Tu código postal puede modificar tu código genético: los determinantes sociales de la salud, explicar las desigualdades en salud y la causalidad social (II)

Serie sobre «Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis»

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos

 

En la editorial publicada en AMF sobre Epigenética y determinantes sociales (1) proponíamos «realizar» el siguiente ejercicio que sugiere Michael Marmot en su libro The Status Syndrome (2):

«En tu centro de salud trabajas para una población de 1.525 personas. Imagina que has logrado quedar con todos ellos un día para dar un paseo. Están todos preparados en el punto de salida, pero les dices que para salir lo harán por turnos, y que los turnos los haremos según su nivel educativo: los primeros que van a salir a pasear son aquellos que tienen el nivel educativo más bajo, es decir, los que no tienen estudios. Así poco a poco, varios grupos, hasta que por fin salga el último: aquellos con un nivel educativo superior. Comienza el paseo. Tú te quedas observando a la población. Rápidamente ves que los perfiles de cada grupo son «diferentes». Esto lo haces todos los días en consulta. Los conoces. La consulta, el domicilio o las calles del barrio son un escenario privilegiado para observar esto. Bien, pero ahora en este ejercicio, si tuvieras en ese mismo momento acceso a sus datos sobre estilos de vida, morbilidad y sobre la mortalidad que van a tener los diferentes grupos, constatarías un hecho importante: los últimos en salir, aquellos con un nivel educativo superior, es más probable que vivan más tiempo y mejor que los primeros.
Imagínate que vuelves a repetir el experimento varias veces y lo haces clasificando a la población de tu cupo de formas diferentes: según su nivel de ingresos, su clase so­cial, la clase social de sus padres o según su prestigio social. En cada uno de esos cinco paseos imaginarios habrías observado lo mismo: a medida que se ocupa una situación más favorable en alguna de esas categorías, las probabilidades de vivir más y mejor son más altas. Finalmente haces el ejercicio separando a hombres y mujeres. También observas diferencias.
Anotarías diferentes aspectos en esta observación. Por ejemplo: María Teresa, una mujer de 60 años de nuestro barrio, ha salido varias veces la primera en alguno de esos paseos. Ocupa una situación desfavorecida tanto a nivel de ingresos y clase social como a nivel educativo. Además se encarga de las tareas del hogar, labor que ocupa un nivel muy bajo en prestigio social (y no remunerado, claro)» (1)

Esta observación referida a una población pequeña de un cupo se observaría también en poblaciones más grandes. En Glasgow las personas que viven en zonas empobrecidas tienen 12 años de esperanza de vida menos que aquello que viven en zonas más privilegiadas (3), así como es muy citado en este blog el mapa del metro de Londres con las diferencias de bajarse en una estación de metro o en otra (estudios que ya podemos visualizar para otras ciudades americanas, para Bilbao, Madrid o Sevilla…). Estados Unidos ocupa un lugar nada privilegiado en el ranking de mortalidad infantil para su población general, pero este dato es aún más desfavorable cuando se analiza la mortalidad en la población afroamericana (4). Así mismo es muy destacable la diferencia de la autopercepción en la población de nuestro país cuando las gafas para mirar a esa población son las gafas según se trate de hombres y de mujeres y según cuál es su clase social (5)

¿Qué modelos explican estas desigualdades? Aunque de una forma sencilla siempre nos hemos referido a un esquema de Ana Diez-Roux para explicar «las causas de las causas», los modelos explicativos de las desigualdades en salud son más. En un articulo clave de la propia Diez-Roux publicado en el 2012 en Annuals Review of Public Health (6), se revisan cuatro modelos conceptuales que tratan de explicar las desigualdades en salud, se esquematiza cómo integran la relación de diferentes variables (sociales, genéticas, culturales…) entre sí, se apuntan fuerzas y debilidades de cada modelo y finalmente se señala un posible modelo integrador sistémico y dinámico que integre los modelos anteriores. Los modelos descritos en el artículo aparecen en la siguiente figura:

 

Los modelos descritos son los siguientes: (a) Modelo genético: concepto de la estratificación poblacional en estudios genéticos; (b) Modelo de causas fundamentales: condiciones sociales estructurales; (c) Modelo de Pathways y (d) Modelo de interacción entre genes-entornos. Las relaciones de cada uno de los componentes del modelo entre ellos es importante. Como describe el artículo, un flecha única de X a Y indica que X es la causa de Y o que X produce un incremento de exposición en Y (por ejemplo en la figura d los factores genéticos producirían exposiciones a determinados entornos/ambientes. Una flecha doble indica que ambos factores están asociados. Y una línea en forma de T indica que ese factor modifica la relación entre X e Y. La importancia teórica de los modelos no es sólo teórica en el sentido de considerar que factores se incluyen o no y cómo son las relaciones entre ellos. Dentro de los modelos hay intereses que pueden repercutir en políticas y actuaciones: cómo se solapan o cómo se explicita la mayor importancia de un set de factores sobre otros: lo social sobre lo conductual, lo genético sobre lo social, lo biológico sobre lo cultural.
La reflexión final de Ana Diez-Roux es muy clarificadora: es posible y es necesario generar un modelo teórico complejo para salud pública que integre los modelos anteriores. Por ejemplo, desarrollar un modelo como el descrito en el Modelo de causas sociales, pero que contemple la conexión entre lo social y lo biológico que propone el Modelo de Pathways.
Otro elemento clave es que el modelo contemplaría aspectos complejos de causalidad social. Como muy bien describe Hertzman en su artículo «How experience gets under the skin to create gradients in developmental health» (7) es necesario diferenciar la causalidad biológica de la causalidad social. Las características que señala Hertzman de la causalidad social son las siguientes:
– La causalidad social es no lineal. Las exposiciones a determinadas condiciones sociales pueden ser no predecibles y tienen diferencias respecto a una exposición de un agente biológico. Aquí es preciso señalar que la mayoría de las exposiciones a un agente biológico/tóxico se realizan en entornos sociales complejos donde además de una exposición biológica confluyen otras exposiciones biográficas en el individuo, un colectivo o una población.
– La causalidad social es no específica. Exposiciones a estresores o la crianza en condiciones socioeconómicas adversas pueden aumentar el riesgo para problemas de salud generando alteraciones en diferentes «pathways» y en diferentes rutas causales (algo que veremos en otro capítulo al ver la descripción de las rutas de respuesta biológica al estrés por ejemplo).
– La causalidad social es iterativa y recursiva. Esto quiere decir que determinadas circunstancias sociales, por ejemplo un evento traumático, desencadenan otras cascadas que pueden interactuar entre sí, establecer bucles o mecanismos de feed-back complejos.
– Algo muy interesante que también plantea Hertzman es que la causalidad social tiene mucho que ver más que con procesos excepcionales con procesos «mundanos» . La causalidad de acontecimientos excepcionales es más o menos evidente (un accidente severo por ejemplo), pero es más complejo y más denso de explicar los procesos cotidianos que se van desarrollando a lo largo de toda la vida de una persona: la educación, la relación en la familia, los cuidados formales e informales, los entornos estresantes de las familias que viven en condiciones desfavorecidas.
En fin, como resume Ana Diez-Roux: tratar de tener un modelo complejo dinámico y que integre los cuatro modelos «reconoce la posibilidad de que hay diferentes rutas causales para el mismo resultado o que una sola ruta puede llevar a diferentes resultados».
En la siguiente entrada sintetizaremos los modelos en dos: uno el descrito por Marmot y Wilkinson en su libro sobre los determinantes sociales de la salud (3) y otro, más operativo, el propuesto por la Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España en el año 2010 (8). Así mismo comenzaremos a describir conceptos como «Embodiment» (9) «Biological embedding»(7) : «cómo nosotros, como cualquier otro organismo vivo, incorporamos, biológicamente, el mundo en el que vivimos, incluyendo nuestras circunstancias sociales y ecológicas»

 

 

Referencias:

Cualquier primera mirada general o específica relacionada con determinantes sociales de la salud y desigualdades requiere revisar toda la extensa y magnífica documentación que tiene Javier Segura en sus blogs o través de su libro sobre Desigualdades Sociales en Salud:
Desigualdades sociales en salud : conceptos, estudios e intervenciones (1980-2010) / Javier Segura del Pozo. – Bogotá : Universidad Nacional de Colombia. Doctorado Interfacultades en Salud Pública, 2013

(1) Cofiño R. Tu código postal puede modificar tu código genético. AMF [Internet]. 2013 [cited 2013 Nov 10];9(9):483–4. Available from: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1183.
(2) Marmot MG. The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. New York: Henry Holt; 2005.
(3) Marmot MG, Wilkinson RG, editors. Social determinants of health. 2nd ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2006. 366 p.
(4) Williams T. Efforts to Combat High Infant Mortality Rate Among Blacks. The New York Times [Internet]. 2011 Oct 14 [cited 2014 Aug 22]; Available from: http://www.nytimes.com/2011/10/15/us/efforts-to-combat-high-infant-mortality-rate-among-blacks.html
(5) Observatorio de desigualdades en salud. Autovaloración del estado de salud, 1987-2006 – Género y Clase Social [Internet]. [cited 2014 Aug 22]. Available from: http://www.ods-ciberesp.org/id-estado-de-salud/autovaloracion-del-estado-de-salud-1987-2006-genero-y-clase-social-1.html
(6) Diez Roux AV. Conceptual approaches to the study of health disparities. Annual review of public health [Internet]. 2012 Abril;33:41–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22224879
(7) Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health. 2010;31:329–347 3p following 347.
(8) Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políiticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. [Internet]. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Available from: http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf
(9) Nancy Krieger citada por Ana Diez-Roux en (6) Krieger N. Embodiment: a conceptual glossary for epidemiology. J Epidemiol Community Health [Internet]. 2005 May [cited 2014 Aug 22];59(5):350–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1733093/