Listas de espera: las causas de las causas

La lista de espera es un elemento utilizado de forma recurrente como mecanismo de evaluación de la calidad del sistema sanitario e indirectamente como una extrapolación, a veces arbitraria, utilizada por gestores, políticos, profesionales y ciudadanía de la medida de la salud de una población.

Aunque desde un punto de vista poblacional el impacto global en salud del sistema sanitario es más bajo (entre un 10 y un 25% en un país de nuestro contexto) (1) (2) que otras medidas como, por ejemplo, la educación de un país, las desigualdades económicas, la desigualdad de género o las condiciones de vida, sin lugar a dudas se trata de un tema relevante por dos aspectos significativos: (uno) garantizar la calidad de la asistencia sanitaria y la calidad de cuidados de la población mininizando los riesgos en este proceso (dos) evitar la discriminación y la desigualdad entre pacientes dentro de estos procesos asistenciales.

La “lista de espera” es uno de los ejemplos más claros de la política y planificación sanitaria basada en titulares y donde, a veces, la búsqueda de soluciones inmediatas (que obviamente son necesarias) pueden hacer descuidar un análisis en profundidad del problema y una propuesta sistemática de respuestas «agua arriba» y que vaya directamente a las causas a las causas de los problemas.

La planificación sanitaria de nuestra administración a veces sigue tres metodologías: la planificación olímpica (para cuatros años), la posibilista («es todo lo que podemos hacer») y planificación-sedimentación (la acumulación de proyectos, estrategias, recortes, parches y apaños legislatura tras legislatura que lo que consiguen es que la casa siga desordenada y sin barrer).

Desde nuestra perspectiva, las listas de espera son un síntoma de un organismo – el sistema sanitario y el sistema social – que tiene un problema de salud. Un síntoma importante y grave. La solución a ese problema no puede ser sólo un alivio parcial, sintomático, paliativo. Aunque consideramos que es necesario proponer medidas sintomáticas, tenemos claro que es mucho más importante realizar medidas etiológicas que actúen de lleno en la raíz del problema.

El propósito de esta reflexión (minúsculo, de provincias y como una sencilla entrada de un blog) es establecer un método algo más ordenado para realizar un análisis de la situación de las listas de espera, basado en la siguiente:

1. Analizar de forma detallada el problema, estratificando la magnitud y la dimensión poblacional del mismo.
2. Realizar un análisis causal del problema y de cuáles son las causas de las causas.
3. Establecer soluciones y propuestas de mejora según lo que surja en el punto 2.

Trata de ser un guión (no una solución) y una posible ayuda para aquellas administraciones, grupos políticos, movimientos ciudadanos o personas individuales que pretendan establecer procesos de reflexión colectiva, colaborativa, sumativa y no confrontativa para comenzar a abordar este problema de una forma sistémica y global.

Paso 1. Análisis de la situación

En este apartado sería necesario hacer un análisis detallado de la situación:

1. Listas de espera por especialidades.
2. Listas de espera por procedimientos quirúrgicos o por acceso a pruebas diagnósticas. Otras listas de espera a veces no visibles (rehabilitación, atención social, dependencia…)
3. Listas de espera estratificadas por ejes de equidad (edad, género, situación geográfica, país de origen, nivel educativo, clase social).
4. Tendencias de la lista de espera según las variables anteriores.

Probablemente el punto 3 es complejo dado que requiere algún estudio específico, pero lo que nos dice la literatura (3) al respecto es lo siguiente:

• Pell et al., BMJ, 2000: Los individuos de nivel socioeconómico más bajo esperan más para cirugía cardiaca, principalmente porque su caso tiene menos probabilidad de ser calificado como urgente.
• Kelly et al., Can. J Surg, 2002: No se encuentran diferencias en tiempos de espera debidos variables socioeconómicas (edad, sexo, educación y estatus laboral) para implantes de cadera y rodilla. Sin embargo, tampoco las variables relativas al estado de salud del paciente explican las diferencias en tiempos de espera.
• Fitzpatrick et al., J Evaluation in Clinical Practice, 2003: Diferencias significativas en tiempos de espera para implante de cadera por razones de clase social, ubicación geográfica y factores vinculados al propio sistema de salud.
• Oniscu et al., BMJ, 2003: Las mujeres y los pobres tienen menos probabilidad de ser seleccionados para un trasplante de riñón. Una vez en la lista, no se aprecian diferencias en el tiempo de espera.
• Hacker y Stainstreet, J Public Health, 2004: No se encuentran diferencias socioeconómicas en tiempos de espera para cirugía ortopédica, pero para oftalmología, las mujeres, los mayores y los residentes en barrios pobres esperan más que la media.
• Regidor, et al., Gaceta Sanitaria, 2006: los individuos con menor nivel socioeconómico (cuartil más bajo de renta) afrontan mayores tiempos de espera para ingresos hospitalarios.

Un tema muy importante es la necesidad de recoger información cualitativa al respecto (un elemento clave) . Es decir: cómos y porqués preguntando a gente clave de todos los sectores implicados: ciudadanía, profesionales, gestores, medios de comunicación, etc…

Paso 2. Análisis de las causas de las causas

¿Cuáles son las causas de las causas de las listas de espera? ¿Forma usted parte de algún grupo técnico, político, ciudadano y está reflexionando la situación de las listas de espera? Perfecto, es un tema clave. Pero hágalo con método. Una vez que tenga toda la información del Paso 1 o al menos la mayor información posible plantee con su grupo una sesión de reflexión sobre las causas de las causas. Una sesión no confrontativa sino colaborativa con el ánimo no de ver quien tiene razón sino con el ánimo de extraer análisis de causas y posibles soluciones.
Esta sesión plantea rascar más allá de decir «necesitamos más recursos» (que veremos que quizás también) y plantea hacer un análisis más arriba. Puede hacerse en una sesión sencilla con un grupo variable de personas y en una sesión que dure solamente unos 90 minutos.
Imagínense que el árbol causal es algo así*:

(* Ojo, este análisis de causas de las causas está hecho de forma improvisada e intuitiva. Es sólo un ejemplo de algunas de las cuestiones que pondría el autor del post).

Paso 3. ¿Qué hacer?

Este es el paso en el que, partiendo del análisis anterior, se tratarían de establecer propuestas de actuación. Algunas medidas serían distales (sobre el problema de forma inmediata, en la parte más derecha de la imagen), pero otras, las más importantes, que son proximales (sobre las causas que aparecen a la izquierda).

La importancia de este análisis es que normalmente una actuación correcta sobre la parte izquierda tiene un impacto enorme porque influye no sólo en el “síntoma” sobre el que estamos trabajando sino sobre otros. Es decir, trabajar en el fortalecimiento de la Atención Primaria o en la desmedicalización puede afectar a las listas de espera pero tendrá consecuencias indudables sobre otros problemas de salud y sobre un impacto en salud global poblacional.

En base a dicho análisis se pueden plantear medidas de actuación que requerirían una posterior fase de priorización y de un detallado qué, quién, cuándo y cómo.

 

Referencias

1. Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper. 2010 Feb; Available from: https://uwphi.pophealth.wisc.edu/publications/other/different-perspectives-for-assigning-weights-to-determinants-of-health.pdf
2. The Subcommittee on Population and Health. A healthy, productive Canada: a determinant of health approach. [Internet]. The Senate, Ottawa, Ontario, Canada,; 2009. Available from: http://www.parl.gc.ca/content/sen/committee/402/popu/rep/rephealth1jun09-e.pdf
3. Rodríguez M, Puyol À, del Llano J. Listas de espera ¿lo podemos hacer mejor?. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, 18. [Internet]. Fundació Víctor Grífols i Lucas; 2000 [cited 2016 Jan 21]. Disponible: http://public.eblib.com/choice/PublicFullRecord.aspx?p=3219733
4. Astursalud. Listas de espera en Asturias https://goo.gl/KvC772 Gobierno del Principado de Asturias, 2016.
5. Red ciudadana de listas de espera http://www.sanidadpublicaasturias.org/listas-de-espera/

 

Conflicto de interés.