¿Cómo abordar las desigualdades en salud desde Atención Primaria? Algunos aspectos a tener en cuenta #DSG17


Para la mesa “Desigualdades en salud: la necesidad de una orientación comunitaria de la Atención Primaria” que se realiza el viernes 05 de mayo dentro del congreso nacional de la semFYC 2017 se realizaron realmente tres presentaciones diferentes y complementarias: (1) la comunicación que se realiza de forma presencial (oral) en la mesa del congreso, (2) la documentación que se adjunta en el libro de ponencias del congreso y que está basado en las preguntas del “Termómetro de orientación comunitaria” y (3) las siguientes notas que se recogen en este post.

Las propuestas de actuación vienen de varios textos que se citan expresamente y de otros que se añaden al final. Pero fundamentalmente, los elementos claves en los que me he basado para estas propuestas son los siguientes:

– La mesa sobre desigualdades en salud que ya se tuvo en el año 2011 en otro Congreso semFYC, las comunicaciones de los cuatro participantes en aquella mesa y las aportaciones de todas las personas que participaron en el debate previo y presencial.
– Varias conversaciones con compañeros y compañeras de Atención Primaria, pero especialmente las conversaciones con Beatriz Aragón y con Luis Gimeno.
– Las recomendaciones del documento de referencia Avanzando en equidad (2010, aparece como un documento publicado en 2015 pero su elaboración fue en el 2010), especialmente aquellas destinadas al sistema sanitario (pag 83-90)

Como siempre en este blog, el post está abierto a comentarios, reflexiones y sugerencias

 

Punto de partida:
La mejor estrategia para trabajar el tema de las desigualdades en Atención Primaria pasa por tener una buena Atención Primaria.

Recomendaciones generales para avanzar en equidad en el sistema sanitario:

Estas son las recomendaciones que proponía el documento antes citado de Avanzando en equidad (leanse con calma, analícese lo que ha pasado en estos siete años y piense sobre la orientación del voto para mejorar la salud de la población)

-Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia.
-Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100%
-Incluir en todos los Planes de Salud y Planes Directores estatales, autonómicos y locales objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, calidad y efectividad de los servicios sanitarios.
-Mejorar el acceso y reducir los costes para la población con menos recursos de prestaciones sanitarias preventivas y curativas ineludibles: ej. salud bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas, fármacos, tratamiento antitabáquico, métodos anticonceptivos.

 

Actuación: Incorporar el abordaje biopsicosocial en la práctica clínica cotidiana

Utilizar en la práctica clínica cotidiana un estilo terapéutico con enfoque biopsicosocial. Tener en cuenta que en este estilo, además de elementos básicos e irrenunciables de la entrevista clínica, o los descritos por Turabián y Pérez Franco, han de incorporar las gafas de equidad y la recomendación de activos de la comunidad (“prescripción social”).

Referencias:

Turabián J, Franco B. Atención médica individual con orientación comunitaria – atención contextualizada: la figura es el fondo. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria [Internet]. [citado 12 de febrero de 2011]; Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=16&art=08
Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud : ¿ un asunto individual? AMF. 2012;8(7):374-82.
Escartín P, Gimeno L. La historia de Pilar (lo socioeconómico en la consulta) (AMF 2013) No todo es clínica. AMF. 1 de julio de 2013;2013(9):373-80.
Turabián JL, Franco BP. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gac Sanit. 2013.


Actuación : Customizar nuestra práctica clínica poniéndonos unas gafas de equidad

Conocer bien las necesidades y activos de nuestro territorio (ver más adelante). Dentro del sistema sanitario sería interesante contestarse poniéndose las gafas de equidad (con la pasta violeta y con lentes progresivas según nivel educativo, clase social, etnia, edad, diversidad funcional u orientación sexual): ¿Qué problemas de salud son los más frecuentes en nuestra población general (no sólo en la atendida)?¿Cuáles son sus riquezas?¿Cómo afectan a aquellas personas -ponerse gafas- de grupos con más necesidades?¿Cómo debemos customizar nuestra práctica clínica individual o nuestras intervenciones de educación para la salud en dichas personas? (por ejemplo, ¿están customizados nuestros talleres de personas cuidadoras para aquellas que más los necesitan?¿existe adaptación cultural, linguistica, con perspectiva de género de esas intervenciones?¿Se dedica más tiempo en la consulta a aquellas personas con más necesidad?¿Las condiciones de trabajo de los equipos hacen posible que se pueda realizar atención con perspectiva de equidad?

Referencias:

Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. Disponible en https://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
Velasco Arias S. Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género. Madrid: Observatorio de Salud de la Mujer; 2009. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/recomendVelasco2009.pdf
Escartín P, Gimeno L. La historia de Pilar (lo socioeconómico en la consulta) (AMF 2013) No todo es clínica [Internet]. 2013 [citado 4 de julio de 2016]. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1159
Velasco Arias S. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Madrid: Observatorio de Salud de la Mujer; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/recomendVelasco2008.pdf

 

Actuación: Hacer preguntas claves para detectar situaciones de riesgo social

Los canadienses proponen utilizar una herramienta para el cribado de la pobreza (¿Tiene usted dificultades para llegar a fin de mes?). En el contexto de la relación terapéutica y de la longitudinalidad que favorece el conocimiento del paciente y su contexto existen diferentes preguntas indirectas posibles (explorar las dificultades para poder pagar la medicación, dificultades o cambios en la adherencia farmacológica o en modificación de conductas..).
Desde el ámbito del trabajo social sanitario existen diferentes escalas de riesgo social y en algunas carteras de servicios (como la andaluza) se delimitan claramente grupos poblacionales con situaciones especiales de riesgo social.
En todos los casos la identificación de personas en situación de riesgo social es sólo el primer paso y lo que se requiere es tener claramente delimitado un procedimiento de cómo el equipo tiene que trabajar, con la referencia clave del trabajo social sanitario, cuando se identifican situaciones de este tipo.

Referencias

Aragón, Beatriz. Conversaciones a las 5,10 con Beatriz Aragón. Abril 2017
Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013
Bernáldez JP, Ruiz MVL. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones. FMC. 1 de febrero de 2016;23(02):50-60.
Atención al riesgo social. Criterios de la Cartera de Servicios de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_cartera_III_1_4
Cabrera González D, Menéndez Caicoya A, Fernández Sánchez A, Acebal García V, García González JV, Díaz Palacios E, et al. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Aten Primaria. :434-40
Alarcón Alarcón T, Montalvo G, I J. La Escala Socio-Familiar de Gijón, instrumento útil en el hospital general. Rev Esp Geriatr Gerontol. :175-9.


Actuación: Identificación de personas con situaciones sociales complejas (y no sólo enfermos con enfermedad crónica compleja). Soluciones sociales a problemas sociales.


La mayoría de las propuestas iniciales de estratificación poblacional, vinculadas a Estrategias de Cronicidad, no tienen en cuenta la incorporación de determinantes sociales. Un elemento importante de la no incorporación no es tanto que no se considere que sea un elemento importante (aunque fue obviado en algunas ocasiones) sino la dificultad operativa de encontrar variables individuales “sociales”. Es decir, en los sistemas de información de atención primaria existe gran información clínica y muy poca información sobre el contexto socioeconómico o los activos de las personas.
La ausencia de esta visión en el modelo (que ya puede ser controvertido de antemano) hace que se detecten personas con enfermedad crónica compleja pero que se nos pasen por alto personas que viven en situaciones sociales complejas. Esto es importante porque la orientación del sistema ha de ser no solamente a la eficiencia sino sobre todo a la equidad.
Es posible trabajar más con utilización de códigos Z (causas sociales) pero siempre teniendo en cuenta que si los diagnósticos son sociales, las soluciones han de ser sociales . Por lo tanto el protagonismo fundamental recaerá en la rama social del equipo de atención primaria.

Referencias
Treball Social Sanitari https://treballsocialsanitariics.wordpress.com/Margolles M. Incorporar los determinantes sociales en las estratificaciones poblacionales. http://www.obsaludasturias.com/obsa/incorporar-los-determinantes-a-la-estratificacion-poblacional-en-las-estrategias-de-cronicidad/
Atención al riesgo social. Criterios de la Cartera de Servicios de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_cartera_III_1_4

 

Actuación: Revitalización de espacios de participación en salud en la comunidad

Para realizar un enfoque poblacional lo primero es generar un espacio en la comunidad donde trabajar con un método y contestar las siguientes preguntas: ¿Cuál es la situación de salud en nuestro territorio?¿cuáles son las necesidades y los activos?¿cómo podemos empezar/continuar trabajando juntos? Esto supone una definición de cuáles son los espacios de participación a nivel local, dónde están ubicados, quién los coordina, composición y funciones. Y tener una reorientación desde un modelo biomédico y vertical a un modelo promotor de la salud con enfoque de activos y participativo. Es necesario ponerse las gafas de equidad a la hora de generar estos espacios. Muchas veces estos espacios participativos están integrados por príncipes y princesas de la participación pero no por gente corriente (entiéndaseme bien).

Fuente: Guía para trabajar en Salud Comunitaria en Asturias. Observatorio de Salud en Asturias 2016

 

Actuación : Enfoque poblacional: mapas de necesidades y activos de la comunidad

Conocer las necesidades de la población y de los activos de la comunidad a través de procesos de participación comunitaria en salud en el territorio.
En base a esto diseñar planes locales de actuación participativos, con enfoque de determinantes de salud, abordaje poblacional y priorizando actuaciones fuera del sistema sanitario. Incorporar en cada una de las fases del ciclo de intervención comunitaria la mirada de equidad

Guía para trabajar en Salud Comunitaria en Asturias 2016 http://www.obsaludasturias.com/obsa/guia-de-salud-comunitaria/

Referencias:

Dirección General de Salud Pública de Asturias (2017) Guía para trabajar en Salud Comunitaria en Asturias. Oviedo, Consejería de Sanidad de Asturias. Disponible en: http://www.obsaludasturias.com/obsa/guia-de-salud-comunitaria/
Observatorio de Salud en Asturias. Herramienta de evaluación de equidad en intervenciones comunitarias. Disponible en: http://obsaludasturias.com/equidad/web/formulario
Guía rápida para elaborar planes locales de salud. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Disponible en: http://www.redlocalsalud.es/wp-content/uploads/2016/12/Guia-rapida-elaboracion-Plan-Local-Salud.pdf
Guía metodológica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/guia-metodologia-esp.pdf

Actuación: Incorporar la equidad en las guías de práctica clínica

¿En qué medida nuestras guías de práctica clínica contemplan una perspectiva de equidad?

Referencias
Dans AM, Dans L, Oxman AD, Robinson V, Acuin J, Tugwell P, et al. Assessing equity in clinical practice guidelines. J Clin Epidemiol. junio de 2007;60(6):540-6.
Shi C, Tian J, Wang Q, Petkovic J, Ren D, Yang K, et al. How equity is addressed in clinical practice guidelines: a content analysis. BMJ Open [Internet]. 5 de diciembre de 2014 [citado 30 de abril de 2017];4(12). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4265087/

 

Actuación: Incorporar la perspectiva de equidad en la evaluación de nuestras actuaciones

Establecer procedimientos de reflexión individual en la práctica cotidiana (Bea Aragón dixit, ¿Estamos llegando a aquellas personas que más lo necesitan?¿Mantenemos un mejor nivel de comunicación y de tensión terapéutica favorable con aquellas personas que más lo necesitan?¿Ponemos más barreras y filtros con aquellas personas que son diferentes a nosotros?).
Establecer procedimientos de evaluación de aquellas intervenciones de educación para la salud grupal.
Establecer evaluaciones de las intervenciones comunitarias que se realizan.

Referencias
Observatorio de Salud en Asturias. Herramienta de evaluación de equidad en intervenciones comunitarias. Disponible en: http://obsaludasturias.com/equidad/web/formulario
Turabián JL, Franco BP. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gac Sanit. 2013.

 

Cuatro elementos clave:

Obviamente hay muchas propuestas de por dónde revitalizar la Atención Primaria (comenzando por una apuesta política y estratégica sólida y no parcheadora). Tres elementos que consideramos básicos, aunque se pueda pensar que no vienen a cuento, son los siguientes:

(1) Necesidad de un relevo en equipos directivos meso y macro, teniendo en cuenta perspectiva de edad (relevos generacionales) y de género. Nos ayudaría a pensar y hacer cosas de otra forma
(2) Atreverse a suspender la formación realizada por la industria farmaceútica y la financiación de actividades formativas que realiza la misma. También nos ayudaría a pensar y hacer cosas de otra forma.
(3) Intensificar los esfuerzos y las metodologías para aprender a trabajar en equipo (en los equipos dentro de los centros de salud y de los equipos de centros de salud con otros equipos y asociaciones de la comunidad). No intensificar tanto los qués sino los cómos.

 

Otras referencias:

  • Segura del Pozo J. Desigualdades en salud: conceptos, estudios e intervenciones (1980-2010). Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2013.
  • Wong ST, Browne AJ, Varcoe C, Lavoie J, Fridkin A, Smye V, et al. Development of Health Equity Indicators in Primary Health Care Organizations Using a Modified Delphi. PLoS One [Internet]. 5 de diciembre de 2014 [citado 30 de abril de 2017];9(12). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4257722/
  • Benach J, Tarafa G, Muntaner C. El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política. Gaceta Sanitaria. febrero de 2012;26(1):80-
  • Burström B, Burström K, Nilsson G, Tomson G, Whitehead M, Winblad U. Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden – a scoping review. International Journal for Equity in Health. 2017;16:29.
  • Hahm M-I, Park E-C, Choi KS, Lee H-Y, Park J-H, Park S. Inequalities in adoption of cancer screening from a diffusion of innovation perspective: Identification of late adopters. Cancer Epidemiology [Internet]. octubre de 2010; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20947463
  • Artazcoz L, Borrell C. Las políticas para disminuir las desigualdades en salud. Gaceta Sanitaria. 2008;22(5):465-73.
  • Observatorio de desigualdades en Salud [Internet]. Disponible en: http://www.ods-ciberesp.es/indicadores/indicadores.html
  • G D, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health [Internet]. WHO; 1991. Disponible en: https://saludcomunitaria.wordpress.com/2008/05/14/policies-and-strategies-to-promote-social-equity-in-health/
  • Garrido-Cumbrera M, Borrell C, Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Pasarín MI, et al. Social class inequalities in the utilization of health care and preventive services in Spain, a country with a national health system. International Journal of Health Services: Planning, Administration, Evaluation. 2010;40(3):525-42.
  • Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Puigpinós R, Pons-Vigués M, Pasarín MI, et al. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. International Journal of Epidemiology. junio de 2010;39(3):757-6
  • Escartín P, Gimeno L, Cofiño R (2016) Medicina Comunitaria en nuestro día a día. Gestión de lo Cotidiano (2ª Edición). Barcelona: semFYC.
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