El dolor de una Nación: crisis de opioides en Estados Unidos (I) #turnthetide


El abuso de opioides se sitúa como un problema de salud pública emergente en Estados Unidos. Las sobredosis por opioides actualmente matan a más americanos que los accidentes de tráfico o las armas de fuego. En la información aportada por los CDC se observa un incremento de sobredosis durante el período 2000-2014: cerca de medio millón de personas fallecidas.
En las estimaciones utilizadas por los CDC, para el último año con datos disponibles,  la cifra es de 78 muertes diarias por sobredosis.

 

overdose
Las tendencias observadas fundamentalmente son dos:

– Un incremento progresivo en el período 2000-2014 en las muertas por sobredosis por opioides regulados por prescripción (fundamentalmente vinculados a la oxicodona y a la hydrocodona en Estados Unidos).
– Un incremento progresivo desde el 2010 en relación con opioides ilegales (heroína y el fentanilo de elaboración ilegal que se suele utilizar para cortar la heroína).
En el gráfico de los CDC se observa un empeoramiento de ambas tendencias en el año 2014.

Los patrones de incremento detectan cómo, a partir de pequeñas localizaciones geográficas en 1999 (con un origen parece que en la zona central de los Apalaches) se ha ampliado a todo el territorio.

Overdose 1999
A deadly crisis: mapping the spread of America’s drug overdose epidemic http://www.theguardian.com/society/ng-interactive/2016/may/25/opioid-epidemic-overdose-deaths-map

 

A deadly crisis: mapping the spread of America's drug overdose epidemic http://www.theguardian.com/society/ng-interactive/2016/may/25/opioid-epidemic-overdose-deaths-map
A deadly crisis: mapping the spread of America’s drug overdose epidemic http://www.theguardian.com/society/ng-interactive/2016/may/25/opioid-epidemic-overdose-deaths-map

En el origen de los incrementos de consumo en dicha zona de los Apalaches se describió un incremento en la prescripción del uso de opioides (principalmente a la oxicodona y a alguna asociación de la misma).

Parece que existen varios determinantes – causas de las causas- en este incremento del consumo de opioides sujetos a prescripción médica:

– Prescripción inadecuada de los opioides y no adecuación a criterios recomendados ni de seguridad del paciente. Quizás aquí no solamente hay un problema en relación con menos formación de los facultativos sino también en relación con un sistema sanitario desbaratado de mutuas, privadas y ausencias donde el proceso asistencial no es integral ni universal ni tiene el centro real en el paciente, siendo un sistema donde las diferentes recetas de opioides se pueden conseguir desde diferentes ámbitos y con poca coherencia terapéutica. Algo más parecido a un supermercado neoliberal o a un Walgreens que a un modelo terapéutico.

– Un incremento de la prescripción de opioides con una aparente relación con una campaña agresiva de la Big Pharma por introducir algunos fármacos en el mercado. Volveremos sobre ello, pero Daniel J. Mc Graw hace referencia en un texto en el Pacific Standard a la agresiva comercialización del OxyContin por Purdue en los Estados Unidos. En el texto cita como Art Van Zee describe en el American Journal of Public Health que lo que ha sido un éxito comercial para la Big Pharma está siendo un desastre para la salud pública americana.

“Purdue distributed several types of branded promotional items to health care practitioners. Among these items were OxyContin fishing hats, stuffed plush toys, coffee mugs with heat activated messages, music compact discs, [and] luggage tags.” (One of the promotional songs to get doctors to prescribe more was called “Get in the Swing With OxyContin.”) Purdue even started a program for doctors to distribute coupons to their patients for free one-time OxyContin prescriptions. About 34,000 of these coupons were redeemed.

Volveremos sobre ello porque esta historia es muy parecida a la de nuestro querido Enrique Gavilán cuando puso el dedo en el ojo con la campaña de promoción del Tapentadol y la promoción del mismo mediáticamente y a través de la Plataforma sin Dolor.

– Un contexto social y demográfico. Probablemente los condicionantes sociales y poblacionales donde se observan los incrementos -desde lo individual a lo poblacional- son territorio abonado para una deriva de un exceso de opiáceos “legales” que comienzan a consumirse de forma inadecuada y a utilizarse no sólo inadecuadamente con fines terapéuticos (automedicación) sino también con fines recreacionales [Aquella hipótesis de la automedicación que estudiábamos en los años noventa al tratar de entender los procesos de adicción y dependencia].
[esta parte es interesante y no me ha dado tiempo a leer más sobre ella]

– El mercado es listo y las circunstancias parecen perfectas para abrir el mercado de sustancias opioides ilegales que favorezcan mantener el consumo a aquellas personas con dependencia (incluso a un coste más barato). Una parte de las personas con dependencia a opioides de prescripción encontrará en la heroína una forma más barata de aliviar su “dolor”.

– Este mercado sigue siendo listo, y la composición y pureza de la heroína, su enganche al combinarla con opioides más potentes (como el fentanilo ilegal) y la mayor o menor disponiblidad va a ser un elemento regulador que favorezca su utilización inicial y que influirá en que se utilice por una vía u otra. Los cambios del mercado – una vez haya suficiente población cautiva – en la disponibilidad, precio, pureza condicionará también posibles cambios en los vías de consumo (de vías respiratorias a vías sanguíneas) y también condicionará unos u otros problemas de salud pública en el futuro. Este mercado, como otros, también sabe de audiencias, población diana y product placement.

Compton et al dedican un artículo de revisión en el NEJM s0bre la relación entre uso de opioides de prescripción y el uso de heroína. Sí se está observando que los perfiles sociodemográficos y de itinerario farmacológico son diferentes a otras epidemias de heroína. Las personas con dependencia a la heroína utilizaban esta en una primera fase y en una segunda los opioides regulados por receta médica. En la actualidad el itinerario es inverso: se comienza con una adicción a opiáceos de prescripción y se pasa a la heroina.
Ojo, como bien señala el texto de Compton, el paso de usuarios de opioides de prescripción a la heroína se produce solamente a un subgrupo de personas. Es importante para no demonizar tampoco una situación que puede darse a encarnizamientos mediáticos. No perder de vista la objetividad a la hora de enfrentar el problema

“Available data indicate that the nonmedical use of prescription opioids is a strong risk factor for heroin use. Yet, although the majority of current heroin users report having used prescription opioids nonmedically before they initiated hero- in use, heroin use among people who use pre- scription opioids for nonmedical reasons is rare, and the transition to heroin use appears to occur at a low rate.

The transition from nonmedical use of pre- scription opioids to heroin use appears to be part of the progression of addiction in a sub- group of nonmedical users of prescription opi- oids, primarily among persons with frequent nonmedical use and those with prescription opioid abuse or dependence”

– Los perfiles sociodemográficos son muy diferentes a epidemias anteriores de opioides y los itinerarios farmacológicos de consumo también.
Las tasas de sobredosis por opioides de prescripción eson mayores en hombres entre 25 y 54 años, blancos no-hispanos, de etnia india o nativos de Alaska. Existe un cierre en la brecha de mortalidad entre hombres y mujeres.
En relación con heroína, el perfil es muy diferente al consumidor de heroína clásico.

Heroin-related overdose deaths https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/heroin.html
Heroin-related overdose deaths https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/heroin.html

¿Qué tenemos que tener en cuenta en toda esta historia? Seguiremos reflexionando sobre ello en una próxima entrada. De todas formas como un ejercicio práctico antes de que puedan leer la segunda entrega de esta apasionante serie, le recomendamos que (1) consulten la tendencia del gasto farmacéutico de opioides en sus diferentes comunidades, revisando los diferentes principios activos  (piensen en Enrique al revisar el Tapentadol) y las diferentes formas. ¿Hay algo que les llama la atención? (2) revisar una brillante presentación de Mara Sempere y Vicente Baos sobre la revisión del uso de opioides (3) reflexionar que aunque hagamos una buena aproximación epidemiológica al tema, nos hace falta una pieza fundamental que es la narrativa del “dolor” de las personas con dependencia, no entenderemos bien todo el puzzle sino es conocer bien sus historias y sus narraciones sobre el “dolor” o sobre los usos recreacionales de las sustancias.

PD. Salud Comunitaria es un blog que se escribe a partir de las 11.00 de la noche o a primeras horas de la mañana. Como siempre está bien señalar que se trata de un blog no de un artículo científico revisado por pares y por popes. Los posts muchas veces no da tiempo a revisarlos por lo que, además de ser opiniones de los autores, pueden llevar errores u omisiones.

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