Entornos rurales, concepto y dimensión de la ruralidad
Aunque el INE define como zona rural al conjunto de municipios con 2.000 o menos habitantes de hecho (Plan de promoción de las mujeres del ámbito rural, 2015), el concepto es bastante más complejo. Como señalan Goerlich y Cantarino no existe una definición clara de lo que es «ruralidad» y está muy relacionada con el contexto del país y con las propias definiciones hechas por diferentes especialidades; no siendo la misma la definición de un economista o la de un especialista en ciencias medioambiental.
La aproximación es diferente. En la primera definición, y según datos de padrón municipal del 2015, un 5,90% de la población de nuestro país (2.749.014) vive en municipios por debajo de 2.000 habitantes (ver Tabla 1). Pero si seguimos las propuesta de los autores citados, la aproximación de población municipal es insuficiente para entender el concepto de ruralidad.
«la definición de áreas rurales no debe descansar sobre la estructura administrativa en la que se divide el territorio. Los municipios son sólo una aproximación al concepto de asentamiento urbano. Dentro de un término municipal pueden existir varios asentamientos o núcleos de diferente magnitud, puede no existir ningún núcleo urbano de cierta entidad y la población puede estar más o menos dispersa, es posible también que un núcleo urbano de un término municipal esté totalmente unido a otro núcleo de otro término municipal, y el tamaño de la aglomeración tenga poco que ver con el tamaño de los términos municipales, aunque por cuestiones de organización estadística los datos acaben siendo tratados como dos asentamientos poblacionales diferentes»
En este segundo caso, siguiendo las estimaciones del estudio publicado en el 2015 la población rural sería un 20,3% de la población, lo que correspondería a un total de 9.054.928 (ver Tabla 2). Cantidad nada desdeñable para tratar de entender y realizar un diseño adecuado de las políticas de salud en este ámbito.
¿Cómo mejorar la salud en zonas rurales?
What Works? Strategies to Improve Rural Health es un documento muy interesante desarrollado por el Population Health Institute de la Universidad de Wisconsin donde se combinan varios elementos para desarrollar una herramienta de planificación para mejorar la salud en el ámbito rural; cómo hacerlo desde una perspectiva de determinantes de la salud; cómo hacerlo teniendo en cuenta las evidencias disponibles y cómo hacerlo teniendo en cuenta los diferentes sectores protagonistas en cada acción.
El marco teórico de trabajo es el ya conocido en el desarrollo de los County Health Rankings y de los Roadmaps:
– Por una parte los cuatro grandes grupos de determinantes: socioeconómicos, conductas, sistema sanitario y entorno. Y con diferentes áreas de trabajo para cada uno de estos bloques. Por ejemplo en determinantes socioeconómicos:
University of Wisconsin Population Health Institute, July 2015.
– Por otra parte la propuesta de un ciclo de intervención local en salud: generar un grupo de participación local, analizar problemas y activos de la comunidad, priorización, elegir actuaciones efectivas, actuar y evaluar.
El documento señala ejemplos de varias intervenciones para diferentes áreas, señalando el nivel de evidencia para las mismas y aquella que incluso ya han tenido evaluaciones locales. Señala tres áreas de forma específica::
- ¿Qué funciona para progresar en una comunidad saludable y con un desarrollo económico? Por ejemplo: sistemas de transporte en el entorno rural, flexibilidad de agendas laborales, cocinas comunitarias, programas de rehabilitación de vivienda…
- ¿Qué funciona para mejorar el acceso a comida saludable y asequible? Por ejemplo: comida saludable en gasolineras; desarrollo de agricultura local y desarrollo de la venta en mercados públicos; desayunos escolares; mercados móviles; huertos ecológicos en las escuelas…
- ¿Qué funciona para mejorar el nivel educativo? Por ejemplo: escuelas comunitarias, programas de apoyo en situación de abandono escolar, comunidades de aprendizaje sobre temas específicos formativos, educación en valores…
En la base de datos de What Works for Health (WWFH) pueden encontrarse más intervenciones para cada una de las áreas de trabajo (actualmente con 423 actividades). En un sencillo esquema se describe la intervención, sobre qué factor está actuando, la valoración del nivel de evidencia y qué agentes de la comunidad tienen un papel clave para la puesta en marcha de esta intervención.
El documento, insisto, tremendamente sencillo pero tremendamente potente, insiste en un elemento clave en cualquier proceso de trabajo local en salud: escoger un proyecto para trabajar en una comunidad tiene que hacerse trabajando con la propia comunidad, tener en cuenta que los proyectos no pueden ser copiados sin más y han de ser adaptados según la información local y con la opinión y apoyo de la propia comunidad.
What works for health (en el estado de Wisconsin) fue uno de los proyectos de referencia, junto con la red de actividades comunitarias del PACAP, para esbozar lo que ahora es Asturias Actúa en Salud, un proyecto del Observatorio de Salud de la Dirección General de Salud Pública en Asturias. Existe también una versión ampliada del proyecto a nivel nacional dentro de los County Health Rankings.
salud comunitaria 
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