Orientación comunitaria de la Atención Primaria (2): Educación para la salud pensando en determinantes de la salud

 

0. Introducción 
1. Pasar consulta mirando la calle
2. Educación para la salud pensando en los determinantes de la salud
3. Intervenciones grupales pensando en “las causas de las causas”
4. Comenzando a fundamentar la acción comunitaria
5. Acción comunitaria: definiciones y contenido
5. Guía para trabajar en Salud Comunitaria

Estos son los tres niveles que habíamos planteado para hablar de la orientación comunitaria de la Atención Primaria.

 

Ya habíamos desarrollado el primer nivel hablando de «Pasar consulta mirando a la calle«. En el segundo nivel planteábamos no solamente una educación para la salud basada en consejo breve de conductas y hábitos sino en un proceso de educación/reflexión sobre los determinantes de las conductas o el malestar.

La educación para la salud es un tema controvertido ¿Es preciso incorporar de forma sistemática las intervenciones sobre estilos de vida saludable? Mientras que en la Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS (2015) apuestan por su incorporación franca: «El objetivo de este documento es integrar de manera sistemática la intervención sobre estilo de vida saludable, en la práctica clínica de los profesionales de atención primaria«, en resultados publicados del Inter99 cuestionan el uso sistemático del chequeo “Este estudio confirma que los chequeos de salud seguidos de consejos de salud sobre estilos de vida en población general no son efectivos para reducir la carga de enfermedad cardiovascular en la sociedad y no deberían ser parte de las políticas nacionales de salud«. El estudio plantea que aunque pueda mantenerse una recomendación adaptada para algunos pacientes no ha de ser incorporado de forma sistemática. Este tema de debate es muy interesante, incluso desde la propia práctica profesional y las expectativas y logros que cada profesional ha conseguido con sus pacientes.

(Preguntas reflexivas: Estás a punto de jubilarte. El trabajo de todos estos años y todos los pacientes que has visto pasan por delante de ti como una película que se rebobina. Si empezaras de nuevo ¿Dedicarías tanto tiempo a intervenciones «individuales» para mejorar estilos de vida «individuales»?¿piensas que se podrían haber hecho otras intervenciones más «poblacionales»?¿cuáles?)

Otro tema controvertido y clásico en la educación para la salud es el «cómo» hacer educación para la salud. Aquí nos remitimos a una de las imágenes más gráficas que conocemos para explicarlo y que tiene mucho que ver con la medicina y la enfermería épica y redentora.

 

Modo redentorazo y culpabilizador. Extraído del imprescindible «Aprendiendo a promover la salud» Werner y Bower.

Modo reflexivo

Modo reflexivo. Extraído del imprescindible «Aprendiendo a promover la salud» Werner y Bower.

[Aunque la imagen pudiera parecer descontextualizada, tenemos tres buenas historias recientes sobre este modelo en personas-pacientes cercanas que nos hace pensar que es un tema para seguir insistiendo].

Bien, sobre modelos de Educación para la Salud y aprendizajes significativos (término, por cierto, que no aparece en el documento de Consejo Integral Ministerial) existe un texto clásico editado en Navarra al que es muy conveniente volver de vez en cuando.

Pero ¿Cómo incorporar una orientación comunitaria en la práctica de la educación para la salud? Algunas recomendaciones iniciales serían:

– Ponernos pesados con lo de siempre. En la mayoría de los casos las condiciones de vida condicionan los estilos de vida. La generación de un hábito es un mecanismo complejo (con una cronobiografía determinada, posiblemente lleno de simbolismos) y el cese del mismo también lo es. Podemos aportar algo a ese proceso, puede que sí, pero también casi más seguro que hay otros factores contextuales más importantes.
– La labor de abogacía de los equipos de Atención Primaria (y de las estructuras directivas de Atención Primaria) para poder mejorar esos aspectos de condiciones de vida de nuestra población es mucho mayor del que se piensa (por ejemplo influencia en el municipio para mejorar aspectos relacionados con urbanismo local, utilización de espacios públicos o condiciones laborales)
– Incorporar la perspectiva de determinantes sociales y de equidad en las intervenciones de educación para la salud o en los nuevos grupos (si los hubiera) de pacientes activos, expertos o empoderados. Incorporar la reflexión sobre las causas de las causas en estos grupos es tremendamente útil.
– Dar un paso desde la perspectiva preventivista de la conducta y el hábito a la perspectiva promotora de la salud y del control de las personas (no los pacientes) de sus determinantes de la salud.
–  Muchas veces las conductas son síntomas. Al analizar las causas de las causas y el árbol de problemas y malestares se encuentra la verdadera etiología. Hablaremos de algunas metodologías de intervención grupal orientadas a los malestares en la próxima entrada.

Y lo más importante para la reorientación comunitaria de la Atención Primaria. Obviamente para algunas de estas cosas no solo hace falta que a nivel individual (yo, fulanito, en mi centro de salud) plantee trabajar con esta orientación. Tampoco que mi equipo de atención primaria lo tenga claro. Tampoco que mi equipo directivo apueste por ello. Es necesaria una conjunción planetaria de los tres niveles: una apuesta política importante (que no la hay) y una reorientación de los equipos y del trabajo individual.

Para finalizar este podría ser un posible Termómetro Comunitario para valorar el Nivel 2: ¿Cómo es la orientación comunitaria en relación con tu equipo de atención primaria y con el trabajo de educación para la salud que se realiza desde tu Centro de Salud?

¿Se realizan de forma habitual en tu centro de salud sesiones formativas relacionadas con educación para la salud, salud comunitaria o promoción de la salud?
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Existe alguna persona del centro con dedicación más expresa a trabajar en promoción de la salud/salud comunitaria?
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Se desarrollan intervenciones de educación para la salud grupal dentro del centro?
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Se desarrollan intervenciones de educación para la salud fuera del centro?
Puntuación		1	2	3	4	5
Dichas intervenciones de educación para la salud ¿se desarrollan incorporando una perspectiva de determinantes sociales y no sólo centrándose en conductas
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Se incorpora la perspectiva de equidad en dichas intervenciones de educación para la salud?
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Existen intervenciones grupales orientadas a abordar los malestares de María Teresa? ? (por ejemplo tipo Atención a malestares, metodología de procesos correctores comunitarios, Grupos socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE)
Puntuación		1	2	3	4	5
¿Cómo consideras que es la formación del equipo de tu centro de salud en temas relacionados con salud comunitaria/promoción de la salud?
Puntuación		1	2	3	4	5
	Por favor, una vez finalizado el cuestionario, reseña aquí cualquier cuestión que piensas que se ha olvidado en este segundo punto
	(Valoración)

 

Algunas lecturas:

1. Pérez Jarauta MJ. Manual de educación para la salud. Pamplona: Gobierno de Navarra; 2006.
2. Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348:g3617.

3. Get lucky (AMF 2014) Un vistazo a las últimas publicaciones [Internet]. 2014 [citado 14 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1303

4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria, vinculado con recursos comunitarios en población adulta. Madrid, 2015.

5. ¿Tiene impacto en la salud de las poblaciones modificar las conductas de salud desde la consulta? Entrada en Salud Comunitaria. 

6. Werner D, Bower B. Aprendiendo a promover la salud

7. Escartín P, Gimeno L, Cofiño R (2016) Medicina Comunitaria en nuestro día a día. Gestión de lo Cotidiano (2ª Edición). Barcelona: semFYC.

8. Isabel Montaner Gomis GFG, M.^a Isabel Pasarín Rua. La salud: ¿un asunto individual…? Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=101
9. Observatorio de Salud en Asturias. Termómetro de Orientación Comunitaria en Atención Primaria. Asturias, 2016