Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012 Barbara Starfield
10.1016/j.gaceta.2011.10.009

Participación ciudadana en salud: formación y toma de decisiones compartida. Informe SESPAS 2012
Ainhoa Ruiz-Azarola y Lilisbeth Perestelo-Pérez
10.1016/j.gaceta.2011.10.005

Intervenciones preventivas en el ámbito de la atención primaria. El ejemplo del PAPPS. Informe SESPAS 2012
Carlos Brotons, Núria Soriano, Irene Moral, Fernando Rodríguez-Artalejo, José Ramón Banegas y José María Martín-Moreno
10.1016/j.gaceta.2011.10.006

La cartera de servicios en atención primaria: un rey sin camisa. Informe SESPAS 2012
Ana Clavería, Miguel A. Ripoll Lozano, Alicia López, Cayetano Rodríguez Escudero y Jesús Rey García
10.1016/j.gaceta.2011.10.007

La pediatría de atención primaria en el sistema público de salud del siglo xxi. Informe SESPAS 2012
Begoña Domínguez Aurrecoechea y Carlos Valdivia Jiménez
10.1016/j.gaceta.2011.08.004

Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012
M. a de los Santos Ichaso Hernández-Rubio y Sandra García Armesto
10.1016/j.gaceta.2011.08.006

La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012
Gabriel Sanfélix-Gimeno, Salvador Peiró y Ricard Meneu
10.1016/j.gaceta.2011.09.015

La medicina familiar y comunitaria y la universidad. Informe SESPAS 2012
Verónica Casado Vicente, Pablo Bonal Pitz, José Manuel Cucalón Arenal, Elena Serrano Ferrández y Félix Suárez Gonzalez
10.1016/j.gaceta.2011.07.018

La investigación en atención primaria como área de conocimiento. Informe SESPAS 2012
Concepción Violán Fors, Gonzalo Grandes Odriozola, Edurne Zabaleta-del-Olmo y Enrique Gavilán Moral
10.1016/j.gaceta.2011.05.018

Gasto sanitario en atención primaria en España: insuficiente para ofrecer servicios atrayentes para pacientes y profesionales. Informe SESPAS 2012 Juan Simó y Juan Gérvas
10.1016/j.gaceta.2011.05.017

La interacción del sistema social y el sanitario. Informe SESPAS 2012
Sergi Jiménez-Martín y Cristina Vilaplana Prieto
10.1016/j.gaceta.2011.06.008

La reforma de la atención primaria, entre el refugio del pasado y la aventura de la innovación. Informe SESPAS 2012
Luis Palomo, Joan Gené-Badia y Juan José Rodríguez-Sendín
10.1016/j.gaceta.2011.06.010

Guías de práctica clínica y atención primaria. Informe SESPAS 2012
Gerardo Atienza, Joaquim Bañeres y Francisco Javier Gracia
10.1016/j.gaceta.2011.07.003

Miguel, nueve años, no lo entendía. La ausencia brusca de su amigo en el patio y en los juegos. Estaba a punto de ponerse a llorar. Antes, preguntó:

- Pero mamá, ¿los niños se pueden morir?

El papel de la ciudadanía, de la población, de la comunidad es clave para el desarrollo de la salud .

“La Dra. Helena Restrepo resumió los puntos claves en su documento técnico sobre el fortalecimiento de la capacidad de las comunidades y el empoderamiento de las comunidades para promover la salud. Argumentó que el fortalecimento de la capacidad de las comunidades es el aspecto central de la promoción de la salud. Basándose en el trabajo de Paulo Freire esbozó las características principales del fortalecimiento de la capacidad de las comunidades…”

Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud Promoción de la salud: hacia una mayor equidad
Ciudad de México, 5-9 de junio de 2000

2. ¿Qué quiere decir esto en el lenguaje de los mortales que no entendemos eso del empoderamiento y la participación?

Esto no es  sólo una formulación teórica. Esto supone que los diferentes agentes que trabajan en salud en el territorio han de tener un papel activo de los :

- La guía sobre Community Engagement del National Health System publicada por NICE en el 2008 deja bien claro esto. En la guía se presenta un catálogo de instrucciones sobre como realizar procesos de Desarrollo Comunitario en Salud y qué funciones tienen que desarrollar los diferentes niveles: planificadores y servicios centrales; gerencias y profesionales sanitarios; voluntariado y organizaciones ciudadanas y personas que trabajan en el ámbito local de la salud comunitaria.

- Estos documentos (y otros cientos más de referencia en Promoción de la Salud publicados por organizaciones que no pueden ser acusadas precisamente de antisistema: como OMS o NHS) dejan bien claro el papel de la comunidad y el papel de los promotores de la salud (ciudadanos y ciudadanas) en el desarrollo de estas actividades

3. ¿Qué actuaciones se pueden considerar promotoras de la salud? ¿Solamente pueden considerarse actuaciones promotoras aquellas vinculadas con “sistema sanitario”

Claramente no.  Esta puede y ha de desarrollarse en varios niveles; sistema sanitario incluido, por supuesto (aunque el papel de los promotores de salud, de las organizaciones ciudadanas, de la población es básico). En el esquema que presentábamos hace un par de días sobre el modelo suizo de evaluación de actividades promotoras de la salud se resumía el modelo teórico clásico de Promoción de la salud presentado por Don Nutbeam, es un buen esquema para saber qué tipo de intervenciones y a qué niveles hay que desarrollar (desde la movilización social del grupo A, hasta generar habilidades en salud o alfabetización en salud o desarrollar actividades que faciliten entornos saludables…por ejemplo)

¿Y qué actividades? En este sentido el modelo de salutogénesis aporta una visión muy sencilla e intuitiva de lo que son y pueden ser los activos de salud de una comunidad. El modelo clásico de Antonovski actualmente está revitalizado por haber sido adoptado por la OMS y por NICE

NICE, en su guía sobre Community engagement antes referida, cita un buen ejemplo de como ciertos talleres comunitarios (con base “no sanitaria” pueden tener un papel clave en la salud)

“Pon en marcha talleres comunitarios (por ejemplo talleres de arte o talleres de salud) o eventos similares. Estos servirán para identificar necesidades de la comunidad y para mantener un alto nivel de participación local en la planificación, diseño, gestión y desarrollo de actividades de promoción de la salud”

“Run community workshops (for example, community arts and health workshops) or similar events. These should be used to identify local community needs and to maintain a high level of local participation in the planning, design, management and delivery of health promotion activities.
The event(s) should be co-managed by professionals and members of the community and held at a local venue”.

4. ¿Por qué esto no está activado en la práctica?

Por diferentes factores. Pero hay uno claro. La deficitaria formación de los gestores en salud en el ámbito de la promoción de la salud y la salud comunitaria. El tiempo dedicado en la formación pregrado puede ser de unos 2o minutos de media.

¿Se imaginan ustedes a un cirujano general que se plantee buscar el apéndice en el hueco poplíteo? Pues en términos de promoción de la salud y salud comunitaria es muy frecuente escuchar aseveraciones similares dado el gran desconocimiento en la materia (esagrandesconocida)

5. ¿Van a cambiar las cosas?

Sí. Sin lugar a dudas. Aunque las directrices ya están marcadas desde hace muchos años, sobre todo con una experiencia marcada en países latinoamericanos, en los próximos años veremos avances significativos en este sentido.

Esto será debido a varios aspectos pero fundamentalmente a dos:

- La crisis como oportunidad (y necesidad) de reorientar un sistema sanitario basado en un paradigma biomédico y hipertecnologizado a un paradigma de determinantes y de promoción de la salud  (ojo, no confundir promoción con prevención -y menos aún con prevención en el sistema sanitario- que es uno de los grande errores tipo-hueco-poplíteo)

- Por el Síndrome Mr. Marshall. Aunque desde corrientes y escuelas latinoamericanas y de nuestro propio país se lleva mucho tiempo trabajando y publicando en esta líneas, la incorporación de estas corrientes en agencias de salud del mundo anglosajón (NICE en el UK, la Robert Wood Johnson Foundation en los Estados o la relevancia de este modelo que está teniendo el propio Instituto of Medicine) hará que muchos gestores y planificadores la incorporen en su imaginario y abran los ojos  como San Pablo cuando cayó del caballo y casi se rompe los piños camino de Damasco.

- Esperemos que en el interín no se queden bellos cadáveres. En una fase de transición entre modelos es frecuente que intervenciones arriesgadas (lo que otro día describiremos como Síndrome Cienfuegos), con cierto grado de innovación (pero que no se han metido en el club de la innovación y del entrepeurism sino que se opta por seguir llamándolas de participación, promoción de salud); con elementos mejorables  (lo mismo que ocurre en todas las intervenciones que se realizan en cualquier parte del mundo); con dificultades de encajar en estructuras antiguas y con falta de visión,  no sepan ser vistos como oportunidades de mejora sino como problemas., no sepan ser vistas como impulsoras  y crecimiento sino como barreras.

El Swiss Model for Outcome Classification in Health Promotion and Prevention (SMOC) es una herramienta que puede ser utilizada para analizar una situación determinada, planificar una intervención o evaluar un proyecto de promoción de la salud (PS) . Está basada en el model de promoción de la salud de Don Nutbeam y trata de sistematizar , a través de cuatro grandes áreas, los resultados obtenidos en unas intervenciones: A. Actuaciones de promoción de la salud (desde un nivel más organizativo o estructural hasta el desarrollo de habilidades individuales) B. Factores que influyen en los determinantes de la salud C. Determinantes de la salud y D. Estado de salud de la población.

Como buen modelo de evaluación de intervenciones de PS la utilización del mismo tendría que ser realizada por los miembros del equipo utilizando metodologías participativas (¿os suenan los posts de colores a los que habéis participado en alguna edición del curso de Salud Comunitaria?)

En la guía rápida para la utilización del SMOC se pone un ejemplo muy claro de la utilización de la herramienta en un programa de Nutrición saludable en la escuela. Se señalan los objetivos del programa, las intervenciones realizadas, la visión que persigue dicha intervención y se “encajan” como un puzzle en las cuatro grandes áreas. La metodología participativa y la visualización de la relación que tienen las intervenciones con los resultados logrados sobre los determinantes o sobre los resultados finales de salud poblacional, sirven para responder preguntas claves en la evaluación (a modo de una evaluación formativa o de la iluminativa de Parlett y Hamilton)

Una herramienta que puede ser muy útil como ayuda para la evaluación del apartado “Programas e Intervenciones” del modelo que utilizamos en el Observatorio de Salud y de la red Asturias Actúa. Y que puede complementarse con otras aportaciones como las del excelente trabajo en el desarrollo de metodologías de evaluación de la calidad de los compañeros aragoneses de Promoción de la Salud (con Javier Gallego al frente) o con otras herramientas como el Preffi holandés del que habíamos hablado ya hace muchos años.

La herramienta ha sido desarrollada por Quint-Essenz, una institución de Promoción de la Salud ubicada en Suiza, y que presenta otros recursos muy interesante como una base de datos de proyectos, profesionales y organizaciones de Promoción de la Salud (aunque con mayoritaria participación, lógica, de suizos y alemanes). Hablaremos de ella otro día.

Más documentación de referencia:

• Modelling the results of health promotion activities in Switzerland: development of the Swiss Model for Outcome Classification in Health Promotion and Prevention. Health Promotion International Volume23, Issue1Pp. 86-97
• Página web de Quint-Essenz
• Swiss Model for Outcome Classification in Health Promotion and Prevention (SMOC). Quick guideline.

(El video fue antes de lo de Sofía Vergara y está desgraciadamente solo avalable en inglés).

Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.

Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar (2) por la publicación de artículos de revisión publicados  un boletín (3) y un blog (4) de información farmacoterapéutica, El Comprimido. Lo mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, que en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.

Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota (5) a los médicos de atención primaria del área sanitaria de Mallorca donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. Sin que en dicha nota figure ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explique la causa que ha motivado el envío de la misma.

Frente a estas empresas y  personas, desde ese blog  pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.

Referencias

(1) http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.t6.html#a75

(2) http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2012/01/13/farmaceutica-medicamento-avalo-bestard-demando-salud/735535.html

(3) http://www.elcomprimido.com/articulos%20PDF/elcomprimido_n18_cast.pdf

(4) http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/2010/09/nuevos-datos-que-confirman-que-la.html

http://rafabravo.wordpress.com/2012/01/06/increible-pero-cierto/

La historia es muy sencilla. Tan tonta que parece algo obvio. Pero me atrevería a decir que es nuclear. Define algo que en otros sitios está descrito mucho más sesudamente y tiene relación con investigación traslacional o con transferencia de conocimiento o con que las evidencias sólo se llevan a la práctica en un 20% de los casos y con un retraso de 14 años y blablababla.  Llevar a la práctica una decisión no es sólo algo fundamentado en más o menos ciencia (evidencia). Los hilos que traman esa historia y el guión y el desenlace tiene que ver mucho con los personajes de esa historia. El Dramatis personae de los dibujitos de abajo.

Tiene que ver con sus intereses profesionales, personales y los de los grupos en los que nacen, crecen y se reproducen. Por eso es normal que a veces los intereses de la entusiasta Dra. A y Dra B (o farmacéutica A y evidenciologo B) no tengan que ver con los de Mr T o los de Farmaco F o un cargo político con el Director J. Las relaciones entre los personajes son complejas y las decisiones que toman, como personajes shakesperianos, son también por motivos complejos (hablar de buenos y malos sería simplificarlo demasiado, desde luego). La complejidad de los personajes y las relaciones y sus escenarios, también explica porqué ciertas voces clamando en el desierto – a modo del proceloso Dr. MD-   seguirán siendo voces proféticas clamando en el desierto mientras no toquemos los guiones.

Por mucha evidencia que haya detrás.

[Como desgraciadamente demuestran hechos recientemente acaecidos (y otros que llegarán...)]

“La defensa de un medicamento que no tiene más efecto que el placebo, y en el que en España se gastan 100 millones de euros al año, por parte de un gerente es algo insólito. Tan insólito que no tiene explicación honesta posible, y menos en tiempos de crisis, que se defienda un gasto que no produce beneficios a los pacientes mientras se recortan prestaciones que suponen un deterioro de la calidad de la asistencia”  Torrat, comentando un post en Hemos Leido

• Increible pero cierto
• Despedida de El Comprimido
• Acción-reacción no-deseable de las evaluaciones sobre medicamentos: nosotros también somos El Comprimido_blog
• Priorizando actividades preventivas: Enredo primera parte y Enredo segunda parte.

(de un post de Contemporáneos allá por el 2008)

La historia del cuarto rey mago se la oímos contar a Martín y a Nacho en una de esas grandes noches de Fútbol de Poetas.

Otras noches se había contado la historia del rey de Dinamarca paseando a caballo con aquella gran estrella de David. Paseando con ella justo el día después que los nazis proclamaran la necesidad de pinchar una marca en la solapa de todos los judios daneses. Paseando siendo rey, mostrando a pecho abierto la estrella y desconcertando con ella a propios y asesinos.

Otra noche se contó la historia de Filotectes con su herida pútrida abandonado en la isla y sus amigos llorando como críos, diez años después, cuando les recibió diciendo “sabía que vendríais hermanos, sabía que vendríais a buscar a vuestro amigo”, pero aquellos griegos hijosdeputa lloraban porque lo único que les había hecho volver a la isla era la necesidad de ganar el partido a los troyanos, llorando como guajes porque aquel, abandonado y medio muerto, ajeno de intereses y ardides, aún les llamaba amigos.

Y otras noches cuentan la historia de Li Po, camino del exilio, parándose en todas las tabernas y en las casas de sus amigos para despedirse lloroso y envuelto en cánticos regionales de todos ellos y como al llegar con resaca a los límites de la frontera le llega el perdón del emperador y Li Po, feliz, hace el camino de vuelta parándose en los mismos bares y posadas resoplando y disfrutando con sus contemporáneos. Anticipando, Li Po, Li Bai, Li Bo (“porque Chema de Paradiso si sabe que el nombre tiene tres acepciones, señorita”) la felicidad con la que moriría años más tardes al ahogarse tratando de abrazar la luna reflejada en el agua.

La historia del cuarto rey mago es la historia de Artabán, el rey versilibrista (Martín dixit) que llegó tarde a la cita con los otros tres y con el pesebre. Mientros los tres de sobra conocidos llegaban como relojes de evasión fiscal suiza a Belén a rendir pleitesía y pasar a los anales de la posteridad y del libre mercado, el cuarto y desconocido Artabán se demoraba por el mundo liberando esclavos, tratando de desfacer entuertos y dejando sus regalos allá donde fuesen necesitados. Los años de cautiverio y desventura hacen que Artabán llegue tarde a la cita con el niño judío. Se encontrará con él treinta y tres años más tarde. Aquel crío ya no era un crío ni siquiera sería ya judío, podría haber sido palestino por aventuras geopolíticas. Era un hombre pobre y revolucionario que leía las escrituras a su manera y como dios le había dado a entender y que seguro, de haber coincidido en tiempo, leería entusiasmado a Darwish.  Artabán no se encuentra a un Rey sino a un preso político, juzgado y condenado a muerte por los antepasados de los actuales arzobispos romanos. Un reo subiendo con un madero camino del Gólgota que le reconoce y le agradece sus regalos: todos esos treinta y tres años de trabajo hasta llegar allí.

La historia de Artabán puede leerse en eso que todo lo sabe que se llama Wikipedia. Sin lugar a dudas mejor que la wikipedia es oirsela contar a los arriba citados. En alguna noche gijonesa, claro. Las historias así contadas, pese a ser sólo historias y tener los finales más tristes del mundo, no sabemos porqué, siempre acaban bien.

Para escuchar otras historias cotidianas y similares entrar aquí para ver qué ocurre ahora mismo en Parke Alkosa