revisión bastante exhaustiva sobre “Beneficios y riesgos del cribado de cáncer de mama mediante mamografía”. Las conclusiones de aquella revisión aparecen en la página 11 del texto junto a un resumen de las recomendaciones de las agencias más importantes (Cochrane, ISBR, US y Canadian Task Force, Euroscreen…).
- Un elemento inicial de historia de los cribados es que los Task Force (esto lo aprendí en un seminario con Juan Gérvas) era un intento de poner orden en un escenario del salvaje oeste donde las pruebas y los chequeos campaban a sus anchas.
- Una palabra clave que aparece tras la lectura del texto es Incertidumbre. Como bien señala Javier Padilla en una entrada de hoy mismo en Médico Crítico, y que nos ha impulsado a escribir esto, algunos de los artículos publicados más recientemente – y concretamente el post se escribe a partir de un estudio canadiense publicado en el BMJ – pudieran inclinar bastante la balanza de la Incertidumbre hacia un lado. Concretamente la no efectividad de los cribados.
- Esto pudiera ser así leyendo el articulo publicado en el BMJ. Lo leemos y parece que lo tenemos claro.
- Invitaría ahora al lector a que leyera las conclusiones del I
ndependent UK Panel on Breast Cancer Screening: The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review, publicada en The Lancet, y que Prieto señala en su revisión. Tras su lectura quizás volvamos a bascular en nuestra Certidumbre y pasaríamos de nuevo a esa frontera difusa de la Incertidumbre.
- Bien, este ejercicio de pensamiento Janusiano, realizado con calma y método es muy recomendable. El pensamiento Janusiano es muy valorado en creatividad, desarrollar un “pensamiento bifronte, capaz de concebir activamente dos o más ideas, conceptos o imágenes opuestas de manera simultánea”. No apueste por el BMJ o por The Lancet. Considere las dos posibilidades.
- Como no se trata de hacer manitas con la mente mucho tiempo lo que sí parece evidente es que, bien hacia un lado o hacia otro, la Incertidumbre está servida.
- Bien, ¿cuánta Incertidumbre necesitamos para dejar de hacer algo? Esta es una pregunta interesante. Pero la pregunta que me parece más interesante es la que viene a continuación.
- Vamos a imaginar el siguiente escenario. Demostramos con cierto margen de Certidumbre que el cribado no es efectivo. Estariamos en el cuadradito de la esquina inferior derecha del esquema que presenta Javier en su post. Se retiran los cribados poblacionales.


- Antes de continuar apunto aquí un hecho que no se señala muchas veces de forma precisa en estos debates: los criterios de calidad que actualmente tienen muchos programas de cribado poblacional están muy por encima de los criterios de calidad que tienen diferentes prácticas clínica (preventivas, diagnósticas o terapéuticas) que se realizan de forma cotidiana y a veces aleatoriamente.
- Pero obviamente -y seguimos con nuestro escenario simulado- no tiene mucho sentido mantener la calidad de algo que no es preciso realizar.
- Bien decíamos: retiramos los cribados poblacionales. ¿Está preparado nuestro sistema sanitario para retirar el cribado?¿Qué ocurriría con la petición de mamografías no diagnósticas?¿Aumentaría el número de pruebas realizadas de forma incorrecta?(¿qué está ocurriendo con la petición no diagnóstica incorrecta de otras pruebas similares (citologías, colonoscopias))¿Qué beneficios tendría en la población la retirada de los programas de cribado poblacional? (esto más o menos lo podemos intuir por los estudios que nos hablan de sobrediagnósticos y riesgos actuales). ¿Y qué riesgos tendría la retirada de los programas de cribado?
- ¿Qué papel de ordenación en la petición de pruebas pueden tener los cribados poblacionales cuando esa frontera difusa de incertidumbre es amplia?¿Qué papel en la ordenación en la petición de pruebas puede tener nuestro Sistema Nacional de Salud si la incertidumbre desaparece y se retiran los cribados poblacionales? ¿Qué papel “dirigista” tiene actualmente la empresa sanitaria para regular, ordenar, evitar la realización de pruebas de forma incorrecta?¿Manda la Administración?¿Qué sectores y por qué, una vez retirados los programas de cribado poblacionales, mantendrían prácticas preventivas incorrectas?¿Qué ocurriría con el sector privado y con los bonos descuento?¿Qué ocurre con el constructo social de mercantilización de la salud, de vivir hasta los 150 y de todo tiene un remedio?¿Existiría forma de ordenar y regular esto?¿Generaría desigualdades en los riesgos y en los beneficios la desaparición de los cribados poblacionales?¿Qué población de mujeres resultaría más “dañada” por este dejar de hacer explícitado en la norma pero no conseguido en la praxis?¿Qué población más beneficiada?
- La editorial del BMJ señala un elemento muy interesante
“Conforme pasa el tiempo necesitamos mecanismos más eficientes para reconsiderar las prioridades y las recomendaciones sobre el cribado con mamografía y otras intervenciones sanitarias. No es una tarea sencilla, puesto que los gobiernos, los financiadores de proyectos de investigación, los científicos y los médicos clínicos pueden tener intereses establecidos en la continuidad de prácticas que están muy establecidas”
Creo que este es un elemento de reflexión. Suponiendo que un posible escenario sea “dejar de hacer”, es muy importante plantear cómo se puede trabajar con los diferentes sectores, sanitarios y no sanitarios, profesionales y no profesionales, para evitar más riesgos aún en la población.

*Como siempre en todos los posts de este blog, las opiniones del autor o sus reflexiones representan solamente su opinión y no la de la empresa para la que trabaja actualmente.


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Cuento de Navidad. Jesús de Nazaret y Belén: el código postal es más importante para la salud que el código genético

El lugar donde vives, cómo vives, en qué familia naciste, tu educación y a lo que te dedicas es muy importante para la salud.
El padre y la madre de Jesús de Nazaret -nacido según la tradición cristiana en Belén  provincia de Judá y que siendo mayor se trasladó a vivir al norte de Palestina, en Nazaret de Galilea – pertenecían a unas de las clases sociales más bajas de aquella parte del mundo. El padre era trabajador manual -campesino y carpintero- y la madre una muchacha judía destinada a realizar las funciones que a la mayoría de las mujeres de su época les habían encomendado en una historia escrita – en aquella  y en otras, estas, épocas – por guionistas y directores de casting varones, y en este capítulo concretamente, varones circuncidados.
El nacimiento del pequeño es en condiciones extremas: la madre y el padre deben de atravesar las provincias – de Norte a Sur- para empadronarse siguiendo un decreto de de Publio Sulpicio Quirino, legado de Roma en Siria (Lc 2, 1-5). El censo decretado por Roma fue un acto que sometía a Palestina a la autoridad del Imperio Romano y fue acogido por indignación por la mayor parte del pueblo. Llegan a una aldea donde se les niega el alojamiento. Los motivos principales, cuentan los narradores, es debido a ser extranjeros (“De Galilea no puede venir nada bueno”) y sobre todo ser pobres.
El parto transcurre en un escenario improvisado con bastante precariedad en términos arquitectónicos, de hostelería y de salubrismo. Un parto natural en una condiciones similares a otros partos de aquella época y donde las probabilidades de mortalidad infantil, perinatal y maternal son más altas teniendo en cuenta aspectos relacionados con clase social o nivel de ingresos,como puede verse en el gráfico inferior (diferencias en la mortalidad infantil en diferentes sectores poblacionales de la época).Esperanza de vida

En ese sentido, y sin entrar en consideraciones religiosas, el pequeño fue un elegido. Elegido a sobrevivir después de pasar unas primeras condiciones de vida dificultosas para la vida donde muchos otros críos y crías pasaban a formar parte de las estadísticas de mortalidad de la época. Elegido también porque el pequeño logra sobrevivir a ciertos actos violentos posteriores: la matanza de los inocentes orquestada por Herodes.
Pese a la proverbial -azarosa o divina-  suerte inicial del pequeño, este cumplirá perfectamente los presagios de su esperanza de vida. Galilea era una tierra llena de activistas políticos y de movimientos antisistema y el pequeño crecido en ese entorno o quizás debido a otras circunstancias, desarrolla una campaña intensa contra el sistema judío, el Templo y la autoridad religiosa, la Ley por encima del Hombre, una renovación espiritual y social que atenta directamente contra las jerarquías instituidas, la lucha contra las desigualdades sociales, el estigma de los colectivos excluidos y por la lucha de los derechos de la mujer y de la infancia. Su fallecimiento – insisto, siguiendo a la tradición cristiana-  cumplirá las expectativas demográficas esperadas para un hombre de su época, sobre todo si era galileo donde las probabilidades de meterse en líos y de morir de muerte violenta eran muy altas (la primera causa de mortalidad en hombres jóvenes de esa provincia). El fallecimiento de aquel niño, 33 años más tarde, está claramente relacionado con su código postal y con sus condiciones de vida. En  la siguiente figura se observa la diferente esperanza de vida en algunos grupos poblacionales de la época y su relación con la edad de fallecimiento de Jesús de Nazaret.

Mortalidad

Es importante seguir aprendiendo de la historia o de las narraciones:

1. El alojamiento y la vivienda para mucha población de nuestro entorno sigue siendo extremadamente complicada. Las variables “ser de un país diferente” y sobre todo, además, “ser pobre”, hace que el alojamiento y el desahucio puedan ser altamente probables.
2. Si en vez de un niño hubiera sido una niña sus probabilidades de fallecimiento y de ser invisible para la historia son muchos mayores. Ayer y hoy.
3. Los desplazamientos de poblaciones y las intentos institucionales violentos para evitarlos siguen estando a la orden del día en nuestro propio Estado.
4. El Sistema Nacional de Sanidad hubiera atendido el embarazo y el parto de la gestante María o las urgencias de la familia o la atención al muchacho hasta su mayoría de edad. Pero nada más. Un Real Decreto firmado por el Gobierno de nuestra Nación dificultaría -dificulta- el acceso a tratamiento y cuidado a población extranjera en situación irregular o carpinteros ilegales.
5. El niño tendría las mismas probabilidades de haber sobrevivido (o no) a un acto genocida como el de Herodes. Los actos genocidas se siguen produciendo de forma más indirecta y larvada (políticas económicas desiguales, hambrunas) o de forma expeditiva y explícitamente violentas (masacres en los últimos años en Siria, conflicto en Palestina o en el Sahara, por poner sólo unos ejemplos).
6. El niño o la niña elegidas hoy en día probablemente fueran Palestinas y no Judías. Desde 1995 Belén está administrada por la Autoridad Palestina. Probablemente hoy en día tendrían otra lengua y quizás otros dioses, o ninguno, pero probablemente sus causas de mortalidad y las causas injustas y evitables por las que mueren siguen siendo las mismas.
7. La mujer y algunos de sus derechos fundamentales han sufrido un retroceso inmenso. En varios países del mundo y en el nuestro esta última semana.
8.  Los derechos a manifestarse y salir a los montes o a las plazas o a las calles estarían tan mal vistos y perseguidos con violencia y acritud como en las carreras que se hecho el muchacho por la explanada del Templo o por las callejuelas de Jerusalén.
9. Probablemente el muchacho tendría una sensación enorme de sorpresa y desasosiego viendo la campaña de marketing en forma de Religión en que se convirtió todo aquello.
10. El crío estaría pasmado observando como algunos dirigentes de los Estados, de nuestro Estado, practicantes de una religión que probablemente él no tenía ningún interés en fundar, son ahora los patrocinadores de iniciativas (punto 1 al 9) que atentan contra los principios que a él le llevaron a morir de muerte violenta a los 33 años.

PD: Los datos epidemiológicos utilizados en el post son datos inventados por el autor. Deben disculparnos la rapidez y soltura en la confección de los mismos. Los otros datos de la historia están basados en fuentes de la tradición cristiana y dejamos a gusto del lector y lectora considerar su veracidad o no.
Feliz Navidad y Felices Fiestas.


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¿Dónde estabas entonces cuando tanto te necesité?

En los últimos dos años existe una sensación continua de que nos están metiendo goles sin parar. Un retroceso en derechos fundamentales. Un mensaje ayer en twitter decía que este país era como Memento, una de esas películas que van hacia atrás. La historia de algunos de esos derechos (y deberes) no se enseña/aprende en las escuelas. Es como tener internet. Parece que siempre lo tuvimos allí. Para los más jóvenes de hecho ya fue así. Pero no. Cuando nos cuentan la historia, internet no estuvo siempre ahí. Ni la sanidad. Ni la educación. Ni la democracia. Ni el derecho a decidir. Ni el derecho a reunirse. Ni el derecho a levantar la mano y decir que no estoy de acuerdo. Ni el derecho a querer participar en lo que hago y en donde trabajo. Parece obvio pero no es tan obvio.
El caso de la vacuna del Virus del Papiloma Humano, concretamente en sus orígenes de la moratoria, es muy interesante para ver como muchas veces llegamos tarde. No me interesa ahora mismo la vacuna en sí, hay muchos ejemplos similares en otras áreas, me interesa el proceso de la moratoria para evitar la introducción de la vacuna. Llegamos tarde. Probablemente cuando la moratoria se pone en marcha la vacunación ya estaba muy decidida. Es muy interesante, oportuno y necesario ver porqué llegamos tarde. ¿Se podría haber llegado antes?¿Estamos en otros escenarios?¿En qué falla nuestra estrategia?¿Pensamos realmente una estrategia colectiva dentro de procesos de activismo basados en los aprendizajes y las experiencias significativas? ¿O pensamos en procesos de “expertos activistas” diciendo a la población “lo que tenéis que hacer es”?
¿Por qué llegamos tarde?¿Dónde estábas entonces cuando tanto te necesité? Imaginen cualquier hecho histórico, relevante, vital para la trayectoria de un pueblo e imaginen a sus protagonistas llegando tarde o actuando en un escenario equivocado:  “Ernesto, hombre, que tenías que subir y bajar la Sierra y no irte a las islas Caimán”.
Alvaro García Línera, vicepresidente de Bolivia, decía en una reciente intervención en el 4th European Left Congress: “La izquierda europea no puede contentarse con el diagnóstico y la denuncia. La denuncia no genera voluntad de poder”. “Construir un nuevo sentir común” “En el fondo la política es una lucha por el sentido común, un nuevo sentido común”.
Probablemente en estos casos la prevención sí que es totalmente necesaria. Es necesario prevenir que se vulneren derechos en sanidad, en educación, en el sistema democrático, en los derechos de las mujeres o en los derechos de colectivos vulnerables. El problema es que para muchos de esos derechos la prevención primaria no va a ser posible. Ya estamos profundamente heridos.

 


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Mandela

“La ausencia de un hombre justo es un requerimiento para aquellos que aún seguimos presentes” W.F. Bryce

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Invictus

Out of the night that covers me,
      Black as the pit from pole to pole,
I thank whatever gods may be
      For my unconquerable soul.

In the fell clutch of circumstance
      I have not winced nor cried aloud.
Under the bludgeonings of chance
      My head is bloody, but unbowed.

Beyond this place of wrath and tears
      Looms but the Horror of the shade,
And yet the menace of the years
      Finds and shall find me unafraid.

It matters not how strait the gate,
      How charged with punishments the scroll,
I am the master of my fate,
      I am the captain of my soul.
Invictus es un poema escrito por el poeta inglés William Ernest Henley. Este texto acompañó a Nelson Mandela durante los largos años que estuvo encarcelado. El texto fue un motivo de inspiración y una herramienta de y para la resistencia.
Existe una traducción libre al español aquí.
El poema y la historia del poema fueron popularizados con la película de Clint Eastwood en el año 2009. Aquí se puede ver un fragmento de la película donde Morgan Freeman, Mandela en el film, recita el texto.
La fotografía es de
Hans Gedda (Cordon Press) y aparece hoy en la fotogalería homenaje de El País.
La ausencia de un hombre justo es un requerimiento para aquellos que aún seguimos presentes.


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Querido Valentín,

aunque ya hemos hablado así un poquito hace unos días, no quería dejar de mandarte unas letras. Fue una alegría verte por el Skype. ¡Qué inventos! Allí estando tan lejos en el hipocondrio o mejor vacío izquierdo de Colombia se te veía como si estuvieras aún en aquella casita de Plaza del Marqués donde tan buenos ratos y tantas risas nos echamos. Se te echa de menos. Aún sabiendo que todo lo que estarás aprendiendo con los compañerxs de Médicos del Mundo nos lo transmitirás con calma en enero, se te echa de menos.
El motivo fundamental de esta carta es contarte, aunque ya sabes, que María Teresa al final estuvo en Menorca y que no para de repetirnos que cuando volvemos. El curso de formación de formadores en Salud Comunitaria fue allí a mediados de septiembre y allí se fue nuestra querida María Teresa, su familia y sus sillas a pasarse unos días en Maó y el Lazareto. Agradeció el viaje a la isla. Aunque cortito, y con el tiempo que acompañó a ratos, disfrutó un montón la estancia y la compañía de los compañeros y compañeras que participaron en el curso. La isla: esa reminiscencia de todo lo que llevamos de Mediterráneo en nuestra epigenética aunque vengamos de más al norte o de más adentro, aquella de los colores esos que te asaltan en sueños en aquel otro paraíso vivo que ahora acometes o esa dulce de sal en la piel -coma berenice, eridanus que se asoma- sigue tan hermosa como siempre…
Los compañeros y compañeras del curso me consta que también disfrutaron. Míralos [De joven yo tenía una foto con un gran amigo metidos en un lago bañándonos en el corazon de la montaña asturiana. Es una foto vieja que ya estará perdida por algún album histórico. Pero eran perfectas aquellas sonrisas de dos muchachos metidos en el agua].  Aquí, en esta foto, también se nos ve así. En el descanso de la última mañana del curso. Era un miércoles, esa noche habría luna llena y el sol era impecable. Con esa luz sol mediterránea que tanto añorarás en tu estancia colombiana en el corazón de las selvas, las tinieblas y el dolor. Anticipábamos la felicidad como cuenta Galeano “Mientras ocurría, esa alegría estaba siendo ya recordada por la memoria y soñada por el sueño”.

Menorca

En la foto puedes ver algunas de las personas que son referencia actualmente en salud pública, salud comunitaria y atención primaria en esta parte del mundo. Algunos, claro. Todos no cabían en la foto ni en el Lazareto :) (ni en las inscripciones del curso!) El movimiento de personas de referencia que actualmente están trabajando por la salud y la sanidad de este país, pese a todo lo que está cayendo, es enorme. En la foto hay una buena representación de todos ellos. Contemporáneos. Esta es nuestra gran fortaleza para poder pegarle una patada directa en los huevos a esto que nos está pasando. La gente que está en la foto y los que están detrás en otros sitios similares. Supongo que allí en aquellas condiciones de tu trabajo en Colombia eso será más evidente. Aquí también lo es. La gente. Esta es nuestra fortaleza.
Como siempre, y en esta ocasión mejor que otras veces, hemos hecho lo que mejor sabemos: abrir los ojos y poner orejas para aprender de todos ellos. Miguel estuvo fantástico como siempre.  Medimos tiempos y palabras con calma con la gran oportunidad de encontrarnos con nuestra querida Sonia, varios años juntos después de aquel viaje iniciático a Uig. Es una suerte tenerlos  cerca para aprender de ellos. Sí, han sido cuatro días de enormes “vacaciones” (como a veces acusan algunos chusqueles pulgueiros que tiene esta tierra): unos grandes días de contemporáneos, determinantes, Marmot, aprendizajes significativos y constructivismo, las causas de las causas, estrategias poblacionales y María y su barrio, y de Turabián style y de indicadores para medir las fortalezas y de activos de salud y de cómo iniciar intervenciones comunitarias y de photovice y generar redes y complicidades y proyectos. Y de ovillos. De tender ovillos para generar puentes y redes y de mimar a las María Teresas del mundo, desde la consulta o desde las calles o desde los despachos.
Mira la foto con calma. Actualmente hay detrás de todos ellos proyectos más que interesantes en marcha. Historias y trabajos. La fortaleza de esa red y de otras que hay detrás es enorme.
En fin, cuídate, cuídate mucho. Por Asturias esperamos con ganas esta navidad para ser más tópicos que el almendro y encontrarnos de nuevo y quien sabe si bajar de nuevo a los calles a sacar sillas y libros, o a pintar calles o paredes o simplemente a regalarnos palabras en  El Cantábrico.
Amigo, contemporáneo, míticu…mucha fuerza y ánimo para los últimos días.
Abrazos de toda esta tu familia y un abrazo muy especial de tu querida María Teresa.

Rafa

PD. Para ser protocolarios te adjunto también la evaluación final del curso para que veas que todo ha resultado como realmente te contaba ;) Nos vemos. Salúdame a los tuyos de allá.


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Revista Comunidad y un proyecto de crowdfunding : un buen momento para ponernos a prueba.

En 1997 Albert Planes escribe la editorial del primer número de la revista Comunidad. Leelo aquí antes de seguir.
Apunta bastante directo a algunas de las escepticemias de la Medicina más Clínica hacia lo Comunitario y algunas claves de por donde habría que seguir, siendo realistas con lo que es la atención primaria.
Mario Soler presentaba en ese mismo número lo que era el PACAP, el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la semFYC.
En los últimos quince años la revista Comunidad ha publicado diferentes artículos que encajarían con dificultad en otro tipo de publicaciones de nuestro contexto: elaboración de un programa de intervención comunitaria, la investigación acción participación , cómo iniciar procesos de participación comunitarialos retos de la medicina comunitaria, escuelas comunitarias promotoras de salud, A pie de barrio..,
Los contenidos, intersectoriales, han hecho posible la maravilla que una revista (y el propio PACAP) aglutinara no sólo a profesionales de medicina sino a profesionales de otras disciplinas. Un proceso que ha ido más allá de una sola sociedad científica con la constitución de la Alianza de Salud Comunitaria (con participación de doce organismos e instituciones claves en atención primaria, desarrollo comunitaria y salud pública de este país).
Quince años de Comunidad con artículos y referencias a los que son nuestras grandes maestras y maestros de la salud comunitaria. Y con un enorme esfuerzo de las personas que han apoyado la coordinación editorial y la dirección de la revista.
Comunidad es un rara avis. Medicina Social es otra. Dimensión HUMANA fue otra (aquel proyecto fantástico de José Ramón Vázquez Díaz y del que empeñaríamos este blog con tal de poder recuperar digitalmente aquellos números). Un ejercicio más allá de lo clínico para comprender lo que somos y donde estamos y a quienes nos deberíamos deber. .

La Revista Comunidad inicia una nueva etapa. Deja el papel. Será de acceso libre y tendrá dos números anuales en vez de uno.
Y , atención, no se financiará a través de la industria farmacéutica. Para la financiación del proyecto se inicia un proceso de crowfunding que finalizará dentro de 35 días. Y que será sobre todo, más allá de un medio de conseguir o no el dinero, una oportunidad para ponernos a prueba: un buen momento para sacar músculo o para ver si seguimos poniendo boquita (eso tan manido de esta zona del mundo: “sí, Rafa, pero es que…..”, “claro, por un lado, pero…”). Un proceso para ver si sirve el crowfunding o para pensar si existen formas de cofinanciación, de sumar alianzas y proyectos intersectoriales que no tendrían que interesar sólo a una sociedad científica sino que también podrían compartir y desarrollar, juntos otros organismos e instituciones.
Pincha aquí si quieres hacer músculo y dejar las posturitas ;)

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Participación comunitaria: ¿necesidad, excusa o estrategia?

En muchas de las guías que se recomiendan actualmente para poner en marcha procesos o intervenciones de salud, se destaca la necesidad de la participación de la comunidad en dichos procesos ¿Es importante la participación de la gente, de la población, de la comunidad, en el diseño, implantación y evaluación de los programas de salud?¿En qué fases?¿En el análisis, en la evaluación?¿En todas?¿Es importante porque tiene efectos democratizadores, porque es una estrategia que dará más éxito a los programas o porque es una forma de manipulación política y social de “contar con la voz de todos”?¿Es lo mismo la partipación comunitaria para decidir cómo tienen que ser determinados servicios sanitarios que para decidir cómo hay que influir sobre aspectos vinculados a la salud pública de los determinantes sociales y ambientales de la salud?¿Tiene sentido que “nosotros” decidamos quien tiene que participar? Incluso antes que eso ¿Qué opinamos sobre esto?: “en la decisión de incluir o no dentro de un programa de salud a la participación comunitaria no participa la propia comunidad”? (hay que leerlo dos veces pero tiene miga) ¿Puede una organización rígida flexibilizar sus articulaciones para poner en marcha procesos de participación? ¿Cuáles son las diferentes formas de participación comunitaria según la fase del programa en el que la comunidad participa, según los mecanismos a través de los cuales se propone la participación…? ¿Es necesario medir el éxito de los resultados del programa o el incremento de la participación, de la puesta en marcha de procesos sociales y de democratización, es en sí ya, una clave del éxito?

Todo esto, y algunas cuestiones más, son algunas de las preguntas que se responden y algunas de las preguntas que aparecen tras la lectura del siguiente artículo de Bronfman y Gleizer. Publicado ya hace unos añitos (1994) en los Cadernos de Saúde Pública


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Septiembre

 

Barrio-Javier Álvarez

 

“En el barrio no hablaba inglés ni dios. Ni se entendía ni se hablaba. Si lo aprendiste de mayor es porque tus viejos se rompieron los hombros y te has vuelto un comemierda mientras tu vieja muere diez años antes de lo que le corresponde.
Para que escaparan del barrio los padres ponían monedas bajo la lengua de sus primogénitos y las madres restos de comida en sus bolsillos. La gran mayoría no pasábamos de cinco paradas de autobús ni de la barandilla que limitaba al norte con el mar y al este con el vertedero. Tu madre no leía tu padre no leía tu abuela no leía. Tu abuelo estaba muerto. Todos teníamos un muerto de guerra en el inventario. Uno o varios en ambos bandos. No teníamos ni bandos. Éramos pobres y sólo teníamos muertos. No había libros. Las únicas historias se pasaban de boca en boca como se traspasa el aire a los medio muertos o como lo mecen los amantes para resucitar sus cuerpos.
Escapa del barrio el que cuenta la mejor historia.
Pero escapa para quedarse.
En el barrio no hablaba inglés ni dios ni su puta madre.
El que trataba de hacerlo era un comemierda. El que opina sobre el tema es un comemierda. El que opina sobre el tema en inglés es un hijo de un comemierda.
Septiembre era el mes más triste. Pero si alguna vez marchas del barrio siempre querrás volver en septiembre. La tristeza se mide por las sombras de las farolas. La luz en las reservas naturales y los parques son pura mierda comparada con la luz rota en los bordillos y en las cabinas vencidas de septiembre. Las casas desordenadas, las ventanas abiertas y el ruido y las voces y los charcos de la primera lluvia. Esos pájaros que comercian el aire de los barrios. El polvo del viento : acera norte y acera sur.
Si alguna vez quieres volver a casa y llorar como un crío sin abuelo y sin libros recuerda esto: tienes que volver siempre en septiembre”

 

Tito Quiraldo. Identidades de Artemio Rulán


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resumiendo: contemporáneos

“Hay una similitud que no sabría explicar entre la distancia que me lleva caminar desde zoila a manuel llaneza y la distancia de tus manos a mis manos. O en mirar los dientes mellados de los edificios en el cielo y los pliegues de sus dedos cuando duermen.
Solo es cierto que expreso adoración por ambas geografías: Una adoración torpe: errónea a veces, carente de gramática, acento y técnica pero constante: Una adoración que los contemporáneos compartimos en noches así.
En el futuro posible de cierre de civilizaciones tenemos que andar ciertamente esperanzados: poetas de diversos tiempos y edades han apostado provechosamente palabras y versos en nuestras calles con el deseo de garantizarnos un hermoso futuro. Las palabras, no es difícil localizarlas, llevan tiempo viviendo ahí: en el agujero de la barandilla en la escalera 15, en la baldosa móvil en Eladio Carreño con un océano debajo de sirenas que besan con ojos cerrados, en el peldaño de Liquerique, en la línea 18 cuando me dijiste que volvías Africa y volviste y volviste para siempre, en las Mestas y en San Pedro, en la silueta de dolor en una calle oscura en Cerillero, en el parque donde se durmió nuestra princesa o en la calle que pusimos en tu nombre, en el icono de Calpada, en el primer gesto de Tepanahuori y las bajadas al puerto de Rulán, en la mesa donde recordábamos Uig, en el elefante blanco sin trompa de una casa cerrada en el Llano, en la luz en poniente y en ese aleph redondito que hacen mis nudillos ciertas mañanas cuando me moriría por bajar a dormir a los andenes o a los bancos del puerto.
Es cierto, y Artemio lo dice mucho mejor: el problema no es saber escribir o saber leer, el problema es no saber mirar. Pero andemos confiados. El día en que se hunda la ciudad, se cierren los valles, se expolien pueblos o suban las mareas, quizás no quedará tampoco nada de nosotros, quizás tengamos gorriones en deuda volando despistados de un lado a otro. Pero no tengamos miedo. Cada una de esas palabras cumplirá su hermoso cometido de belleza. Y emergerán dibujando desde su melancólica guarida una silueta de tinta y el objeto, el deseo que nombran. Tan fácil. Aquella vocal dibujando de nuevo un árbol, y la consonante recordando un cuerpo y la sílaba recomponiendo manos, calles, luces, semáforos, ruidos, montes, , mujeres, hombres. Tan fácil. Todo empezará de nuevo”.

Artemio Rulán. Moleskine negra


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Pero…¿sirve para algo la Salud Pública?

[borrador en construcción]

El título de un texto del New England Journal of Medicine que nos recomendó a través de twitter nuestro compañero Josep Vidal-Alaball es menos directo. Decía así : Why We Don’t Spend Enough on Public Health?

Como se puede ver no se corresponde con el agresivo título (poner rugido) que le hemos dado al post, pero nos servirá para hacer algunas reflexiones, groseras, sobre la salud pública en nuestro contexto y sobre otras reflexiones que ya se han comentado en algún momento en el blog:

1. En cuánto vi el “Spend” en el título del artículo del NEJM pensé automática en gasto, en la inversión que se le dedica a la salud pública: ¿Por qué no gastamos suficiente en salud pública?. Realmente, aunque todo suponga de alguna manera gasto, podríamos pensar en un concepto más amplio: spend como  “dedicación”. ¿Por qué no le dedicamos suficiente a la salud pública?. Es decir ¿Por qué no le dedicamos suficientes recursos?¿Por qué no le dedicamos suficiente presupuesto?¿por qué no le dedicamos suficiente formación?¿por qué no le dedicamos suficiente tiempo en las agendas políticas?

2. Antes de ir al grano, sería necesario antes puntualizar que un debate interesantísimo sería “qué entendemos” por Salud Pública. No solamente lo que se entiende y define, necesariamente, desde un punto de vista institucional o normativo o sobre las reflexiones realizadas sobre la cartera de servicios en salud pública y las incorporadas actualmente. Me refiero a un aspecto más sutil ligado como una orientación hacia una Nueva Salud Pública, donde manteniendo funciones clásicas y necesarias de la salud pública, la reorientación de la Salud Pública sea hacia los determinantes de la salud, salud en todas las políticas, las desigualdades en salud, la epidemiología social y la promoción de la salud (y sus hermanas la salud comunitaria y la salutogénesis).

Esa última parte del párrafo anterior no es una parte inventada por el autor del blog sino que es algo que ya aparece reseñado en Ley General de Salud Pública y en nuevos modelos de salud pública (IOM, NICE, WHO, etc). En la práctica, por poner un ejemplo también clásico,  esto quiere decir que el abordaje del VPH puede hacerse, únicamente, desde la perspectiva de la vacunología o puede hacerse desde la perspectiva de la salud sexual y la promoción de la salud. Por ejemplo busque HPV AND VACCINE en Pubmed o busque HPV AND Health Promotion o HPV AND Social determinants of health (con comillas o sin comillas, esta última búsqueda es gloriosa)

3. Otra aclaración. No es lo mismo prevención que promoción de la salud. Esta diferencia no es un trasunto pureta, semántico o demagógico. Y de hecho supone una confusión enorme en la que incurren frecuentemente grandes pensadores actuales (y en documentos:  en “El Pacto”, sin ir más lejos, se cae en este error varias veces). La promoción de la salud se vincula directamente con aspectos relacionados con modificación de los entornos (en lo político y lo social por lo que conecta más con las actuaciones sobre condiciones sociales que con actuaciones sólo sobre conductas); con el papel activo de la ciudadanía ( y la vincula directamente con movimientos de participación social) y con la capacidad de los propios ciudadanos de tomar y desempeñar actuaciones que tiendan hacia el bienestar de la comunidad.

Los puntos 2 y 3 señalan algo que ya está muy descrito en Salud en todas las Políticas, el papel activo de la salud pública en otros sectores más allá del sector sanitario y con una participación determinante de otros agentes que no son los sanitarios.

Por si no se ha entendido bien: la prevención suele generar fascinación (en los pros y en los antis). La promoción de la salud no (como mucho aquí sólo debaten frikis y trekkis).

4. Veamos el texto del NEJM. El primer punto que señala David Hemenway en el artículo es un clásico. En términos de recompensa neuronal, de refuerzo de la conducta y de patrones de intervención y de gestión política somos animales que buscamos el refuerzo inmediato: buscamos aquello que podamos ver (y vender) en resultados a corto plazo.

“Al considerar una inversión en salud pública en la actualidad (por ejemplo, la mejora de la seguridad vial, la prevención de la enfermedad de las vacas locas o la limitación del cambio climático) que potencialmente generaría beneficios en el futuro, muchos políticos entienden perfectamente los costes que esto supondría para su administración, pero que los beneficios serían recogidos por otros. Por lo tanto, ponen un gran esfuerzo en la extinción de incendios de hoy y relativamente poco en la prevención de incendios del mañana”

5. Un segundo aspecto que señala el texto de Hemenway es que la salud pública interviene sobre poblaciones, mientras que la medicina sobre pacientes. Y que caracterizar e identificar a la población y a los gestores (y por ende, movilizar recursos y dedicación) con historias de pacientes con nombres y apellidos es más fácil que hacerlo con poblaciones con caras borrosas:

“Los beneficiarios de las medidas de salud pública son generalmente desconocidos. Considerando que la medicina general se ocupa de personas identificables (pacientes), la salud pública normalmente se ocupa de “vidas” estadísticas. La atención médica que recibe está orientada para ayudarle a usted. Las intervenciones de salud pública, por su parte, tienen por objeto mejorar la salud de un grupo de personas, cuando se salvan vidas, a menudo es poco claro cuyas vidas estaban”

Este punto es muy interesante (y doloroso) y probablemente tiene que ver mucho con la reorientación de las estrategias de cronicidad hacia “los pacientes” y no “hacia la comunidad”. También con las pocas portadas en medios de comunicación que ocupan (u ocuparon) intervenciones poblacionales promotoras de la salud.

Y aunque detrás de las poblaciones también podamos contar historias con nombres y apellidos. De hecho acabo de tener la imagen de la PAH (Plataforma de Afectados por la Hipoteca) ganándose una graduación de evidencia tipo A e incluyéndose como práctica recomendada en las guías de evidencia en salud pública.

6. El impacto social de la desaparición de la Salud Pública no es lo mismo que la desaparición de la Medicina. Cuando en el año 2008 desaparece la Dirección General de Salud Pública en la Comunidad Autónoma de Madrid, el impacto mediático y la presión social, son apenas imperceptibles comparados con el fragor cuando, años más tarde, el mismo gobierno autonómico se plantea cambios en estructuras hospitalarias y sanitarias de la capital. Sí, la desaparición de la Salud Pública fue como el pájaro que bajaban los mineros bajo tierra. Nos podría haber avisado de la inminente explosión. Pero no supimos escucharlo

7. Ojo. Para que la Salud Pública desaparezca no es necesario que se caiga de un Decreto de Estructura (¿podría incluso pasar que perdiendo el nombre ganara sentido y competencias?) Es decir, para darle prestigio, reconocimiento e impulso es necesario algo más que dejarle el nombre. Hace unos años X., jefe de un servicio de un departamento de salud pública de una comunidad autónoma (no la mía) se despedía. Dejaba su plaza como funcionario y se incorporaba a otra plaza como médico general en un centro de salud. Estaba cansado de varias cosas: oleadas y derivas políticas que demoraban procesos de trabajo puestos en marcha, falta de recursos para acometer los proyectos, perder dinero y las diferencias salariales entre profesionales, falta de prestigio técnico y de reconocimiento a los profesionales de salud pública y disonancia entre los que se llenaban la boca hablando de la importancia de la Salud Pública y que el presupuesto global destinado fuera sólo del 0,5% del presupuesto total destinado a Sanidad.

Las historias como las de X. se repetirán.

El tercer aspecto que señala el texto del NEJM va en esta línea: la identificación con aspectos de la mejora de la salud están más vinculados con la atención sanitaria (y el paradigma no es el centro del salud sino que es el Hospital) que con la salud pública. Los reconocimientos, los esfuerzos presupuestarios y las incentivaciones también. La Atención Primaria es la Cenicienta del sistema sanitario, pero la Salud Pública es la hermana pobre de la Cenicienta.

8. Sería muy interesante hacer un estudio etnográfico sobre el prestigio y los prestigios de la salud pública. Sí, puede existir una salud pública más cool, más visible, independiente, crítica, quizás más conocida y con prestigio y pegada al mundo de las publicaciones y la Academia. Y luego otra salud pública menos cool, la de X., pegada a la autoridad sanitaria y las normas de la función pública, con cierta esquizofrenia entre lo que podría hacer y lo que me dejan hacer. Una salud pública, ésta última,  como las poblaciones para las que trabajan: anónima y anonimificada. Lo curioso es que mientras la primera a veces está muy alejada del mundo de las decisiones y de la acción, la segunda sí que está pegada al mundo de ciertas decisiones. Los primeros llegan tarde con las moratorias y sólo les da tiempo a ponerse en el photo-call cuando la decisión ya está tomada. Las alianzas internas entre ambas  son fundamentales si queremos responder afirmativamente al título del post y darle utilidad a la Salud Pública.

9. En la Escuela de Salud Pública y Medicina de la Universidad de Wisconsin desde el primer año de formación se integran contenidos de salud pública. En nuestro país la formación en salud pública y en atención primaria todavía es algo exótico. No se trata de una nueva formación. Es un chiste plantear que hablar de determinantes de salud, epidemiología social, promoción de la salud, atención primaria, abordajes centrados en la persona, etc….son “nuevas disciplinas”.

Pero en algunos casos es más probable, por azar o por lecturas de pintadas en los baños de la facultad, que los estudiantes salgan sabiendo más del Ulises de Joyce (lo que no estaría mal) que de la participación social en salud (que estaría mucho mejor). Términos todos estos -biopsicosocial, salud comunitaria, participación…- que aún producen sarpullidos en algunos de nuestros mayores y les hacen musitar:  “joder, peroquepesadosestosconlomismodesiempre”- mientras se rascan los antebrazos y las ingles…


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Documentación sobre determinantes, desigualdades, acción intersectorial y participación comunitaria en salud

Hace una semana pasada tuve la oportunidad de participar en una jornada de formación-trabajo organizada en Lasarte-Oria. El objetivo de dicha jornada era impulsar un proceso de formación conjunta para el equipo impulsor de un proyecto de investigación relacionado con una experiencia de coordinación sociosanitaria en el municipio de Lasarte-Oria en torno a la promoción de la salud y prevención de la dependencia.

Punto de fuga

El proyecto está coordinado por Mari José Goñi, trabajadora social y responsable de la coordinación sociosanitaria en la Comarca de Gipuzkoa, y cuenta con la financiación de Etorbizi. Puede verse un resumen del proyecto y de los objetivos en el siguiente documento.
En la sesión de trabajo participaron representantes de los servicios de salud (atención primaria y salud mental), salud pública, unidad investigación y de las diferentes concejalías del Ayuntamiento. Los objetivos de la sesión fueron reflexionar sobre los determinantes y la influencia de los mismos en la salud, las desigualdades y de las acciones intersectoriales en la salud. Generamos un espacio de debate sobre la importancia de los grupos impulsores y coordinadores de este tipo de iniciativas intersectoriales y cómo generar alianza entre los diferentes sectores que trabajan en salud y bienestar en el territorio.
En el siguiente documento se encuentra la documentación de materiales y diapositivas que utilizamos para dicha sesión.

Material de la sesión de trabajo sobre determinantes, desigualdades, acción intersectorial y participación comunitaria en salud. Ayuntamiento Lasarte-Oria junio 2013.

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