Navaja de Ockham: empezar a dejar de hacer cosas (notas para mi residente)


Tuve que hacer un domicilio imprevisto. Pese a no formar parte actual de mi trabajo, por otras circunstancias, me tocó hacer un domicilio.
El barrio ha cambiado. Cuesta más aparcar. Han cerrado muchas tiendas. Los bares siguen llenos de exceso de mortalidad masculina. Y sus mitades, de no estar ahí, seguirán detrás de las ventanitas que empiezan a encenderse: en tareas conocidas y probables.
Las casas y las escaleras también se expresan. Sigue siendo necesario observar, escuchar las escaleras, las habitaciones.
Las preguntas al paciente empiezan preguntándole primero al barrio. Y auscultando las calles. Y revisando la historia clínica de los portales.
Subo caminando. Me gusta acariciar las paredes cuando subo. Un saludo sonriente desde algunas casas. Me abrazo sencillamente en el tercero. Con alegría, ambos, de sentirnos reconocidos.
El primer problema, por orden de aparición, no por orden de una importancia que no me atrevería a graduar, es el tiempo. Es necesario sacar la banqueta, sentarse y escuchar. Ver cómo se mueve la familia por la casa y cómo preguntan. Observar de reojo la pierna. Es el segundo problema. O lo que llamarían formativamente el motivo de consulta. Observo de reojo la mesa de la cocina (papeles, alguna estampa, las pastillas, objetos de costura), las tarteras al fuego. Tratar de adivinar de dónde viene el dolor más importante. El marido inquieto me hace una consulta en paralelo. Realmente es la consulta. La mujer me pregunta aprovechando las entradas y salidas del marido. No está bien. Pero de nuevo aquí va a ser difícil graduar quién se encuentra peor. Exploro la pierna. Pregunto lista de espera. Cuidados. Vida diaria. Expectativas. Resto de sillas de la familia. Nietos. Nos tenemos un perfecto cariño, una perfecta compasión mutua más allá de la consulta. El marido entra de nuevo a continuar con sus preguntas.
El diagnóstico clínico me lo hace ella perfectamente. Resuelvo. Aconsejo. Se me va la mano un poco aconsejando por el exceso de confianza.
Resuelvo hasta dónde puedo. Este es el tercer problema. El verdadero problema, aún siendo un problema verdadero, no está en la rodilla. La medicina. Familiar. Y comunitaria (me sorprendo que en Portugal en medio de una entusiasmante reforma no hayan contemplado la perspectiva comunitaria de la especialidad). La respuesta también me la da el paciente. Mirando también ella de reojo la casa, la mesa, las tarteras, a su marido, a la calle y al barrio.
El 99% del esfuerzo del gasto sanitario actual se hace en esa rodilla (entiéndeme con prudencia). Pero el problema no está sólo ahí.
Muchas de las consultas son procesos de acompañamiento (intensos, complejos, costosos personalmente para ambas partes) dentro de un sistema sanitario desorientado de lo que realmente son los factores determinantes de salud. Determinados sistemas de gestión, atención, evaluación, coordinación o formación pueden ser importantes, pero sólo cuando el sistema sanitario se oriente. La Atención Primaria no es Atención Primaria. Y el Centro de Salud no es el centro de la salud.
Hay que pensar sobre esto. Y no sólo tu y yo desde aquí, desvelados. Empezar a dejar de hacer cosas, para hacerlas mejor. O pensar cómo tendríamos que hacerlas si empezáramos a trabajar de nuevo. Muchos de los problemas no pueden solucionarse desde la consulta.  No es sólo cuestión de tiempo, aunque lo sea. Es que muchos de los problemas no pueden ni deben solucionarse desde la consulta. El verdadero locus de control está en otro sitio.
Illgresi hace un loop en mi reproductor. Noto perfectos los dedos. Es bellísimo observar cómo pueden guardar la memoria intacta de ciertas paredes y de ciertos cuerpos.

30 comentarios en “Navaja de Ockham: empezar a dejar de hacer cosas (notas para mi residente)

  1. Muchas gracias Rafael, por esta entrada. A veces uno lee cosas que hacen sentirse acompañado.
    A pesar de que soy medico de familia mi formacion en el aspecto comunitario es escasa. Nadie me oriento acerca de este sentido de la atencion, pero he llegado a la conclusion que hasta que uno no visita a sus pacientes en sus casas no los conoce bien.
    Un saludo

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  2. Rafa,
    gracias por tu capacidad de proyectar una mirada diferente sobre algo tan aparentemente rutinario como una visita domiciliaria. Cada vez estoy mas convencida que la atención comunitaria es más una manera de mirar y de entender que un conjunto de actividades y metodos.
    Es necesario aprender a mirar la salud, quitarse todos los filtros impuesto por años de deformación profesional. Y escuchar y entender y acompañar.

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    1. Sí, Cinta, creo que lo has expresado muy bien “la atención comunitaria es más una manera de mirar y de entender que un conjunto de actividades y metodos”. Me gusta mucho, todo en general, pero sobre todo lo que escribe Turabian sobre eso.
      Muchos salubristas no saben mirar así, y muchos médicos tampoco y por eso luego los problemas se llevan a escenarios que no son tales o donde las soluciones nunca serán las correctas.

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      1. Querido Rafa, estamos preparando la Jornada de la red AUPA 2010. Me gustaria entregar tu nota ( Navaja de Ockham..) con el material de la Jornada, pero quiero pedirte autorización.
        Estamos renovando la web de AUPA para que sea más interactiva, te informare cuando ya funcione. Tendra wiki, foros y facebook. Por supuesto que tu blog serà uno de los enlaces recmendados.
        Un abrazo
        Cinta Daufí

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    1. Me recuerda aquello que decía Placebo (y que comparto) de que Coldplay eran demasiado pusilánimes….A Sigur Ros yo les encontré su máxima potencia mientras los escuchaba bien alta por Gijón a horas crepusculares, viendo los videoclips, pero sobre todo tras ver Heima, el documental de sus conciertos por Islandia después de su gira mundial. Me parece de una belleza sublime. E Illgresi de una perfección inaudita para acariciar el mundo.
      Sin domicilios y sin calle no hay vida.
      Salud contemporáneo!

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    1. Hola muchas gracias “enfermeriaparaelcambio” (que nombre más bonito!). Gracias por visitarnos y gracias por el enlace de tu blog que tiene muy buena pinta, está bien saber que construimos juntos gente de diversos lugares y podemos encontrarnos aquí

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  3. Llevas razón en que muchos temas no se pueden resolver desde la consulta y que visitar los domicilios te dice mucho de los paciente. El problema en mi caso es el tiempo que no tengo para ir , en las quejas de los pacientes que dejo en consulta que tenia su “hora” y que evidentemente se va a retrasar.
    No se pueden tener 50 pacientes de media (sin consulta administrativa) e ir a los domicilios.

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    1. Sí, Carmen. El problema de los 50 no es sólo no poder ir a observar la vida que decía Elena en otro comentario, el problema es que a veces no deja tiempo para pensar dónde están los verdaderos problemas.
      Y muchos no son clínicos ni necesarios de solventar por sanitarios. Probablemente el 20-30% de consultas en un sistema sanitario orientado de otra forma (y esto nos llevaría tiempo discutirlo: la frase de Marmot sobre las situaciones sociales, la coordinación, la desburocratización, la movilización de recursos comunitario, la desmedicalización..)no serían consultas…

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    1. Pregunta interesante para un domingo por la mañana🙂 Así a bote pronto…

      – Yo creo que entre todos y muchos. La respuesta no puede venir de un solo sector profesional o desde arriba o desde abajo. Tiene que ser un proceso donde todos puedan aportar y sentirse sujetos de esa reorientación. El liderazgo de todas formas tendría que venir desde la propia “empresa”.
      – Sería necesaria mejorar la formación en salud pública y factores determinantes de salud en las facultades y reorientar la formación para tener una visión mayor donde están los problemas. Esto se consigue teniendo departamentos de medicina familiar y comunitaria (que tengan esa visión claro..porque si solo piensan en aspectos clinicos no adelantamos nada y son departamentos de medicina interna ambulatoria) y medicina social. La formación también incluye metodología de cómo trabajar en equipo o sabiendo que es tan importante o más un maestro que un médico.
      – Un aspecto prioritario es trabajar directamente con la sociedad educando e informando en los deberes (de los pacientes me refiero). Políticamente asusta muchisimo decirlo. Pero en un sistema de recursos limitados la utilización del sistema y de los recursos ha de ser limitada y de forma racional. Hay que hacer información y educación poblacional con diferentes metodologías pero indicando que el sistema sanitario no es una carnicería o una tienda de ultramarinos. Corresponsabilidad y educación.
      – Pensar que es lo que hay que dejar de hacer (intervenciones preventivas en consulta? dejar de vacunar de papiloma e invertir el dinero en educación sexual? pillar a los programas de cribado por los cuernos y ver que estamos consiguiendo con ellos?).
      – Definición y escritura de la funciones de los profesionales.
      – Politicas de cohesion sanitaria. Reorientar el peso que tiene el consejo interterritorial y evitar fragmentaciones. Agencias únicas o coordinadas de revisión y publicación de evidencias y herramientas científicas (mejorada la NICE) pero con cierta cefalia.
      – Ockham en farmacia. Cortar el vademecum y compras centralizadas de los fármacos. Evitando especialidades innecesarias y costosas ¿por que tanto lio con uso racional de medicamente y que solo genericos o que si esto no vale? Que la empresa regule esto directamente y tenga una farmacia con lo indispensable.
      – La regulación de la relación con la industria también ha de ser centralizada. No tengo porque ser yo, obrero, el que decida si veo o no al laboratorio (aunque si, tengo claros los motivos porque no los veo). Ha de ser mi empresa la que regule el acceso.
      – Si la situación de recesión económica es mala (pero incluso aunque no lo fuera) pensar que pasa con el gasto en carrera profesional o en otros sueldos de altos directivos (incluso de contratos estrella en algunas áreas -investigación es intocable por ejemplo y casi una blasfemia decirlo) ¿es mejor bloquear esas desigualdades pero así podemos crear nuevos puestos de trabajo y evitamos generaciones perdidas?
      – Determinados procesos de gestión de calidad han supuesto satisfacción para equipos y usuarios, generar nuevas dinámicas de trabajo y ahorros significativos.
      – Apoyo explicito a trabajos en autocuidados y actividades de desmedicalización sobre todo a través de la propia ciudadanía.
      – Transferencia progresiva de fondos de sanidad a educación y servicios sociales. Pensar que esto es lo fundamental para mejorar la salud de las poblaciones (vease los factores que actualmente determinan las principales causas de muerte, de sufrimiento y de mortalidad prematura que podría ser evitable..).

      Pero todo esto pensandolo entre todos…no solo entre uno o dos iluminados….

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  4. La mayoría de las veces tengo tiempo de ver lo que tú has visto, y lo que intuyes, y te vas con la impresión de haber resuelto parte del enigma pero con la sensación del que cuenta una aparición y todos le miran como a un loco.

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  5. Gracias Rafa por este post. Rescatar la poesía en lo que hacemos es una prioridad, rescatar la sensibilidad, el tomar conciencia de las cosas que se ven y de las que no se ven.

    A la medicina le hace falta conciencia. Nos hace falta a todos, pero algo más quizá a los que tenemos la responsabilidad de cuidar de otros.

    Te pido permiso para compartir tu reflexión con mis pacientes.

    Un abrazo desde la sierra madrileña,

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  6. Me habéis hecho reflexionar mucho, estamos tan saturados que olvidamos muchas cosas en el trayecto, creo que me he ido “perdiendo”, transito por el camino menos incómodo para mí y voy sorteando lo que me “molesta”. Aún así ver unos 50 pacientes a diario (intentando hacerlo lo bien que puedes ese día) agota, aunque no es excusa…

    Intentaré mejorar, Gracias Rafa y a todos

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  7. No, no es excusa Montse, desde luego.
    Ver, y ver bien, 50 todos los días es uno de los factores que también llevan a que nos “perdamos”. Y regular esto es una tarea de todos los agentes (no sólo los médicos de familia sobre los que suele haber ya demasiados locus de control…probablemente por este sistema tan medicocentrista que se ha ido creando desde el principio de los tiempos…)

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  8. Eso,eso fue por lo que yo estudié medicina y no por lo que me encontré después(salvo honrosas excepciones,véase el ejemplo).MEDICINA SOCIAL,lo voy a poner en la puerta de mi consulta.
    Un abrazo,Rafa.

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