salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Entrevista a Carme Borrell: “Las políticas deberían focalizarse en disminuir las desigualdades en salud”

Carme Borrell es una de las referencias de nuestro contexto local y global en aquellos temas de salud pública vinculados con los determinantes sociales y las desigualdades en salud. En estas materias todos los caminos llevan a Carme. Y así, su lectura, la lectura de las acciones que sus grupos de trabajo y proyectos desarrollan, es imprescindible para entender un nuevo modelo de Salud Pública.
Es un lujo contar con esta entrevista-primicia para nuestro blog. Muchas gracias Carme.

Presentando Llei de Barris en la reunión de la European Public Health Association en Glasgow

Carme. Una de las preguntas que más nos gusta en esta sección es sobre la infancia y los escenarios de la infancia. Los códigos postales en los que crecimos y que marcaron nuestra educación, el pensamiento, la epigenética y nuestras emociones ¿Cuáles son tus principales recuerdos de tu infancia, de la casa, del lugar en el que creciste, de tu entorno?

Nací en Barcelona, en el seno de una familia catalana y vivía en el barrio de Sant Gervasi, donde permanecí hasta los 21 años cuando me emancipé. Soy la segunda de 7 hermanos (5 mujeres y 2 hombres, el mayor y el pequeño). Crecí bajo el franquismo y algo que fue muy importante para mí fue la escuela a la que asistí hasta los 14 años. Una escuela que intentaba fomentar otras formas de pensar y de entender la realidad. Por ejemplo, en aquella escuela se daban las clases en catalán (a pesar de que estaba prohibido), y cuando venían los inspectores, se cambiaba el idioma y se colgaban los cuadros de Franco en la pared. En aquel momento fue una escuela “opositora” y con una pedagogía activa (de fomento del espíritu crítico) “rompedora”.

Cuéntanos un poco sobre tu formación en Medicina Familiar y Comunitaria ¿En qué medida esta formación ha aportado conocimiento – o cimientos – al trabajo que posteriormente has desarrollado desde Salud Pública?

Soy de la tercera promoción de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (acabé en 1983). Cuando hice el tercer año del MIR, me interesaron especialmente los aspectos relacionados con la salud pública. Al acabar la especialidad entré de becaria en el Institut Municipal de la Salut de Barcelona, donde posteriormente tuve la oportunidad de quedarme a trabajar. Las circunstancias de aquel momento, en que no había ofertas de trabajo de medicina familiar y comunitaria, hicieron que me dedicara a la salud pública. Creo que tuve suerte ya que el trabajo que hago me gusta mucho.

En el Museo de Diseño de Helsinki (No, no es un cameo en un video de Coldplay)

¿Cuándo surge tu enamoramiento con los determinantes sociales y las desigualdades en salud?¿Por qué?

Mi trabajo como salubrista realizando análisis de la situación de salud de la comunidad me hace ver de forma muy patente que la salud y sus determinantes no están distribuidos de forma homogénea en la población; así por ejemplo, las diferencias en la esperanza de vida al nacer en los barrios de Barcelona alcanzan los 9 años en los hombres y los 5 años en las mujeres, diferencias que están relacionadas con las desigualdades de renta de los barrios. Por otro lado, la educación que recibí fomentó mi interés por aspectos relacionados con la justicia social.

¿Cuáles son las principales líneas de trabajo que actualmente estáis desarrollando desde la Agencia de Salut Pública?

La Agència de Salut Pública de Barcelona es responsable de todos los aspectos de salud pública de la ciudad (vigilancia, promoción, protección, laboratorio de salud pública).
Yo soy responsable del Servicio de Sistemas de Información Sanitaria y por lo tanto en nuestro trabajo diario monitorizamos la salud de las y los ciudadanos, información útil para la toma de decisiones. Además, tenemos un espacio para desarrollar proyectos de investigación. Uno de ellos es el proyecto SOPHIE “Evaluating the impact of structural policies on health inequalities“ (http://www.sophie-project.eu/). Este es un proyecto europeo de 4 años de duración que finaliza en 2015 donde participan 11 grupos de investigación de distintos países. Actualmente hay 28 artículos publicados en revistas científicas. Además hemos intentado fomentar la diseminación por otros medios, un ejemplo de ello es el video sobre “Regeneración urbana y salud” que evalúa el impacto en salud de la Llei de Barris, extenso programa de regeneración urbana de barrios desfavorecidos que puso en marcha el gobierno tripartito de izquierdas de la Generalitat de Catalunya, programa que se paró con el cambio de gobierno (que coincidió con el inicio de la crisis). En este momento estamos elaborando otro video sobre políticas para fomentar la igualdad de género en salud.

Eres Directora de Gaceta Sanitaria desde 2010 ¿Cuáles son los principales retos de Gaceta Sanitaria?

Gaceta Sanitaria recibe un número muy elevado de manuscritos desde que tiene Factor de Impacto, por lo tanto es una revista sana que hay que mantener y, si es posible, mejorar. Debemos intentar que los buenos grupos de investigación también publiquen en la revista y ayuden a aumentar las citaciones. Por otro lado, vamos a instaurar una política para fomentar la igualdad de género en los diversos procesos de la revista, como han hecho por ejemplo Nature o Lancet. Otro reto es intentar que las y los socios de las distintas sociedades de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) manden más trabajos a Gaceta Sanitaria.

Esto de los rankings es un poco limitado, lo sabemos a ciencia cierta, pero señala para nuestras lectoras y lectores de todo el mundo cinco artículos clave que no debería perderse ninguna persona interesada en la Salud Pública

La salud pública es muy amplia, prefiero centrarme en algunos trabajos clásicos más relacionados con la epidemiología social:

- Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985 Mar;14(1):32-8.
– Doyal L. Sex, gender, and health: the need for a new approach. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1061-3.
– Navarro V, Shi L The political context of social inequalities and health. Soc Sci Med 2001;52:481-491.
– Marmot M; Commission on Social Determinants of Health. Achieving Health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet. 2007;370(9593):1153-63.
– Krieger N. Ladders, pyramids and champagne: the iconography of health inequities. J Epidemiol Community Health. 2008;62(12):1098-104.

¿Cuáles son las mayores fortalezas que tiene la salud pública en nuestro contexto nacional?¿Cómo incluir estas fortalezas dentro de las estructuras de salud pública que existen en nuestras administraciones (en ámbito local, autonómico, etc…)?

Después del franquismo, la salud pública y la epidemiología tuvieron que “empezar de nuevo”. No había programas de formación reglados y los profesionales eran muy pocos. Esto ha cambiado de forma espectacular, puesto que hay cada vez más personas profesionalizadas. Pero es necesario que la salud pública abra su punto de mira teniendo en cuenta la necesidad de implementar el enfoque de “salud en todas las políticas” para poder abarcar las “causas de las causas” de los problemas de salud colectiva, o sea los determinantes sociales de la salud.

Eso de “salud en todas las políticas” a veces es complicado de entender ¿Podrías ponernos un ejemplo sencillo?

La “salud en todas las políticas” implica que todas las políticas que se ponen en marcha (urbanismo, trabajo, economía, educación, vivienda, movilidad, etc.) tengan en cuenta el impacto que puedan tener en la salud. Por ejemplo: hoy en día cuando se construye un edificio es necesario “demostrar” que no tiene un impacto ambiental negativo. Pues sería interesante que también se “demostrara” que no tuviera un impacto negativo en la salud. Otro ejemplo son la políticas de movilidad ya que el fomento del transporte activo en las ciudades (caminando o en bicicleta) mejora la salud de la población. Además, las políticas deberían también focalizarse en disminuir las desigualdades en salud. Las y los políticos y profesionales de la salud pública deberían compartir trabajo con las y los políticos y profesionales de los otros ámbitos, trabajando de forma intersectorial.

Si tuvieras que irte a una isla desierta y te dieran a elegir entre un artículo de Carmen Martínez-Bordíú en el HOLA! hablando sobre los factores que influyen en su salud o un post del blog de Salud Comunitaria ¿cuál escogerías? (el entrevistador mira a la cámara sonriendo, guiña un ojo, y le brilla uno de sus dientes de leche…)

Evidentemente un post del Blog de Salud Comunitaria. Escogería el post sobre “Las causas de las causas: Tu código postal puede modificar tu código genético (III)” . Muchas gracias por tratar estos temas en el blog, ayudan a difundirlos, algo que es muy difícil en esta sociedad dominada por los aspectos “biomédicos” de la salud. Los factores sociales como causa de “mala salud” están considerados de forma muy minoritaria (reciben mucho menos presupuesto para la investigación y están poco presentes en los programas de formación relacionados con la salud, tanto en el grado como en el post-grado).

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En Bogotá


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Jocky Wilson: “Apuntar es de cobardes”

Leaving Glasgow
(hay que escuchar esto bien alto de aquí arriba mientras se lee el texto)

John Thomas “Jocky” Wilson perdió todas sus piezas dentarias a la edad de 28 años. Nacido en Kircaldy, Escocia, muy cerca del lugar que vio nacer a Adam Smith, creció con las historias de su abuela sobre los ingleses. La buena señora contaba que los malditos ingleses, con el ánimo de exterminar al pueblo escocés, habían envenenado el agua de Kircaldy. Aquella historia le sirvió al pequeño Jockey para escaquearse de las limpiezas dentales y para no probar el agua local, lo que sumado a su increíble afición por los dulces, consiguió que sus mandíbulas estuviera desnudas antes de llegar a los treinta y que la ingesta hídrica fuese con maltas en vez de con agua común o con mierdosas sustancias isotónicas.

Wilson crece entre las brumas nicotínicas de los pubs escoceses y su afición por los dardos es una manera de poder disfrutar de una pinta y quizás de ir ocupando un lugar en el mundo que los contextos le habían negado. Pasó cerca de catorce años de infancia-adolescencia en un centro de menores ante la dificultad de su madre de poder cuidar a todos sus críos. Posteriormente se gana la vida como minero y como repartidor de carbón. Cuentan las crónicas que el día que su mujer – Malvina- le conoció, su piel no era blanca sino negra. Así, poco a poco, consiguió que jugar a los dardos fuese no sólo una oportunidad de beber cerveza sino que se convirtiera en una forma de ganarse la vida.
Su odio a los ingleses se traslada al campo de batalla de los pubs en los campeonatos de dardos de los 80. Se convierte en el primer escocés en ganar el Embassy World Professional Championship en 1982, repitiendo el triunfo en 1989 y alcanzando siempre entre 1979 y 1991 los cuartos de final. La mayoría de sus rivales eran ingleses. Inglés era John “Old Stoneface” Lowe a quien vence en 1982 e inglés era  Eric “The Crafty Cockney” Bristow a quien vence en el 89 (ver el final del encuentro abajo). Se gasta 1.200 libras de las 6.500 del título mundial del 82 en una dentadura postiza que apenas utilizaba o que incluso se quitaba descaradamente cuando estaba jugando.

Jocky era pequeño y gordo. Una imagen característica de su forma de jugar era el dardo en una mano y el cigarrillo en la otra. Moviéndose con dificultad enólica entre la espesa bruma de los bares y sonriendo sin dientes. Los cortos brazos moviéndose llevando arriba bien el cigarro bien el dardo. Una sonrisa de felicidad fantástica como un Braveheart contemporáneo derrotando a los londinenses llegados de la capital del reino.

Fuente: The Times

Muere probablemente de una EPOC y probablemente con el hígado difuminado. Tenía 62 años. Como en una especie de informe minucioso, jugando a los médicos y a los notificadores, la wikipedia afirma que había sido un fumador severo durante cerca de cuarenta años, que fumaba más de dos paquetes al día. Cuentan que fue un gran padre y que su mayor preocupación era que a su familia no le faltara de nada. Wikipedia también detalla minuciosamente ( esos detalles imprescindibles como narrar despedidas o encuentros o el momento en que se abandonan espacios), dice así: “Murió después de las 9 pm el 24 de marzo del 2012 en su casa de Kircaldy, a la edad de 62. El funeral se llevó a cabo el lunes 2 de abril en el crematorio de su propia ciudad”. Eric Bristow también fue a darle el puto último abrazo. Aquí, al leer esto, uno puede imaginarse a la abuela de Jockey, a su madre hasta a los cojones de todo, a la ciudad gris y las minas, al centro de menores donde habían abusado de uno de sus hermanos y a Tudor Hart y a Oliver Twist y a Ken Loach y a aquellos críos de la portada del Love not Money meando la calle y a Dickens y a los de Whitehall haciendo cohortes, y a los estibadores haciendo cortes de manga y a Black escribiendo informes y a Marmot llorando por las columnas de los que no van a poder ir a todos los lugares que quisieran ir y a todos fumando Dunhill y bebiendo cerveza y entonando el Leaving Glasgow de The boys of the Lough y a todos sonriendo con una hermosa sonrisa sin dientes brindando por Jockey y por su eterna puta gloria en el cielo de sus antepasados

Malvina Wilson speaks with her husband’s old rival Eric Bristow. Via Dailymail

Martín Ferrero, que nos contó esta historia una noche en Gijón, señala que Jockey tras tirar los dardos, tras ganar o perder las partidas (qué cojones importa el resultado) siempre decía sonriendo y fumando: “Apuntar es de cobardes”

Referencias

  1. Martín Ferrero. Crónicas orales de Fútbol de Poetas. No recordamos fecha. Hace unos añinos
  2. País EE. Jocky Wilson, insólito campeón mundial de dardos [Internet]. EL PAÍS. 2012 [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://deportes.elpais.com/deportes/2012/03/26/actualidad/1332798004_452715.html
  3. Jocky Wilson: Braveheart of darts | The Economist [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.economist.com/node/21552164
  4. Jocky Wilson [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2014 [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Jocky_Wilson&oldid=608112088
  5. Jocky Wilson: Lovable legend of darts who left game and fame behind | Sport | The Guardian [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.theguardian.com/sport/2012/mar/25/jocky-wilson-dies
  6. The Times Obituary: Jocky Wilson | The Times [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.thetimes.co.uk/tto/opinion/obituaries/article3363521.ece
  7. Jocky Wilson funeral: Hundreds bed a final farewell to darts champion | Daily Mail Online [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.dailymail.co.uk/news/article-2124175/Jocky-Wilson-funeral-Hundreds-bed-final-farewell-darts-champion.html


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Lecturas “El Centro de Salud no es el (único) centro de la salud”: segundo día

Asturias Actúa en Salud. Observatorio de Salud de Asturias

 

 

Algunas lecturas para el trabajo del segundo día del curso en Cantabria sobre Salud Comunitaria. Centrándonos en cómo iniciar grupos de participación y el comienzo de una intervención comunitaria:
¿Cómo empezar a trabajar juntos? Documentación en tres niveles diferentes de la Guía Asturias Actúa en Salud del Observatorio de Salud en Asturias.
– Cuando se empieza a trabajar desde un Centro de Salud quizás lo mejor es empezar leyendo el documento de recomendaciones del PACAP y concretamente en la página 19 donde señala esto: ¿Quiénes son los protagonistas y de quién es la iniciativa? 
– El segundo capítulo del Manual de Intervención Comunitaria en Barrios (escrito por Marchioni et al) nos da también muy buenas pistas sobre quiénes son los agentes de la comunidad y qué implica desarrollar un proceso de participación.
– En la Guía de Asturias Actúa también se refieren diferentes recursos sobre cómo comenzar a hacer el análisis de problemas y de activos que tiene una comunidad. El propio Observatorio de Salud presenta una serie de 25 indicadores de determinantes y resultados para los diferentes municipios que pueden servir como una foto inicial para comenzar a caracterizar la comunidad con la que trabajamos.
– Desde una perspectiva de trabajar con las riquezas/activos de la comunidad, existen varios materiales básicos: un itinerario formativo básico sobre activos se presenta en el siguiente enlace.

 

Más información ampliada en las siguientes presentaciones:

1. Códigos postales y determinantes de la salud. Intervención desde la perspectiva de las desigualdades.
2. Acción intersectorial y participación comunitaria. Community engagement.
3.  ¿Cómo pueden actuar las autoridades locales en salud pública? Acciones y evidencias. Enfoques poblacionales con impacto en desigualdades.
4. Mapas de déficits y mapas de activos de salud. La experiencia del Observatorio de Salud en Asturias.
5. Activos de/para la salud. Proceso para la identificación de activos de salud. Algunas técnicas participativas: mapping, paseo comunitario y photovoice*
6. Experiencias de intervenciones en el ámbito local.

 

(*en esta quinta parte se trabajó con el modelo de intervención en activos de salud que presentamos en el taller sobre Activos de Salud en la Universidad de Alicante, 30-31 de enero 2014 junto con Joan Paredes y Dory Aviñó, partiendo de su experiencia de trabajo en el Projecte Riu en la Comunidad Valenciana).


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Lecturas “El Centro de Salud no es el (único) Centro de la Salud”: primer día

Comenzamos ayer por la tarde un curso con veinte profesionales de Atención Primaria de Cantabria reflexionando sobre la atención y la salud comunitaria. Algunas de las preguntas del primer día ha sido: ¿conocemos las necesidades de salud de nuestra población?¿realmente estamos haciendo intervenciones comunitarias?¿es lo mismo educación para la salud que promoción de la salud?¿existen evidencias de que este tipo de intervenciones funcionen y mejoren realmente la salud de la comunidad?¿quién tiene que tener un papel activo en estas intervenciones?¿el equipo de Atención Primaria?¿las personas o instituciones que trabajan fuera del centro de salud?…
A modo de hoja de ruta sencilla, en varios posts, iremos señalando alguna documentación básica para desbrozar qué es esto de la “atención/intervención comunitaria”. Para empezar dos lecturas básicas:

- Una primera lectura sobre qué es y qué no es Promoción de la Salud con acceso a un texto clave del libro de Colomer/Alvarez-Dardet Algunos conceptos claves y sencillos para entender lo que es la PS.
Monográfico sobre Atención Comunitaria en Atención Primaria. Un monográfico clave con una serie de diferentes artículos donde se describen diferentes modelos de atención comunitaria en nuestro contexto. Las experiencias del modelo de atención comunitaria en Extremadura, el modelo APOC en Cataluña o el modelo de Procesos Correctores Comunitarios entre otros…


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Un barrio lleno de vida(s)

Hemos difundido varias veces este trabajo en varias redes sociales pero hasta hoy todavía -creo recordar, mi memoria se enquista ya- no lo habíamos publicado en el blog.
Aprovechando que esta semana lo difundiremos y trabajaremos con él en varios cursos de salud comunitaria, lo difundimos (con honores de estreno!).
Un fantástico trabajo de dos compañeras, Sara Calderón y Lucía Alquézar, residentes de MFyC, en Granada.
Texto a continuación y no perderse el video del proyecto.

Cartuja

UN BARRIO LLENO DE VIDA[S]

El entorno social y ambiental ejerce gran influencia en el nivel de salud y bienestar de las personas (1). El medio ambiente, el urbanismo, los equipamientos de ocio, el contexto sociocultural… ayudan a comprender la forma en que las personas afrontan la vida y sus contratiempos, independientemente de las características individuales (2).

El reciente informe “Breaking through on the social determinants of health and health disparities” revela que uno de los factores que mejor ayudan a predecir la esperanza de vida de un individuo es su código postal (3), por lo que como agentes sanitarios puede resultar de gran relevancia describir y visibilizar las condiciones socioeconómicas de las áreas de residencia de la población a la que atendemos a diario.

Sin embargo, la identificación de los determinantes sociales de la salud se ha  basado principalmente en el registro de las carencias y los problemas de las poblaciones, lo que supone definir sus realidades en términos negativos. Esta perspectiva puede complementarse mediante la descripción y puesta en valor de aquellos factores que promueven la capacidad de mantener y promover la salud (4). Cabe preguntarse por qué las personas se mantienen saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales, cómo se las arreglan para recuperarse de enfermedades o qué tienen de especial aquellos individuos que no enferman a pesar de la tensión más extrema (5).

Descubrir y reforzar las capacidades y talentos individuales, colectivos y ambientales existentes en el contexto devuelve el protagonismo a las comunidades y de realizarse de forma participativa y multisectorial puede contribuir a generar redes de apoyo y acción solidaria (6).

En cualquier caso, el esfuerzo por reforzar las cualidades positivas no debería reemplazar la provisión de servicios y prestaciones básicas, pues su potencial beneficio  reside en la capacidad y voluntad por integrar las distintas intervenciones y perspectivas (7).

Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de los Centros de Salud Cartuja y Almanjayar (Granada) hemos querido conocer nuestro barrio, sus habitantes y el contexto en el que viven, en un intento de comprender mejor sus motivos y formas de enfermar. En este proceso hemos elaborado, por una parte, un póster con los distintos recursos y actividades de la zona como ayuda en las consultas para contribuir a reforzar la salud en su dimensión más colectiva y participativa. Y por otra parte, hemos recogido los testimonios directos de nuestros pacientes en el siguiente vídeo, como reconocimiento de su papel insustituible en la mejora de las condiciones de vida y de salud.

Sara Calderón
Lucía Alquézar

 https://vimeo.com/87011214

Bibliografía

(1) Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar al equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2013.

(2) Borrell C, Pasarín I. Desigualdades en Salud y territorio urbano. Gac Sanit 2004; 18 (1): 1-4.

(3) Robert Wood Johnson Foundation. Breaking Through on the Social Determinants of Health and Health Disparities. An approach to message translation. Commission to Build a Healthier America. 2009.

(4) Álvarez-Dardet C, Ruiz Cantero MT. Patrimonio de la salud ¿son posibles las teorías salutogénicas? Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 123-127.

(5) Rivera de los Santos et al. Análisis de los Modelos Salutogénicos en España: Aplicación en Salud Pública e Implantaciones para el Modelo de Activos en Salud. Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 137-147.

(6) Blanca Botello et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gac Sanit. 2013; 27(2): 180-183.

(7) Hernán García M, Lineros González C. Los activos para la Salud. Promoción de la Salud en contextos personales, familiares y sociales. Los Activos para la salud. EASP. Granada. 2009.


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¿Tiene impacto en la salud de la población tratar de modificar las conductas de salud desde la consulta?

El British Medical Journal publica hace unos meses un interesante artículo “Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial“.
Rafa Bravo hace referencia y resume de forma precisa y muy didáctica dicho estudio en un número de AMF. Cito textualmente y el subrayado es mío:

“Uno de los estudios que va a ser citado y analizado hasta la saciedad se ha publicado recientemente en el BMJ, es el «Inter99 randomised trial», que pretende conocer el efecto del cribado de factores de riesgo y una intervención educativa tipo asesoramiento, en pacientes con cardiopatía isquémica. En este ensayo controlado basado en la comunidad, tras la aleatorización se consiguieron dos grupos de personas de 30 a 60 años con diferentes proporciones de edad y sexo. En el grupo de intervención se detectaron factores de riesgo, y se evaluó el estilo de vida, ofreciendo consejos saludables individualizados en caso de que fueran necesarios. En aquellos con alto riesgo de cardiopatía isquémica, de acuerdo con criterios predefinidos, se les ofreció, además, seis sesiones de grupo con asesoramiento para dejar de fumar, dieta y actividad física. El grupo de control no recibió ninguna intervención sistematizada. Tras un período de 5 años de seguimiento, se midió la incidencia de cardiopatía isquémica en el grupo de intervención en comparación con el grupo control como variable principal, y un evento combinado (compuesto por cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, o ambos), más ictus y mortalidad como variables secundarias de resultado. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en la variable primaria con una hazard ratio para cardiopatía isquémica de 1,03 (intervalo de confianza [IC] al 95% 0,94-1,13), de 1,01 (0,93-1,09) para la variable combinada, y de 1,00 (0,91-1,09) para la mortalidad. La conclusión está clara, a pesar de lo que se mantiene habitualmente, una investigación individualizada que incluya detección de riesgo de cardiopatía isquémica, y la intervención subsiguiente para modificar los estilos de vida no tiene efecto sobre la enfermedad isquémica cardíaca, ictus, o mortalidad.

Las fases preliminares de este estudio y otros han mostrado que el consejo y el asesoramiento promueven cambios positivos a nivel individual, al menos durante un período de tiempo. Sin embargo, a la hora de la verdad parece que todas estas acciones aparentemente beneficiosas no se traducen en disminución de eventos isquémicos en la población. A pesar de los resultados negativos, los autores siguen recomendando que los consejos sobre estilos de vida se den de forma individual. Se oponen, eso sí, a instaurarlos en forma de programas o políticas sanitarias generalizadas. La distinción entre el efecto en la población como un todo y el efecto sobre las personas es importante”

Nota del propio Rafa Bravo: La hazard ratio razón de riesgo es la diferencia entre dos curvas de supervivencia, la reducción del riesgo de evento en el grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento. Como el caso del riesgo relativo, un valor de 1 o con intervalo de confianza que incluya el 1, significa no efecto de la intervención.

Sin lugar a dudas el estudio va a ser citado hasta la saciedad por varios motivos:
1. Algunas de las conclusiones del estudio pueden poner en tela de juicio muchas de las prácticas cotidianas que se realizan desde la consulta. Parece evidente que no hay que obviar el consejo individual a pacientes determinados (“individuos de alto riesgo” siguiendo la denominación de Geoffrey Rose), pero parece también evidente que esto no deba de hacerse de forma sistemática desde la consulta de forma sistemática. Concretamente la aseveración de los autores es “desaconsejar los chequeos de salud seguidos de los consejos de estilos de vida”
“This study confirms that health checks followed by lifestyle counselling in a general population are not effective in reducing the burden of IHD in society and should not be part of a country’s health policy”:
2. El estudio del BMJ hace una llamada a revisarnos todo aquello que quería decirnos Geoffrey Rose al hablar de individuos enfermos y poblaciones enfermas. Y cuando nos decía que actuar sólo sobre la cola de una distribución normal tiene un impacto muy pequeñito en resultados de salud comparado con lo que supone mover toda la curva hacia la izquierda (las diapositivas están cedidas amablemente por Javier Nieto). Es decir: el consejo antitabaco en nuestro cupo puede tener un efecto en la salud de una pequeña parte de la población pero políticas que actúen sobre toda la curva poblacional – la ley de regulación del consumo en espacios públicos- tienen un impacto poblacional mucho mayor. Pensar en otros ejemplos como la regulación de composición de la alimentación o en políticas medioambientales.
En las siguientes diapositivas se observa gráficamente el impacto en la “cola” o el impacto “en toda la población” (aunque con un ejemplo que no me gusta demasiado que es el colesterol):

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En esta otra diapositiva aparece la cuantificación en términos de riesgo atribuible: el porcentaje de eventos cardiovasculares atribuido a las colas tiene un peso poblacional muy, muy pequeñito.

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Este es otro ejemplo, extraído de datos canadienses, para ilustrar el impacto de una estrategia poblacional. En la primera columna se representa la distribución del IMC en la población canadiense, en la segunda el riesgo individual de desarrollo de diabetes en 10 años. A mayor IMC mayor riesgo de desarrollo de diabetes. En la tercera columna aparecen el porcentaje de nuevos casos de diabetes de acuerdo a la IMC. Lo que se puede observar es que todos los grupos aportan casos de diabetes, pero la mayoría de los casos de diabetes vienen de aquella población situada en el medio de la distribución del IMC (418.500 casos), no de aquellos con niveles más altos de obesidad. Incluso observar que aquellos con IMC bajita aportan también un 21% nada desdeñable de nuevos casos de diabetes.

1.125¿Tiene impacto en la salud de la población tratar de modificar las conductas de la salud desde la consulta? Puede que tenga impacto sobre determinados pacientes, y esto forma parte lógica de la práctica clínica, pero puede que a nivel de población el impacto sea pequeño.
Bien, hay que leerse con calma a Rose y la introducción que hacen Marmot y Kay-Tee Khaw en el “Rose´s strategy of preventive medicine”. Hay que leer con calma los beneficios y riesgos de las estrategias individuales (de “cola”) y las poblacionales (de “toda la curva”). Ambas tienen beneficios y riesgos. Es obvio que será necesario integrar con sentido común y ciencia ambas aproximaciones. Hay que leerse también a Manuel Franco y a Usama Bilal para entender un poco mejor todo esto.
Probablemente hay que ser prudentes en pensar el impacto real que tiene intensificar medidas de consejo en consulta a raíz de la lectura del artículo del BMJ y pensar que impacto podrían tener otras medidas poblacionales. Sigue siendo extraño que tantos años conociendo el efecto del tabaco hayan proliferado intervenciones, necesarias, de cola (consejo breve, grupos de apoyo) con una carencia casi absoluta de intervenciones sobre toda la curva. Es increíble que tantos años conociendo la ineficacia de cierta farmacopea financiada publicamente hayan proliferado intervenciones de “cola” (sensibilización, prescripción individual racional, formación, indicadores tratando de aleccionar individualmente…) en vez de intervenciones de “curva” (desfinanciación pública).

Ahora bien ¿Tiene impacto en la salud poblacional tratar de modificar las conductas de la salud a nivel más poblacional? Hablaremos sobre ello próximamente. Los Premios Príncipe de Asturias con esa frescura y campechanía y refocilo popular a la que nos tienen acostumbrados le han dado un galardón a la Maratón de Nueva York. La cohorte de la peña corriendo la maratón de Nueva York puede ser un buen ejemplo para ilustrar un artículo fantástico de Benach, Malmusi et al para ilustrar también cómo muchas intervenciones poblacionales al final no son del todo poblacionales y son sólo para determinados segmentos de la población y probablemente para aquellos segmentos que menos lo necesiten. Nuestra súplica hubiera sido que el galardón monárquico hubiera sido a la Marcha Minera o para las Mareas, actos donde se caminaba también, se hacia deporte, se mejoraban las relaciones sociales y el pensamiento crítico, probablemente con menos gradiente social, poblacionalmente y se caminaba en dirección a la izquierda de la izquierda de la diapositiva que tanto nos gusta de Diez Roux o de las causas de las causas. 
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Gráficos extraídos del artículo : A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose’s
population approach de Joan Benach, Davide Malmusi, Yutaka Yasui, José Miguel Martínez


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Mapeando por Carabanchel Alto

Texto que comparte con nosotros Jara Cubillo, especialista en Medicina Familiar y Comunidad en el Centro de Salud Carabanchel Alto,  en representación de todo el equipo del proyecto “Mapeando Carabanchel Alto“. Los objetivos de dicho proyecto son:

  • Conocer los bienes de la comunidad (haciendo énfasis en el origen de la salud y no en el origen de la enfermedad) para confeccionar con esta información un mapa que señale dónde se encuentran sus recursos más valiosos.
  •  Que estos recursos sean conocidos por parte de los profesionales y agentes que trabajan en el barrio, pero también por parte de los ciudadanos.
  • Saber si los recursos del barrio son adecuados a las necesidades de sus habitantes, tratando de crear nuevos recursos para dar respuesta coordinada y evitar duplicidades.
  • Fortalecer las relaciones sociales ya existentes entre los diferentes recursos, fomentar y favorecer el establecimiento de relaciones nuevas, así como también promover la participación comunitaria.

 

Mapeando Carabanchel Alto

“Queremos conocer qué cosas hay en el barrio que nos ayudan a tener más salud, a estar más saludables. Pero también queremos que nuestros vecinos las conozcan y utilicen.
Desde una perspectiva salutogénica nos interesa prestar una especial atención a aquellas cosas que dan salud, que nos hacen estar más sanos, en lugar de la perspectiva más habitual del déficit en la que tratamos las causas de las enfermedades. Nos  parece importante fomentar las causas de la salud, fijarnos en lo que tenemos, ver el vaso medio lleno.
Al llegar a un nuevo lugar de trabajo (que es nuestro caso ya que trabajamos en un centro de salud nuevo) en un barrio nuevo (un Pau de reciente construcción) podemos quedarnos en nuestra consulta, ese pequeño espacio al que acuden los pacientes, o salir a ver qué cosas ocurren en el barrio, cómo es el barrio en el que trabajamos, cómo viven sus vecinos.
Así que nos ponemos en marcha y  salimos al barrio buscando las cosas que hacen a nuestros vecinos estar más saludables.
Creamos un grupo de trabajo abierto, al que se unen médicos, enfermeras, pediatras,  trabajadora social, auxiliares y administrativos, y empezamos a recopilar datos sociodemográficos de la Zona para realizar una primera aproximación al conocimiento de la comunidad  que nos permita tener una idea de cómo es ésta. Con ello también podremos saber si los recursos del barrio son los adecuados para su población.
También comenzamos a elaborar una guía con los recursos con los que cuenta la comunidad rellenando  fichas con la información relevante que vamos consiguiendo a través de la web, bases de datos, redes sociales, guías, periódicos del barrio, contacto telefónico, etc.

Pero entendemos que este trabajo no lo podemos hacer solos, sino que debe ser un trabajo colaborativo de todos los miembros de la comunidad y para todos, por lo que a través de la Mesa de Salud (antiguo Consejo de Salud) y algunas asociaciones del barrio convocamos a todos los agentes y vecinos a una primera reunión para conocernos, presentar el proyecto y compartir opiniones sobre los recursos con los que contamos en el barrio, así como sobre su uso y su desuso. Todos estamos entusiasmados con el proyecto y se empiezan a marcar líneas de trabajo conjuntas con reuniones mensuales abiertas en las que cualquier persona puede participar.
Decidimos elaborar una Guía de recursos del barrio, trabajando para reflejar en un mapa físico (en formato tríptico, tipo “Mapa turístico” ) y en otro virtual los recursos identificados en ésta Guía.
Empezamos a crear un blog (http://mapeandoporcarabanchelalto.blogspot.com.es/), un espacio de encuentro e intercambio de información y reflexiones de los distintos participantes en el proyecto, en donde a través de un enlace se puede acceder al mapa  con las fichas de los recursos y a una agenda con las actividades del barrio. Para que sea realmente participativo organizamos un curso de blogger, para que cualquiera pueda publicar y manejarse en él.
Realizamos una actividad en un instituto con un juego de mímica, definición, tabú, pasapalabra y mapas mudos del barrio para trabajar con los adolescentes los recursos que hay en su comunidad.
Paseamos  por el barrio con los vecinos identificando algunos de los recursos.
Pero aún tenemos muchas más actividades pendientes: rutas en bici con el Club Ciclista, gincanas de recursos, paseos saludables…
Nos parece que los recursos de nuestra comunidad son un auténtico tesoro de extraordinario valor, que bien merece la pena buscar y plasmar en un mapa, para que quede constancia con detalle del lugar en donde se encuentra y –lo que es más importante- para poder ser utilizado por todos.
Realizar un Mapa de recursos en salud tiene un segundo tesoro, probablemente todavía más importante y de mayor valor: las nuevas relaciones de colaboración y alianzas que aparecen entre las distintas personas que trabajan y/o viven en la misma zona y que pasan a conocerse y a tener nuevas oportunidades de interacción gracias a la participación en el proyecto”.

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