Cogapo, tomadura de pelo y entrevista motivacional.


Si tu hijo se mueve demasiado por el parque y trastea mucho y sin control puedes darle un bofetón. No muy fuerte. Sin afán recaudatorio. Solamente educativo. Una bonita bofetada. Habría que ajustar qué tipo de bofetada, pero no te cortes. Prueba. Ya iremos ensayando bofetadas o copiando modelos según se mueva mucho o poco. Pero empieza. Paffff. Así.
El problema en sí puede que no sea la bofetada sino todo lo que ha pasado (o no ha pasado) antes de la bofetada: ¿te has sentado con tu hijo?¿has marcado límites?¿le has abrazado fuerte?¿has empezado a dejar de tratarlo como un niño y darle la autonomía suficiente?¿hablas con el?¿cuál ha sido tu proceso pedagógico con él desde que nació?¿has hecho de papá estado?¿has intentado todo eso durante este tiempo pero no ha servido nada y al final perdiste la paciencia?
O, vamos a ver, quizás, …¿quizás no has hecho nada de nada y ahora se te escapa la mano?
Me encanta el planteamiento del copago (con todo lo abierto que es el concepto –Miguel, Juan José, Pablo- lo sé). Era un tema que me tenía un poco ambivalente, pero despues de leer a Carlos Herrera (en el suplemento, escribiendo su artículo fumando un habano en algún restaurante del mundo) y de leer el soberbio artículo de Mónica Lalanda (soberbio en su acepción de pecado capital) se me están empezando a aclarar las ideas. Es genial lo de la resistencia motivacional de Miller y Rollnick (para no moverse o para pegar un salto feroz hacia la fase de acción).

– Desde el 86 no ha habido ningún intento serio, estructurado y global de información/educación a la población sobre el uso de los servicios sanitarios. No hemos oido algo tan sencillo en ninguna TV como “Vives en un país con uno de los mejores sistema sanitarios del mundo. Mímalo. Cuídalo. Utilizado adecuadamente” o “Vives en un país donde trabajan algunos de los mejores profesionales sanitarios del mundo. Déjate aconsejar por ellos” o “Esto cuesta y es de todos. Vamos a cuidarlo”
– Tampoco esto se ha trabajado a nivel local ni a nivel municipal.
– No se ha dado locus de control al profesional sanitario. O se le ha dado erróneamente. Muchas decisiones que debía tomar la empresa se han trasladado a la consulta de un profesional que trabaja, muchas veces, en condiciones anaeróbicas.
– Es ridículo hacer un planteamiento de uso racional del medicamento. Genera un vademecum racional y elimina las novedades no novedosas. Y si incluso haces concursos transparentes y públicos para la compra centralizada mejor.
– Da reconocimiento a las decisiones que toma el profesional cuando decide no derivar, cuando decide no prescribir tonterías, cuando decide no pedir más pruebas diagnósticas para hacer medicina defensiva. No lo descalifiques desde dentro de la propia empresa.
– Genera procesos importantes para desmedicalizar las actuaciones. Para integrar una perspectiva de salud púbica y atención primaria más coherente alejado del hospitalocentrismo (en su vertiente más medicalizadora y bioagresiva).
– No se han optimizado procedimientos organizativos para desburocratizar las consultas o para establecer otros modelos de asistencia no presenciales.
– La promoción de la salud produce sonrisas irónicas. En varios niveles corporativos. Vamos mal así.
– Se hace y se gasta muchísimo en salud pública defensiva.
– Se venden las altas tecnologías y las megachundas informológicas que salen en portadas de prensa. Mientras que lo prevenible y evitable sigue encima de la mesa y tiene relación con condiciones de vida (no estilos como matizó bien Irigoyen) y desigualdades sociales en salud.
– El problema de todo esto es como siempre que sólo nos fijamos en Sanidad (porque es lo que mas nos quita), pero está pasando lo mismo en Educación y en todo lo público en general.
– Produciría mayor beneficio para la salud pública y poblacional cerrar el mercado ahora mismo de ciertos fármacos que cerrar determinados gastos sociales (dependencia, por ejemplo). Esto hay que pensarlo dos veces. Lo vuelvo a decir. Ahora mismo sería más eficiente en términos de indicadores de salud poblacional retirar determinados fármacos del mercado y redistribuir esa inversión en gastos sociales que se van a recortar.
– y más y más…muchos más de los que hablaba Antonio Villafaina o Javier Padilla citando a Navarro.

Si tu hijo se mueve demasiado por el parque y trastea mucho y sin control puedes darle un bofetón. No muy fuerte. Sin afán recaudatorio. Solamente educativo. Una bonita bofetada. Pafffff. Ves. Llora un poco al principio. Pero funciona. Se está quietecito.

Me encanta esa argumentación: será dificil dar la bofetada, dolerá darla, el “niño” llorará. Pero funcionará.

El problema no es la bofetada. El problema es lo que no ha pasado antes y lo que no pasará nunca más después de la bofetada. La ausencia total de proceso pedagógico. Claro, es mucho más complicado y mucho más complejo. La bofetada no tanto.
Hay cosas que aunque funcionen, no deberían hacerse.
El copago -entendido como una medida de barrera puesta en marcha sin haber invertido tiempo y recursos suficientes para hacer todo lo anterior- es una tomadura de pelo. Y no a la ciudadanía. Es una tomadura de pelo a los profesionales sanitarios (por todo lo explicado arriba)
Mónica, Carlos. Gracias por haberme hecho salir de mi encierro premotivacional!!.

28 comentarios en “Cogapo, tomadura de pelo y entrevista motivacional.

  1. El copago lo veo como medida final pero no puede ponerse en marcha como si fuera un decretillo sin más.
    El problema es que como el resto de medidas implica tocar a los intocables, y el copago va directo a los pacientes, pues se prefiere esa medida.

    ¿Me explico?
    Un abrazo fiera🙂

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  2. La verdad es que a priori pensaba en el copago como limitador de abusos, pero tras leer tu reflexión me doy cuenta que coincido contigo totalmente en que desde las administraciones no se han dedicado ni por un segundo a mostrarles al paciente como funciona y que tipo de sistema sanitario tenemos. De hecho, yo lo intento hacer desde mi twitter para pacientes. Pero es una labor demasiado grande para hacer si apoyo institucional, que es lo que hace falta. Que la medicina de familia deje de ser tratada como la cenicienta del sistema, que solo se financie lo que se necesita y no los cientos de farmacos “me too”… en fin, todo lo que cuentas estupendamente.
    Aligual que Salva, te pido permiso para compartir tus reflexiones con mis pacientes a traves del blog.
    Un saludo

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  3. Gracias.
    Sí Miguel, creo que tu lo decías muy bien en tu blog hoy “Antes de decidir la puesta en marcha de un copago, es fundamental analizar otras alternativas para mejorar el sistema sanitario”. No es sí o no. Es que hay muchas cosas que probar antes. Villafaina enumeraba varias en su blog.
    y Fernando, creo que también lo decia en su twitter estos días, la transformación de la AP vendrá por alianzas entre profesionales y ciudadanos…
    la cenicienta de todas formas no es la Atención Primaria, es la salud pública en su vertiente salud comunitaria: menos de un 0,7% de los presupuestos en salud.
    No se que me da, pero como ya se anticipa en el foro de gripe y calma…esta batalla del copago la vamos a librar en la red.
    Abrazos!

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  4. ¿No es un poco incongruente defender ese tipo de ideas y luego ocupar una jefatura de servicio (cargo libre designación) en una Consejería de Salud cuyo consejero ha sido y es uno de los mayores defensores del copago?
    A lo mejor es que Carlos Herrera o Mónica Lalanda son más valientes y dicen lo que piensan y actúan según lo que dicen…..

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    1. Guau, Antonio! Tu sí que eres valiente! Dime, ¿Antonio qué más? ¿cuántos Antonio hay en España, querido? Lo tuyo es pura congruencia, dí que sí!
      No conozco muchos jefes de servicio que hagan lo que hace Rafa y que digan lo que dice Rafa, siendo lo que es. Eso sí que es valentía.
      En fin, claramente es que no lo conoces… si no no dirías eso.
      Abrazos, Rafa y los que hacen este blog.
      Y magistral tu entrada, como siempre.

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    2. Antonio, gracias. Te he contestado en más profundidad por mail.
      De todas formas: sí, puede ser incongruente. No sabría decirte.
      Y con lo de la valentía, pues sin lugar a dudas Carlos o Mónica son más valientes que yo. No lo dudo. Lo único que no me gustó fue el tono en los textos, pero quizás yo he pecado de algo parecido ¿no?
      En fin, me auto-pondría miles de definiciones antes que valiente, la verdad.

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  5. Estoy totalmente de acuerdo contigo, a nosotros nos hicieron abandonar “educación para la correcta utilización de servicios”, en el 85.
    Hoy la realidad es otra, ya pasó el tiempo, ya la ocasión, ahora somos el objetivo de un negocio de usureros basado en la necesidad ajena.
    El objetivo del copago es hacerse con los recursos derivados de la necesidad real o injustificablemente generada.

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  6. Pequerra, gracias por la aportación. ¿Qué quieres decir con “hacerse con los recursos derivados de la necesidad real o injustificablemente generada”?¿Quieres decir que algunas de las propuestas ya no serían efectivas hoy?

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  7. Déjame decir algo al hilo de tu ejemplo de la bofetada.Una bofetada en un momento dado puede funcionar,siempre y cuando sea en favor del niño, por él y para él.Si se la dan porque los papas están enfadados,les molesta a ellos, están preocupados por el qué dirán, quieren parecerse a otros padres o cualquier otro motivo, incluso si es inconsciente para ellos,será traumático para el niño y no lo podrá entender nunca.Sólo le perjudicará y de educación nada de nada.

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  8. Yo creo que la especialidad MFYC (o al menos sus protagonistas) queda muy bien retratada en “El País” de ayer en su sección de sociedad. El artículo se llama “No quiero ser médico de Familia”.Yo lo soy y trabajo en ello a diario, no conozco a ningún compañero que mantenga la ilusión por el trabajo.
    Lo del copago ya ni nos molestamos en hablar de ello, no serviría para nada bueno pero que cada uno opine lo que quiera, ¿qué más da en un país llenos de blogs, tertulias y demás donde nadie convence a nadie?
    Sigue con tu blog, Rafa, muchas veces no comparto lo que leo pero me parece muy valioso.

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  9. “Hay cosas que aunque funcionen, no deberían hacerse”

    al igual que hay cosas que aunque no funcionen deben hacerse. Perdemos de vista lo que las cosas significan para fijarnos sólo en lo que las cosas traen consigo…
    lo decía Drexler…”amar la trama más que el desenlace”, y es que hay veces que hay que Creer en esa frase…

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  10. “Hay cosas que aunque funcionen, no deberían hacerse”

    al igual que hay cosas que aunque no funcionen deben hacerse. Perdemos de vista lo que las cosas significan para fijarnos sólo en lo que las cosas traen consigo…
    lo decía Drexler…”amar la trama más que el desenlace”, y es que hay veces que hay que Creer en esa frase…
    Javi

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  11. Bravo, Rafa. No es el momento de echarte flores, pero eres un tipo valiente. Ese es uno de tus defectos.
    Totalmente de acuerdo con tu reflexión. Creo que das en el clavo. Lúcida. Y también emocionante.

    Propongo a todos los que podamos “reblogear” esta entrada. Merece la pena, mientras se forma (o no) un movimiento de reflexión de sobre el copago.

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  12. Hola. No escribo este mensaje para defender el “copago” -sobre todo porque pienso que es un asunto que admite muchos matices- pero creo que en general se habla de este asunto muy a la ligera. En primer lugar, porque ya existe el copago de alguna que otra prestación sanitaria. En concreto, voy a referirme a la prestación farmacéutica, que es la que conozco y que es uno de los grandes caballos de batalla de la sanidad pública (ya estamos en el 25% del presupuesto dedicado a farmacia). Ya hay copago, ¿acaso no pagan los no pensionistas un 40% del importe de los medicamentos? ¿acaso no se puede estar dando ya la situación de que algunos no pensionistas (parados, bajo nivel socioeconómico, etc.) estén teniendo dificultades para acceder a ese tipo de prestación (el 40% de una caja muchos medicamentos que cuestan más de 100 euros, es mucho dinero)? ¿debemos dejar que se “enquiste” esta situación en la que algunos pacientes con pocos recursos, pero no jubilados, tengan que hacer verdaderos esfuerzos para pagarse su medicamento -habiéndo tenido la mala suerte de padecer una enfermedad crónica que requiere un tratamiento “caro”- mientras jubilados con holgura económica tienen barra libre? Porque lo mismo que se comenta que hay estudios que relacionan un peor estado de salud en las clases socioeconómicas bajas cuando se instala el “copago” (¿esos estudios son tan perfectos que no hay ninguna otra causa no controlada que pueda estar sesgando los resultados?) también está más que descrito que uno de los principales factores que determinan el gasto en medicamentos por paciente en nuestro país es su régimen de afiliación a la Seguridad Social. Es decir, en cuanto el paciente se jubila, le caen de golpe unos cuantos medicamentos más encima. No hablo de cuando cumple los 65 años, hablo de cuando se jubila, o sea, cuando ya tiene “recetas rojas”. Igual es porque en ese momento ya es “de gratis”, ¿no?. ¿Igual habría que buscar otro sistema de “copago” -insisto, ya hay copago en los medicamentos- que no venga determinado por el hecho de que el paciente esté o no jubilado?. Creo que el tema merece más reflexión. Por cierto, a mí si me ha gustado el post de Miguel Ángel Máñez; me ha parecido que detrás había reflexión y sosiego. Gracias.

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  13. Hola Rafa Cofiño, gracias por la mención. El poder estar en desacuerdo con alguien no deja de ser una riqueza de nuestra sociedad, así estoy encantada.
    Sin embargo comulgo con Pequerra que sería de buen gusto poner un enlace en el blog que se menciona, particularmente cuando se hace un comentario algo ofensivo.
    Gracias y enhorabuena por tu blog

    Mónica La Soberbia (¡¡en el sentido del pecado capital y en el otro!!!)

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  14. Cierto Mónica Lalanda🙂 Creo que la riqueza de la diversidad es algo muy importante. La pluralidad, la complementariedad, lo diferente.
    Incluso también creo que compartiremos muchos temas y propuestas comunes en este tema que, como comentaron antes, tiene muchos matices.
    La redacción escrita aporta riquezas pero también a veces puede ponernos algunas barreras. En ese sentido mi post también cumple criterios de soberbia no te preocupes!!🙂 (ojo el post o el artículo, no juzgo para nada a la persona! ni incluso al pobre Carlos Herrrera que seguirá con su purito mientras nosotros debatimos!)
    Ayer por la noche había subido otro post donde se hablaba del tema y donde junto a otros enlaces. estaba incluido también tu artículo en El Mundo (pero lo enlazó tambien en este post para que esté disponible).
    Gracias por asomarte al blog y compartir ventana con nosotros.
    Un fuerte abrazo

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    1. Gracias a ti Rafa….Cofiño🙂
      La verdad es que tu blog es amable y tiene un tono muy amigable; independientemente de que estemos en desacuerdo en ciertos matices, es importante que haya debate para poder seguir mejorando la calidad de la sanidad que ofrecemos. ¡Estos blogs no son mas que medicina sin fonendo ni escayolas!
      Lo que quería decir es que pongas un enlace en los comentarios de mi blog donde se pueda leer el tuyo con tu opinión al respecto. Me parece mas noble cuando se hace una apreciación tan directa de otro blog. De todas formas esta parece ser la tónica habitual (¿qué sería de nosotros sin las herramientas de Google para enterarnos quien anda diciendo qué por ahí?)
      En fin, como digo, enhorabuena por tu blog.
      Un abrazo
      Monica

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  15. O sea tu eres mi médico no presencial! Excelente.
    Es deprimente esta discusión porque acá lo que se discute es si las mujeres, embarazadas, niños y enfermos deberían seguir pagando más por su plan privado de salud.

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  16. Perdonad por llegar tarde..
    Me he puesto a mirar esto del Co-pago, del re-pago, de la factura fantasma, del canon disuasorio, de… y cada vez me averguenzo más de pertenecer a un grupo que dice que la solución del problema es penalizar al paciente.. darle una bofetada..
    Y no hay nadie que hable de aumentar la productividad, la eficiencia con los medios que tenemos.. y que no usamos en la amplitud que podemos y debemos.. y la solución es hacer pagar al que usa mal el servicio, pero también al que lo usa bién.. ¿O solo se lo cobramos al que lo usa mal y ponemos a otro cargo que decida quien usa y quien abusa..?
    ¿O cobramos a todos y luego establecemos un sistema de reembolso, creando puestos, cargos, ..?
    ¿Pero no hay nadie con sentido común…?
    Da gusto leer a Jefes de Servicio como Rafa.. o técnicos como Enrique, o médicos de primera linea, como Salvador que te permiten pensar que todavía hay vida..

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