salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Tu código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis (I)

“Vivir es pasar de un espacio a otro haciendo lo posible para no golpearse”
Georges Perec

“I´ve got you under my skin”
Cole Porter. 1936

 

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3
. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales

 

En noviembre del 2012 publicábamos una entrada en este blog con ese mismo título “Epigenética, determinantes sociales de salud y salutogénesis: tu código postal puede modificar tu código genético“. Una de las inquietudes para escribir aquel post era tratar de realizar una conexión en la secuencia fisiopatológica entre las condiciones de una vida de una población y sus resultados de salud; de qué manera vivir en determinados lugares, bajo determinadas circunstancias y recibiendo diferentes exposiciones (ambientales, tóxicas, infecciosas pero sobre todo educativas, socioeconómicas…) puede afectar a la biología y producir diferencias en los estados de salud de la población. O dicho de otra forma explicar esa cadena de circunstancias que explican que las coronarias son diferentes según el lugar en el crecemos, vivimos, trabajamos. O dicho de otra forma – como señalan en un artículo precioso Clyde Hertzman y Tom Boyce – cómo la experiencia se mete bajo nuestra piel e influye en nuestra salud , experiencia en el sentido amplio de “contacto” con un entorno y condiciones de vida en un escenario (“How experience gets under the skin to create gradients in developmental health”)
A raíz de aquel post se escribió una editorial para AMF donde de una forma resumida se trató de explicar algunas de aquellas claves. La editorial incluía la siguiente figura, donde se trataba de explicar – partiendo de diferentes modelos epigenéticos y de desigualdades de la salud- cómo un contexto general y político y nuestras condiciones de vida particulares influyen en la biología: modificando nuestro epigenoma, alterando diferentes sistemas hormonales del organismo (eje hipotálamo-hipofisario-adrenocortical y sistema simpático adrenal) y se pueden generar diferentes resultados en salud.

 

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Tras varias lecturas a raíz de la escritura de aquella editorial y después de otras lecturas iluminativas recientes, teníamos el gusanillo de escribir algo más extendido en el blog sobre el tema aunque fuera de forma generalista. Por ello, a través de una serie de próximas entradas – si el tiempo nos deja- iremos tratando de resumir algunos artículos clave sobre el tema, mejorar quizás esa propia figura y apuntar algunos conceptos que puedan ser de interés para entender ese modelo: el concepto de “social partitioning”, la causalidad social y sus diferencias con la causalidad biológica, el epigenoma, la carga alostática, la influencia de procesos vitales a lo largo del desarrollo humano y en qué momentos críticos del mismo las exposiciones del entorno afectan más a la epigenética, cómo estar expuestos a peores situaciones socioeconómicas desmantela genes y sistemas inflamatorios produciendo más enfermedad y repartida desigualmente, dónde deberíamos actuar…
En mi opinión, dos de los elementos más importantes del porqué de esta reflexión son -además de, lógicamente, generar más conocimiento y mejor ciencia!- las siguientes:
1. En primer lugar explicar las causas de las causas y a través de un esquema sencillo como el de arriba presentar lo que Hertzman describe como “Biological embedding”: los procesos en los que la experiencia humana (cómo se vive y cómo se puede vivir) altera procesos biológicos de forma estable y a largo plazo que van a influenciar la salud a lo largo de la vida de las personas. Este concepto de “Biological embedding” puede ser además una oportunidad de encuentro. La oportunidad de encajar diferentes piezas de un puzzle que a veces no son capaces de estar juntas: la epigenética, la sociología, la educación, la psicología del desarrollo, la promoción de la salud y el modelo salutogénico, la epidemiología social…
2. Por otra parte, un aspecto relacionado sobre la acción que ya hicimos en el post y en la editorial: la necesidad de respondernos dónde hay que actuar

“Una vez delimitada la causalidad en estas rutas: exposición/conductas/determinantes——expresión epigenética—-expresión fenotípica de enfermedad ¿hacia donde se orientarán las intervenciones?¿a elaborar fármacos dianas en el DNA o en las histonas?¿a modificar las conductas con campañas persuasivas?¿a generar entornos y políticas saludables?¿a implementar estrategias que disminuyan la exposición de poblaciones a entornos generadores de desigualdad y que aborden determinantes estructurales e intermedios? ¿Hacia un equilibrio saludable entre las diferentes posibilidades ¿hacia una hipertrofia medicalizadora en este caso de fármacos con dianas genéticas? En fin como diría un Rose del siglo XXI ¿desmetilamos individuos o desmetilamos poblaciones? ¿desmetilamos con fármacos con desmetilamos con modificación de entorno y políticas que eviten desigualdades?”

Este es un presupuesto que plantean Combs-Orme en un artículo donde abogan por el papel del trabajo social en la epigenética: cómo este modelo es un imperativo para potenciar  la acción social y la actuación sobre los entornos sociales.

La referencia del título está sacada de la ya algo famosa referencia de “Tu código postal es más importante para la salud que tu código genético”. Aclarar que esta frase tan aclaratoria la primera vez que la leí y la reseñé fue en esta entrada, formando parte de un artículo de la Robert Wood Johnson Foundation.
Algunos de los artículos que iremos revisando para aclarar algunos conceptos son los siguientes:

- El número especial de febrero del 2012 del International Journal of Epidemiology sobre Epigenética, concretamente algún artículo de Caroline Relton y de George Davey.
Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med [Internet]. 2010 Oct 26 [cited 2013 Mar 30];7(10):e1000356. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000356
– El artículo de ambos en el PLoS medicine que fue el artículo guía para empezar a pensar sobre esto
Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of Common Complex Disease: Prospects for Prediction, Prevention, and Treatment. PLoS Med [Internet]. 2010 Oct 26 [cited 2013 Mar 30];7(10):e1000356. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000356
– El artículo de Hertzman publicado como revisión en el 2010, que ha supuesto un gran descubrimiento por dar más pistas entre lo que es salud del desarrollo, aspectos vinculados a la teoría salutogénica y epigenética
Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health. 2010;31:329–347 3p following 347
– Y algunos otros clásicos relacionados con determinantes sociales y la hipótesis del estrés como elemento que modifica procesos biológicos
Cohen S. Psychological Stress and Disease. JAMA: The Journal of the American Medical Association [Internet]. 2007 Oct 10 [cited 2013 Apr 16];298(14):1685. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.298.14.1685
Marmot MG. The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. New York: Henry Holt; 2005.
– Un artículo clave de Ana Diez-Roux donde se revisan diferentes modelos conceptuales para comprender el estudio de las desigualdades en salud y se dan unas líneas claves de cómo avanzar hacia modelos integrados y dinámicos que faciliten la comprensión de la causalidad entre las diferentes variables, la investigación, la integración de perspectivas y la utilidad de estos modelos en términos de intervención y desarrollo de políticas de salud pública.
Diez Roux AV. Conceptual approaches to the study of health disparities. Annual review of public health [Internet]. 2012 Abril;33:41–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22224879

 

 


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Mejorando la salud de una población: la experiencia de Wakefield con el modelo de activos para la salud.

Growing Communities from the Inside Out Piloting an asset based approach to JSNAs within the Wakeield District : Methods and Findings

La historia de Wakefield

Una localidad ha comenzado un proceso de trabajo local en salud. El punto de partida es sencillo: se generan alianzas y trabajo coordinado entre los diferentes sectores que trabajan en el territorio y se establecen un plan local de salud con objetivos comunes y con actuaciones compartidas entre ellos. En la misma mesa de trabajo, planificando y actuando conjuntamente, se sientan Servicio Sanitario (Atención Primaria), Salud Pública y el Ayuntamiento. Es un ejemplo de gobernanza local en salud o de trabajar con microsistemas locales de salud donde el protagonismo de los agentes de salud (y de las actuaciones) está repartido entre sector sanitario y no sanitario.
Estamos en el Reino Unido y la herramienta que se utiliza para detectar las necesidades (los déficits) es el Joint strategic needs assessments (JSNAs). Salud Pública, los técnicos locales de salud pública tienen un papel metodológico clave en los análisis de situación local de salud, señalar indicadores de salud, establecer técnicas para priorizar intervenciones y revisar evidencias y evaluar las intervenciones que se lleven a cabo.
Bien. Se detectan una serie de necesidades y se genera durante un tiempo una serie de actuaciones pero en las evaluaciones finales se observa que aunque han mejorado algunos indicadores de salud y bienestar persisten desigualdades en salud entre diferentes zonas del distrito. “La forma en que Wakefield desarrolla sus servicios y programas no ha servido para prevenir la brecha que existe entre las zonas más privilegiadas y las zonas más deprimidas

La necesidad de otra mirada

“La coproducción es el desarrollo de servicios públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, la gente que utiliza los servicios, sus familias y vecindarios”.

Pese a la inversión en programas y actuaciones, el equipo de trabajo hace una reflexión más que interesante: “es necesaria una aproximación más sistemática para reforzar la participación de la comunidad dentro de las estrategias locales de trabajo, a niveles de distrito y a nivel de vecindario, moviéndose más allá de consultas rutinarias breves y generar procesos de participación con individuos y grupos que sirvan para definir problemas y desarrollar soluciones en la comunidad“.
Es decir, primer punto: se plantea continuar el proceso de trabajo coordinado pero con una integración clara de la ciudadanía en el proceso.
El segundo punto es tener en cuenta que la mirada basada en los problemas no es suficiente. Andrew Furber, Director de Salud Pública del Distrito de Wakefield plantea lo siguiente: “Tradicionalmente los servicios públicos tienden a focalizarse en los problemas y las deficiencias de la comunidad con proyectos y proveedores tratando de solventar problemas y dificultades. En el desarrollo de una nueva visión de salud pública el foco necesita desplazarse desde un modelo de déficits a un modelo de activos de salud”

Wakefield, salud positiva y el modelo de activos para la salud

“La identificación de activos y las metodologías que empleamos no es sólo en realizar un mapeo de activos de la comunidad (aunque el registro y la comprensión de estos sea importante). Identificar y mapear activos es sólo una de las primeras fases del proceso que lleva a conectar y movilizar estos activos

Una vez planteado que era necesaria una reorientación en la forma de trabajar en el ámbito local, el distrito de Wakefield hace una apuesta fuerte por este modelo. Comienza un proceso de formación intenso, conjunto, entre los diferentes agentes de salud del territorio y apostando por la generación/potenciación del grupo colaborativo. Formación conjunta, teniendo en cuenta que puede aportar cada sector en el proyecto, poniendo un acento importante en procesos participativos y desde una mirada de salud positiva con el modelo de activos para la salud.
El resto del documento plantea la experiencia del distrito de Wakefield en desarrollar un modelo de desarrollo comunitario desde la perspectiva de los activos de y para la salud y las diferentes fases para el mismo. Se describe el proceso de trabajo desde la metodología de activos señalando las diferentes fases: desarrollo y planificación inicial del proyecto, metodología e identificación de los activos de la comunidad, análisis de los activos identificados, conexión de los activos, dinamización y puesta en marcha de proyectos de intervención.
El documento es muy explicativo en la descripción de dichas fases (identificación de las comunidades, elección del tema, metodologías empleadas para identificar los activos, modelo téorico empleado para el análisis y categorización de activos, comparación entre los activos recogidos y los déficits identificados en el JSNAs, dinamización y conexión de activos, etc…).
En resumen, una de las mejores lecturas de este año. Los marcos teóricos de las metodologías de activos para el desarrollo comunitario combinada con la experiencia práctica y real  de trabajo en una comunidad y con ejemplos muy claros de cómo trabajar en el ámbito local, de forma intersectorial, desde la mirada de déficits y sobre todo de las riquezas de una comunidad.

 

Más información:

 

 


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Mapping Manhattan y un juego para mapear los activos de salud

“Los mapas hablan más sobre las personas que de los lugares que describen. Mapea quién eres. Mapea dónde estas. LLena el mapa con una historia o dibuja tu taza de café favorita. Mapea lo que está invisible. Mapea lo obvio. Mapeo tus recuerdos”
Map your memories. Mapping Manhattan. Un proyecto de Becky Cooper.

Becky Cooper inicia un proyecto de arte colaborativo en Manhattan. Recorre la isla de un extremo a otro entregando mapas mudos de Manhattan y solicitando a las personas desconocidas que encuentra que lo rellenen. Que lo rellenen con cualquier detalle que sea valioso, significativo para ellos. Les entrega el mapa y les deja una dirección de correo donde lo pueden devolver. Pronto recibe un monton de ellos con diferentes experiencias y vivencias: recuerdos de infancia, momentos divertidos, amores del pasado. El proyecto final . en el que colaboran personas anónimas y otras famosas, es de un resultado y proceso creativo de gran belleza y que aparece recogido en un libro llamado Map your memories. A Mapping Manhattan A Love (And Sometimes Hate) Story in Maps by 75 New Yorkers

¿No hicieron algo parecido de críos en la escuela con aquellos mapas mudos cuando dejaban volar su imaginación y añadían cosas a los mapas de ríos, montañas o provincias?¿Conocen lo que es la salutogénesis y los activos de salud y el mapeo de activos de salud?¿conocen el trabajo que hace Partycipa realizando mapeos de salud?¿piensan que conocer esos mapas, compartirlos, dibujarlos juntos puede tener importancia para la gente?
Este es un juego improvisado e inspirado en todo esto para poder mapear los activos o las emociones del lugar donde vives o trabajas. Aunque el juego se plantea para hacerlo en grupo se puede practicar individualmente. Haga un mapa mudo de su barrio, de su ciudad, de su pueblo y coloque en el mapa lo que sea más valioso para usted. Juegue, juegue, juegue.


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Mapa de activos en salud

La presentación que Mariano Hernán realizó esta semana para el seminario de la Red de Universidades Promotoras de Salud de la Escuela de Salud Pública de Menorca. Mariano Hernán es profesor de la Escuela de Salud Pública de Andalucía y uno de los principales activos de la Salutogénesis en esta parte del mundo.


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Mapa de activos de salud en La Luz (Avilés)

Los mapeos saludables son una estrategia que persigue implicar a diferentes agentes de un territorio concreto en la identificación de activos saludables. “Activos”, quiere decir riquezas, recursos que pueden ser utilizados directamente por la población para mejorar su salud o que pueden ser utilizados por los responsables en el diseño y ejecución de políticas que mejoran los determinantes de salud y bienestar de esta población.

Los mapeos saludables partycipativos , consisten en que un grupo de gente, animado por, cuantas más mejor, organizaciones y recursos saludables, salgan a la calle a conocer de primera mano los recursos saludables (más o menos formales) que hay en un territorio para con todo ello generar un mapa de recursos saludables de su zona.

Recientemente y en colaboración con la asociación UNGA (Asociación Gitana de Asturias), Partycipa ha iniciado un proceso de mapeo en el barrio de La Luz en Avilés. La visibilización del trabajo hasta ahora se puede observar en este video, (presentado la semana pasada por los propios críos que participaron en el mapeo)  y en un mapa realizado por mujeres que participaron en el mapeo.

[Si quieres leer más sobre mapeos y activos de salud puedes leer esto Conociendo las riquezas de salud de una comunidad (Boletin de inform_acción del Observatorio de Salud en Asturias)]


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Prescribir actividades sociales, prescribir Arte

El término “prescripción social” aparece definido en el documento “Developing Social Prescribing and Community Referrals for Mental Health in Scotland” como “un mecanismo para vehicular pacientes desde la atención primara hacia recursos no sanitarios existentes dentro de la comunidad”
Dentro de estos recursos se incluirían, entre otros, recursos de actividad física, voluntariado, grupos de ayuda mutua y apoyo, actividades artísticas o creativas.
Este informe escocés no está elaborado por un grupo hippy en alguna isla remota de las Skye. Ha sido comisionado por el Scottish Government’s National Programme for Improving Mental Health and Wellbeing y pone en enfásis el papel de las actividades no sanitarias (ni medicalizadoras) para desarrollar y potenciar el bienestar de la comunidad y mejorar la salud mental (en la concepción positiva de salud mental y no en términos de equiparar salud mental a dispositivos asistenciales de atención a patología mental)
Dicho de otra forma, el documento escocés destaca la importancia, y la evidencia, de actividades como las desarrolladas, entre otras, por Olga prescribiendo actividad física en Avilés, el Ayuntamiento de Mieres desarrollando un plan de terapia de cuidado de animales o de cuidado de huertos o el Proyecto Fresneda con su taller de manualidades o el Instituto Asturiano de la Mujer con Tiempo Propio.
Que estas actividades tendrían que ser prescritas desde el contexto de la atención primaria no es nada nuevo. Turabián y Pérez Franco llevan mucho tiempo hablando de ello e insistiendo su utilidad dentro de un modelo práctico de atención contextualizada.
Esto no es nada nuevo desde la perspectiva de la promoción de la salud o desde el concepto de desarrollo de entornos favorecedores de salud o de entornos salutogénicos (entornos donde proliferen activos de salud, las riquezas de la comunidad).
Tampoco es nueva la siempre bien recordada teoría del empastillamiento desde el momento en que la deriva de la atención primaria ha ido hacia terrenos más medicalizadores y menos promotores de la salud, acentuado todo ello, ahora, por un contexto desfavorecedor de los determinantes socioeconómicos de la salud. Del uso recreacional al uso mitigador del dolor psíquico según sean los ciclos económicos.
Tampoco es nada nuevo que algunas de estas actividades hayan sido desprestigiadas, considerada minoritarias o de poco relevancia científica (el truco quizás está en publicarlas en inglés, ponerles la palabra “innovation” o “crónicos” por algún sitio o decir que no es un proyecto que se haya desarrollado en Asturias sino que viene de United Kingdom o de Wisconsin, con permiso de mis amigos de allá).
También tiene sus años cómo la perspectiva de determinantes de la salud y de la salutogénesis se toman de la mano para explicar la forma en que entornos salutogénicos, entornos con epidemias de activos de salud, y desarrollándose desde perspectivas marmotianas de “universalismo proporcional” generan dinámicas positivas en los pathways que linkan stress psicosocial, morbilidad y mortalidad (y desigualdades) [A salutogenic approach to tackling health inequalities’]
En el año 2010, Perspective of Public Health revisa el trabajo de “Arts on prescription”. Se trata de una serie de proyectos desarrollados en Reino Unido desde 1994 que tienen como común denominador “prescribir” actividades artísticas y creativas a personas con problemas de aislamiento o de salud mental. El propósito de las actividades que se desarrollan en la comunidad, no es sustituir terapias convencionales sino apoyar a esas personas a través de la creatividad y de potenciar sus relaciones sociales. En la revisión se fundamenta la evidencia de dichas intervenciones y su impacto saludable en la promoción del bienestar, de la calidad de vida y del capital social. Además de estar vinculadas a la disminución del consumo de ansiolíticos y antidepresivos.
Si el desarrollo de espacios creativos tiene un impacto positivo en el bienestar y en la salud de la población ¿tendría un papel doble la potenciación de una economías creativa?¿se desarrollarían por un lado “activos en salud” y por otro lado se desarrollarían economías locales y nacionales?
Finalicemos, por su relación con el capital social y las redes de apoyo, recordando un mítico artículo publicado en el PLoS Medicine. “Social relationships and Mortality Risk” y algunas de sus conclusiones (en diapo rápida y en video)

CGC 2012 1.029

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