Diálogos con un residente (I)


[Con especial cariño a mi querido Andrés, primo y compañero y desde hace pocos meses residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Un lujo haber cambiado sus pañales hace veintitantos años y ahora aprender de él siendo médico y doblemente de familia.
Y a CC Baxter, con permiso y siguiendo la estela del Medicine Wars, aquel fantástico y entrañable blog que combinaba saber, docencia, camaradería y sentido del humor. Y a todos y todas las residentes, claro, de las que tanto aprendimos y aprehendemos].

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– Querido/a residente. Voy a enseñarte una diapositiva que probablemente no te hayan enseñado nunca en la facultad de Medicina, pero que quizás tengas la suerte de encontrar en este blog o en otros blogs amigos y que ojalá inspiré tu visión a partir de ahora…
– Enseñame oh Maestro, oh Vaso de Sabiduría. Tus palabras siempre vienen llenas de Gracia y Ciencia y con deleite rebosan mi corazón, y mis meninges, de esplendor intelectual y magnificencia cognoscitiva.
– Querido/a residente. Continuaré la explicación y me abstendré de solicitarte tóxicos en orina o de siquiera olfatear tu aliento temiéndome que darían considerablemente positivos los primeros y oloroso el segundo.
– O_O
– No entiendo muy bien eso que me has dicho querido/a jovenzuelo/o, pero mira ahora la siguiente diapositiva que debemos a Ana Diez-Roux. Habla de las “causas de las causas” de un problema de sobra conocido como son las enfermedades cardiovasculares. Es decir contesta a la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las causas de las causas de la enfermedad cardiovascular?

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– Pero …¿Qué hay detrás de las enfermedades cardiovasculares?. Mira

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– Uhh, los factores de riesgo!!!
– Ajá, los “factores de riesgo” -dice el Maestro rechinando los dientes- ¿Y qué hay detrás de los factores – rechina de nuevo- de riesgo?

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– Las conductas…¿Y detrás?

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– Lo veo, lo veo. Un poco más liado hacia la izquierda, pero lo veo Oh Columna de mi Ciencia.
– Bien, el esquema es didáctico y probablemente faltaría integrar algún aspecto más (¿genética?¿epigenética?) y matizar mejor las flechas, pero nos sirve bastante bien.Una pregunta interesante mirando todo esto es dónde se debería actuar y quiénes deberían hacerlo. Es decir, no solamente tu como residente de medicina o un/a residente de enfermería o tu centro de salud o tu hospital. Escucha detenidamente la pregunta ¿dónde y cómo se debería abordar de forma global el problema?¿cómo hacerlo desde el sistema sanitario y desde fuera del sistema sanitario?.
(pausa contemplativa con el Maestro enmarcando las cejas casi opistotónicamente)

Aquí dependerá de las diferentes visiones y formaciones y creencias y rimas y leyendas de los diferentes profesionales. Algunos te dirán que por supuesto hay que intervenir hacia la derecha (a la derecha de la diapositiva según la miras me refiero, claro, no a la derecha de Rajoy donde ya sólo resta el abismo de los vikingos). Ese grupo te dirá que lo fundamental es centrarse en la biología y en la clínica. Otros te dirán que hacia la izquierda (de la diapositiva) y hacia los determinantes sociales y las desigualdades en salud y hacia la lucha que es mucha y sísepuede. Otros se quedarán en que lo gordo (nunca mejor dicho) está en el medio y que lo importantes son las conductas de salud y lo que hay que hacer es modificar las conductas y persuadir a la gente para que tenga estilos de vida saludables y hacerlo con técnicas persuasivas y hasta un poco intrusivas, pero lo…
-Maestro, perdona el cabeceo y el adormilamiento, fruto no de mis metabolitos en sangre sino de tu monocorde discurso, pero si me permites, antes de que continues con tu estilo docente basado en el monólogo humorístico decimonónico, me gustaría hacerte una pregunta
– Pregunta, pregunta pequeña/o saltamontes irreflexiva/o y puntilloso/a padawan.
– Resumiendo ¿Dónde se debe actuar?
– Dar respuestas rápidas a rápidas preguntas es como dejar arena en las plumas del águila.
– Ein?
– Sí, es una frase un poco gilipollas pichón, lo sé. Hay que actuar en la izquierda.
– ¿En la izquierda?¿Está seguro Maestro?
– Bueno y también está bien que actuemos en el centro.
– ¿En la izquierda y en el centro?
– Ajá, eso es. Pero siempre atendiendo de forma correcta los aspectos clínicos de la derecha.
– ¿En la izquierda, en el centro y en la derecha?
– Correcto.
– Maestro, tu lo que eres es un adorador del Sincretismo rendido al cachondeo.
– Del Sincretismo y del Pastafarismo querido/a mío/mía. Me ha costado, pero a ambos aspiro. Los tres son importantes. Y veremos en otra lección cómo actuar en cada uno de los escenarios y quienes. Desde la derecha y desde la consulta y la perspectiva clínica es muy importante que hagas un correcto abordaje de las personas que tienen problemas cardiovasculares, realizar un abordaje diagnóstico correcto, evitar actuaciones precipitadas y que pongan en riesgo la seguridad del paciente, realizar un acompañamiento…
– Sí, lo entiendo. Y además de eso, la prevención, saber manejar los factores de riesgo…
– Eso es – rechinando fuertemente con los molares y los dientes de leche y lanzando una mirada rápida y afilada al residente- Hablemos de eso pichón. Entender lo que son y sobre todo lo que NO son los factores de riesgo- afirma el Maestro golpeando en la mesa con los nudillos de las manos y los pies al decir el NO.
– Coño, asustásteme Maestro, doblaste los pies como si fueran garrapiñadas de la abuela. Lo sé, lo sé . Sé lo que es un factor de riesgo – el joven residente pone cara de pregunta 87 del MIR del 2002- “Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Si son modificables hablamos de factores de riesgo y si no lo son hablamos de marcadores de riesgo”. Y son muy importantes por ejemplo para esto de las cardiovasculares.
– Te entiendo – mirando en silencio al/a joven residente. Silencio que se podría cortar con una motosierra o con un app específicamente diseñada para cortar el silencio.
– Te entiendo. ¿Crees que los factores de riesgo son muy importantes para desarrollar la enfermedad cardiovascular?
– ¡Claro! Son importantísimos, decisivos, fundamentales.
– Te entiendo – mirando fijamente al residente sin perder detalle de su lenguaje no verbal- Pichón, ¿tu conoces a Félix Miguel?
– Era el que componía las canciones para Chavela Vargas ¿no?
– No (colleja). Félix Miguel, también conocido como el Fénix de los ingenios de la Medicina y la Salud Pública. Escribió uno de los artículos más exquisitos en relación con el protagonismo, en su opinión desmedido, de los factores de riesgo.
– ¿Además de músico era médico?
– No (colleja y colleja) inculto/a jovenzuelo/a. Félix es Médico de Familia. Si ese artículo hubiese sido escrito en inglés, el Oráculo dixit, Félix estaría ahora mismo a la altura de los grandes pensadores de la ciencia mundial.
– ¿Y si lo hubiera escrito en islandés se podría haber convertido en el letrista de Sigur Ros?
– Eres afilado con tu lengua para tener solamente un cerebro de dos milímetros con cinco neuronas naufragando en tóxicos liposolubles…
– Lo sé, lo sé. Veamos, quieres decir, si te voy entendiendo, ¿que los factores de riesgo no explican toda la morbilidad y la mortalidad cardiovascular?¿que en personas que no tienen factores de riesgo también se pueden producir problemas cardiovasculares? O dicho muy groseramente ¿que teniendo bien los factores del medio de la diapositiva puedo tener problemas en la derecha?
– Eso es.
– Pero eso es por la genética claro.
– Si y no.
– ¿La genética influye?
– Sí y no. Pero eso es para una segunda lección. Ahora quiero que mires esta diapositiva estimado/a
– ¿Que ves aquí?

Determinantes Zaragoza 2013.037

– ¿Es una foto del skyline de Manhattan?
(Colleja)
– Bromeaba Maestro. Veamos. No es complicado de ver. Deduzco que la diapositiva está extraida del estudio Whitehall y que muestra algo que se conoce como gradiente social. Esto es, existen diferencias en la mortalidad cardiovascular entre los diferentes grupos profesionales. Whitehall es un estudio de cohortes que se inició en 1967 y se llama así porque ese es el nombre de la calle en Londres donde están gran parte de departamentos y oficinas del funcionariado británico. El estudio muestra las diferencias de enfermar y morir en un grupo poblacional que no es ni muy rico ni muy pobre: los funcionarios británicos. Y concretamente aquí, mi estimado Maestro y sangre de mi sangre, lo que vemos es que aquella población que pertenece a categorías profesionales inferiores (los de la derecha) tiene una mortalidad por enfermedad coronaria mayor que aquellos grupos profesionales superiores. Deduzco además por la diapositiva, el Whitehall y tu blog, que detrás de esta diapositiva se encuentra tu adolatrado Michael Marmot y probablemente el ejemplo esté tomado de The Status Syndrome. Resumiendo: a medida que el puesto que se ocupa en la jerarquía laboral es inferior, se muere antes.
– Me has dejado perplejo, anonadado, acomplejado…
– Lo sé. No todo son FIBs y viajecitos por el mundo Maestro. Yo también he leído a Marmot -dándole un pañuelo a su Maestro que ha comenzado a llorar emocionado sobre el hombro del residente
– Bien ahora mira esto y dime qué ves. Aunque se que me lo dirás perfectamente.

Determinantes Zaragoza 2013.040

El residente mira a la cámara y sonríe (los dientes brillan sospechosamente debido a la intervención odontológica de alguien cercano). Maestro y residente asienten sabiendo que han descifrado perfectamente la diapositiva.
– Fíjate bien
– Lo sé, lo sé.
– Felix Miguel tenía razón.
– Así es. En esta diapositiva se ajusta por factores de riesgo. Y como puedes ver los factores de riesgo NO explican todas las diferencias que existe en la mortalidad entre los diferentes grupos.
– La pregunta clave es ¿y por qué ocurre esto?
– Y la respuesta posible es “La autonomía – cuánto control tienen las personas sobre sus propias vidas y las oportunidades para tener una plena participación social y engagement son cruciales para tener una buena salud, un buen bienestar y una buena longevidad. Es la desigualdad la que tiene un protagonismo importante en producir este gradiente social en salud. Los diferentes grados de control y de participación están relacionados con el status syndrome” – dice nuestro/a avezado/a residente guiñando un ojo a la cámara, citando perfectamente a Marmot y pegando una colleja triple al narrador de esta historia.

5 comentarios en “Diálogos con un residente (I)

  1. La causa de las causas …me gusta para la reflexión grupal….de lo que hacemos ..de las condiciones-estilos de vida…de lo que enfermamos ..y de lo que morimos.

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