2013_10_11_10_37_03

¿El chequeo poblacional de factores de riesgo cardiovascular seguido de consejo educativo mejora la salud? Parece que no


Con anterioridad ya habíamos hablado en este blog de las conclusiones publicadas en el BMJ sobre el Estudio Inter99.
Recientemente el grupo Evalmed, concretamente Alejandro Mateo, ha publicado una evaluación GRADE del estudio añadiendo algunas cuestiones a las controvertidas conclusiones del estudio.
El objetivo del estudio es investigar si hay una reducción en la cardiopatía isquémica  mediante una intervención poblacional consistente en screening de factores de riesgo cardiovascular, seguido de una intervención individualizada profesional sobre cambios en los estilos de vida, con una determinada periodicidad lo largo de 5 años.
El estudio es un aleatorizado controlado sobre una población de Copenhague (Dinamarca) entre 30 y 60 años. La variable primaria es la ocurriencia de un primer evento de cardiopatía isquémica y las variables secundarias medidas son primeros eventos de ACV, de ACV o cardiopatía isquémica y la mortalidad total.
¿Qué intervenciones educativas se han realizado? En la evaluación de Alejandro Mateo se describen las intervenciones y brevemente su modelo teórico:

A las personas que aceptaron participar y dieron su consentimiento se les practicó un screening consistente en: un cuestionario, exploración física y pruebas analíticas, con el fin de determinar su porcentaje de riesgo cardiovascular basal. Posteriormente, según sus riesgos de desarrollar cardiopatía isquémica (calculado mediante un programa PRECARD, desarrollado por el grupo de trabajo que llevó a cabo este estudio) se les distribuyó bien en un grupo de alto riesgo o bien en otro de bajo riesgo (grupos A y B, respectivamente). A todos ellos se les ofreció asesoramiento personalizado sobre cambios en el estilo de vida por profesionales sanitarios entrenados.
Al grupo de alto riesgo, además, se le ofreció sesiones grupales sobre cambios en estilos de vida, proporcionándole por tanto 6 sesiones entre a lo largo de los primeros 4 a 6 meses. Esto se repitió al año, a los 3 años y a los 5 años. Los registros de los estilos de vida se llevaron a cabo mediante el envío de cuestionarios en distintas fases del estudio. Con el fin de preparar las intervenciones descritas, el equipo de enfermeras/os, dietistas y médicos que lo llevó a cabo fue entrenado en asesoramiento sobre estilos de vida basándose en: el “Modelo de Creencias de Salud” (Health Belief Model), la “Teoría Social Cognitiva de Bandura”, y el “Modelo Transteorético”

La intervención no funciona. Según los autores y el resumen GRADE:

Para personas de entre 30 y 60 años, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de llevar a cabo una intervención poblacional consistente en screening de factores de riesgo cardiovascular seguido de asesoramiento personal y grupal sobre cambios en estilos de vida con el objetivo de disminuir la incidencia de cardiopatía isquémica

El estudio destapa una serie de preguntas importantes, sobre algunas de las cuales se reflexiona en profundidad en la discusión del propio artículo y conviene leerse:

1. Un tema importante es diferenciar entre cambios en las conductas y el efecto de este cambio en resultados de salud. Es decir: “aunque en el estudio se han descrito cambios significativos en los estilos de vida entre los participantes después de cinco años, no se ha encontrado efecto en la ocurrencia de cardiopatía isquémica, ACV, eventos combinados o muerte a nivel poblacional después de un seguimiento de diez años”.
Esto hay que pensarlo probablemente en conocer que existen otros aspectos vinculados (con causalidades complejas) a los eventos cardiovasculares más allá que las “conductas” (leerse esto).
2. Un elemento interesante señalado por los autores y que puede generar cierta ambiguedad es el siguiente:   “Los chequeos de salud con screening sistemático de factores de riesgo cardiovascular y consejo posterior no pueden ser recomendados. El consejo sobre estilos de vida debería continuar en la práctica cotidiana pero no debería ser implementado 
Este es un tema importante que sería necesario operativizar y concretar en la práctica cotidiana en un cupo. El estudio deja claro que no tiene sentido hacer un chequeo general de factores de riesgo a nivel poblacional, es decir plantear un cribado poblacional como el que existe para algunos tipos de cáncer, pero ¿tiene sentido (científico) intentar hacer este mismo chequeo y valoración de riesgo cardiovascular a toda la población de mi cupo?¿tiene sentido (científico) hacer consejo y educación, de  forma sistemática, a toda la población de mi cupo?
Los autores apuntan a cierta operativización de estas preguntas señalando la importancia del trabajo de Atención Primaria en términos de longitudinalidad, conocimiento de los pacientes y valorar qué puede ser prioritario en un momento y qué no lo es para una persona en concreta (atención personalizada con una visión poblacional o pasar consulta mirando a la calle).
3. Pequeños cambios sociales tienen más impacto en salud poblacional que miles de intervenciones individuales. El ejemplo de la legislación para limitar el consumo de tabaco es un ejemplo evidente de ello.  En este sentido -además de grandes políticas- será importante que desde los centros de salud (y sobre todo desde los equipos directivos) realicen una labor importante de Abogacía/Defensa en Salud y pensar qué determinantes de nuestra mini-población están afectando a su salud y en qué medida modificarlas puede tener un impacto fuerte a nivel poblacional.
En otro artículo del blog hablábamos sobre el papel de la enfermería (extrapolable a otras categorías profesionales) y de la importancia de los profesionales, en los contextos locales, en términos de abogacía y defensa dentro de una comunidad de esos determinantes, bien sean sociales (por ejemplo. aumento de tasas de paro en población joven o de aislamiento en mujeres de ámbito rural) , del entorno (por ejemplo, exposición a elementos de contaminación, regulación de espacios de alimentación, espacios urbanos que favorezcan actividad física, generación de redes sociales y de tejido asociativo, aumento de la participación…).

 

Un comentario en “¿El chequeo poblacional de factores de riesgo cardiovascular seguido de consejo educativo mejora la salud? Parece que no

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