Orientación comunitaria de la Atención Primaria (4): fundamentando la intervención comunitaria


0. Introducción 
1. Pasar consulta mirando la calle
2. Educación para la salud pensando en los determinantes de la salud
3. Intervenciones grupales pensando en “las causas de las causas”

En anteriores capítulos de esta apasionante serie sobre cómo trabajar con una orientación comunitaria en Atención Primaria, habíamos planteado tres posibles niveles.

Desde un punto de vista de escenarios de actuación – algo muy grosero y no siempre cierto pero simplificador – podríamos señalar algunas premisas para resumir algunas cuestiones y antes de embarcarnos en el nivel 3:

– Las actuaciones de los niveles 1 y 2 deberían ser imprescindibles para todos los miembros de un equipo de atención primaria. Probablemente, con una probabilidad más que alta, altísima, el nivel 1 es la práctica irrenunciable de la actividad en atención primaria.
– El nivel 2 puede realizarse fuera o dentro del centro, de forma individual o de forma grupal. Existen unas palabras clave como elementos de innovación (aunque son más vieyos que la fame y más imprescindibles que el buen comer) que serían: perspectiva de equidad, aprendizajes significativos, abordajes de las causas de las causas, fortalecimiento individual o grupal (empogüerment)…
– A medida que se pasa de la izquierda a la derecha de la imagen el nivel de implicación del centro de salud es menor, pero ojo, sigue siendo irrenunciable. Es decir, el liderazgo de procesos de intervención comunitaria probablemente dependa de actores no sanitarios que trabajan en el territorio, pero ha de mantenerse una presencia de parte del equipo de atención primaria.
– Existen casos donde, si no existe liderazgo de la comunidad para poner en marcha procesos de intervención comunitaria nivel 3, el centro de salud sí puede liderar esta práctica: la experiencia del Centro de Salud “El Progreso” en Badajoz es un buen ejemplo. Pero ojo, para liderar estos procesos hay que hacerlos partiendo de formación en intervención comunitaria. El ejemplo citado es sintomático de un gran proceso comunitario, impulsado desde un equipo de Atención Primaria, pero con “metodología” Marchioni (desarrollo social comunitario).
– Probablemente (repito a posta lo de probablemente para aparentar incertidumbre) la epidemiología social tiene aquí un terreno importante de innovación para estudiar en qué medida intervenciones individuales, grupales y poblacionales tienen diferentes impactos en la salud colectiva en los territorios pequeños y cotidianos donde trabajamos. Y cómo se pueden combinar o no diferentes intervenciones con las dos estrategias de Rose y quizás también que hay que hacer o dejar de hacer o priorizar cuando el escenario de recursos es limitado.
– El esquema también plantea algo intuitivo y evidente. Para trabajar de forma intensa con orientación comunitaria (a pleno pulmón en el nivel 1 y colaborativamente en el 3) se necesitan entornos que favorezcan este trabajo. Trabajar con abordaje biopsicosocial en consulta requiere tiempo y calidad en la asistencia. Trabajar en la comunidad requiere tiempo y formación. Se necesitan estrategias políticas que favorezcan esta orientación. Lo demás ye un bluff.

Antes de pasar a hablar con algo de profundidad del nivel 3 vamos a revisar algunas fuentes imprescindibles. Miramos hacia atrás y contrastamos con temas claves que hay que revisar continuamente para darnos cuenta – con humildad y satisfacción – que no estamos inventando la pólvora y que caminamos a hombros de gigantes.
Turabián y Pérez Franco publican en el 2001 (hace 16 añitos) un manual imprescindible llamado “Actividades Comunitarias en Medicina de Familia y Atención Primaria” donde ya hablan de esto. El libro divide las  intervenciones comunitarias de atención primaria en dos niveles:

Nivel básico o “microprocesos”. La contextualización comunitaria en la consulta de atención primaria. En este nivel se describen aspectos teóricos y prácticos para los profesionales sociosanitarios de atención primaria que trabajan con individuos.
Nivel avanzado o “macroprocesos”. La contextualización comunitaria desde el nivel “macro”. Donde se describen aspectos teóricos y prácticos para profesionales sociosanitarios de atención primaria que trabajan con grupos e instituciones.
El  libro tiene varias perlas. Una de ellas es el siguiente párrafo donde resume algunas de las cuestiones que hemos ido abordando en esta serie de posts sobre la orientación comunitaria de la atención primaria:

“Sin embargo, la mayoría de las enfermedades principales y muchos accidentes tienen un componente emocional y social que es necesario tener en cuenta en el diagnóstico, que precisa tratamiento o que es importante tener en cuenta en el tratamiento. Gran parte de las enfermedades menores son enteramente debidas a estrés emocional y pueden ser tratadas únicamente haciendo frente al problema emocional. Dos tercios de los pacientes tienen enfermedades orgánicas con componentes emocionales evidentes que pueden ser o no de importancia. Un tercio son los que se presentan con problemas emocionales o con problemas menores orgánicos que encubren conflictos emocionales. En definitiva, todos los problemas de salud son biopsicosociales, aunque en cada caso tengan más relevancia para su etiología, diagnóstico y tratamiento alguno de estos bloques de factores.

La respuesta de los sanitarios a la presencia de estos determinantes de la salud es “medicalizar” los problemas sociales básicos, sin considerar que la enfermedad médica es el resultado directo o indirecto de factores no sólo biológicos sino psicosociales. Tenemos que reconocer entonces que los determinantes de la salud están, en su mayoría, fuera del sector de influencia médica tradicional. Y así, el reto consiste en situarse en una posición que permita influenciar realmente las causas de la enfermedad”

Seguro que llegado a este punto, querido lector y querida lectora, y tras leer a Turabián y Pérez Franco has podido reafirmar varios temas en los que crees con evidencia mantenida. Y has observado  cómo el discurso se satura y se repite se lea a quien se lea y cómo nos vamos pasando argumentarios de autor/a en autor/a: “si los problemas son sociales, las soluciones deben de ser…”, “actuar e influenciar a sectores fuera del sistema sanitario”, “evitar la medicalización del malestar”, “el centro de salud no es el único centro de la salud”, “pasar consulta mirando a la calle”, “acompañar procesos en la comunidad”, “abogacía e influencia sobre los determinantes de la salud”, “conectar los activos de un territorio”, “movilizar otras políticas que tienen una influencia grande en el bienestar de las comunidades”, “bienestar en todas las políticas”…etc, etc…
En el próximo post seguiremos hablando de intervención comunitaria desde la perspectiva de un dicharachero e hiperinquieto chaval italiano que se llama Marco Marchioni.

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