¿Cómo abordar el malestar de las personas? Orientación comunitaria de Atención Primaria (0)

0. Introducción 
1. Pasar consulta mirando la calle
2. Educación para la salud pensando en los determinantes de la salud
3. Intervenciones grupales pensando en “las causas de las causas”
4. Comenzando a fundamentar la acción comunitaria
5. Acción comunitaria: definiciones y contenido
5. Guía para trabajar en Salud Comunitaria

 

María Teresa tiene el siguiente panorama.

«El centro de salud no es el único centro de la salud» http://www.merops360.com/cBalsells/WebMerops360/Visites_virtuals/El_Centro_de_la_Salud/El_Centro_de_la_Salud.html

La situación de María Teresa no es una situación aislada. Es un problema poblacional y que tiene repercusiones en un amplio número de personas y que tiene una expresión clínica en términos de problemas de salud mental, malestar somático sin causas orgánicas u otros etiquetados en patologías más o menos caracterizadas. Como señala Sara Velasco, los profesionales señalan a estos/as pacientes como «pacientes difíciles con cuadros muy complicados y de difícil abordaje».
Sara Velasco et al, en un estudio publicado en la revista Feminismos en el 2007, señala:

«En atención primaria están alcanzando gran relevancia y causando fuerte presión asistencial. Se calcula que entre el 30% y el 60 % de todas las visitas en primaria son debidas a síntomas para los que no se encuentra causa médica ,- entre el 73% y el 80% de los pacientes de este tipo son mujeres–, y que resultan relacionados, bien con diagnósticos de trastornos mentales comunes, como depresión (25% de pacientes) , ansiedad (38% de los y las pacientes) o con somatizaciones (58%) o bien quedan clasificados como signos y síntomas mal definidos y sin causa médica demostrable (el 13% de los diagnósticos en mujeres en atención primaria)»

En términos menos exactos, cada vez que contamos desde el 2006 en el curso de Salud Comunitaria la historia de María Teresa hacemos una pregunta: ¿Cuántas de vosotras tenéis en vuestra consulta una persona como María Teresa? Se levantan siempre más del 80% de las manos en el aula.
Este «Malestar», lo que Sara Velasco denomina Síndromes del Malestar o Malestar psicosocial han de mirarse además con las gafas de las desigualdades y teniendo en cuenta los ejes de equidad. La afectación es mucho más importante en mujeres (revisar el dato de arriba) y en personas en situaciones desfavorecidas socioeconómicamente.

Fisiopatología y etiquetado

Para entender la fisiopatología de lo que está ocurriendo sería necesario volver a revisar con detalle algunas de las cuestiones que ya señalamos en entradas sobre cómo los barrios y nuestros contextos sociales escriben su narrativa en nuestra biología y cómo existe una compleja interacción entre epigenoma, contextos sociales y biográficos, desarrollo de habilidades inidividuales, manejo de estrés y resiliencia, sentido de coherencia interna y desarrollo de conductas. Lo que Hertzman señala como «biological embedding».

Epigenética, determinantes sociales y desigualdades en salud https://saludcomunitaria.wordpress.com/2015/11/01/epigenetica-pobreza-y-enfermedad/

Para entender las posibles actuaciones es necesario tener en cuenta en el esquema de «causas de las causas» donde nos movemos.
Esta terrible imagen es muy ilustrativa para entender cómo etiquetamos los problemas y cómo vamos a actuar: según como los etiquetemos así vamos a modular actuaciones.

¿Qué podemos hacer?

Ante la imagen de arriba se pueden plantear diferentes tipos de intervención:

• Intervenciones tipo 1. No podemos mejorar sus condiciones de vida y lo mejor es darle un medicamento para reducir su ansiedad.
• Intervenciones tipo 2. No podemos mejorar sus condiciones de vida y darle un medicamento tiene bastantes efectos secundarios. Vamos a enseñarle técnicas no farmacológicas para controlar su ansiedad y algunas recomendaciones. Al menos si es necesaria la medicación que la tome de forma adecuada.
• Intervenciones tipo 3. Sí podemos establecer un proceso de reflexión y aprendizaje con esas mujeres sobre cuales son las causas de las causas. No tratar sólo el síntoma, no sólo dar educación para la salud para controlar el síntoma («malestar») sino reflexionar sobre cómo abordar las causas que generan ese malestar y acompañar el proceso.
• Intervenciones tipo 4. Sí podemos actuar a nivel global sobre los determinantes que generan esa situación. Generar entornos y sociedades con un mayor nivel de bienestar y equidad que sirvan para disminuir esos malestares y otros problemas de salud.

 

Orientación comunitaria de la Atención Primaria

A través de unas próximas entradas en el blog trataremos de sistematizar algunas de las respuestas que son posibles. No es nada nuevo porque parte de un trabajo que muchas compañeras y compañeros ya han desarrollado desde hace varios años. La sistematización es muy sencilla y es siguiendo el esquema pedagógico que utilizamos en los cursos de salud comunitaria (junto con Miguel Prieto y Valentín Sánchez):

• Nivel 1 de orientación comunitaria. Desde la consulta. Pasar consulta mirando a la calle. Abordaje biopsicosocial y modelo biopsicosocial. Trabajo coordinado en equipo y propuestas de diferentes autores, fundamentalmente de Turabián y Pérez Franco.
• Nivel 2 de orientación comunitaria. Educación para la salud de las causas de las causas. No solamente una educación para la salud basada en consejo breve de conductas y hábitos sino una educación/reflexión orientada pensar sobre los determinantes de nuestro malestar. Existen buenas experiencias: Procesos Correctores Comunitarios, Grupos Socioeducativos de Atención Primaria de Salud, Terapia de reencuentro, Terapia comunitaria…
• Nivel 3 de orientación comunitaria. Trabajar en y con la comunidad. Trabajar en espacios locales de salud en coordinación con otros recursos y personas que trabajan por el bienestar de la comunidad. Modelos de desarrollo comunitario de Marcho Marchioni, Atención Primaria orientada a la Comunidad, Salud Comunitaria basada en activos, Redes de Acción local en salud…

Pensamos que la participación de un equipo de atención primaria es diferente en cada uno de los niveles. Mientras que el nivel 1 es algo irrenunciable porque forma parte de la actividad clínica cotidiana, en el nivel 3 no hace falta que estén, obviamente, todos los profesionales del centro y quizás es sólo necesaria la persona de una o dos personas de enlace del centro con los espacios de participación local en salud.
Según el esquema propuesto, en el nivel 1 es necesario la incorporación de habilidades relacionadas con la entrevista, con un modelo terapéutico determinado, con la coordinación entre profesionales del centro, etc… En el nivel 2 sería necesario incorporar no sólo intervenciones tipo 2 sino intervenciones tipo 3 y hacerlo, ya veremos ejemplos, intervenciones grupales sobre «las causas de las causas». En el nivel 3 serían necesario otro tipo de requisitos: trabajar con la comunidad muchas veces sin necesitar liderar los procesos, trabajar con metodologías de intervención comunitaria, coordinación de los diferentes recursos/activos de la zona, establecer procesos de coordinación entre todos los programas e intervenciones de salud pública…

Como señalamos en el esquema inferior la implicación directiva de Atención Primaria es fundamental. Orientación comunitaria supone reordenación de servicios sanitarios hacia algo más que consejos breves estructurados o autocontrol de patologías (es esto y mucho más).
Bien, desarrollaremos con más calma en otros posts cada uno de los tres niveles (insistimos que ya son viejos conocidos todos ellos) y acompañaremos cada post con un Checklist/termómetro de construcción casera para saber en qué nivel de Orientación Comunitaria te encuentras.
Además están en el horno un par de textos con buenas compañeras y compañeros sobre el tema…