Evidencias y salud comunitaria (III): tener en cuenta los contextos complejos


“Hasta que los leones tengan sus propios historiadores, las historias de cacería seguirán glorificando al cazador”
Cita realizada por Eduardo Galeano en El Libro de los Abrazos

Entradas anteriores sobre Evidencia.

La evidencia en las intervenciones en promoción de la salud o en intervenciones de salud comunitaria es un tema muy interesante. En un articulito ya muy viejo (y muy naive en muchos aspectos) reflexionábamos sobre algunos aspectos de las peculiaridades al hablar de evidencia en intervenciones de promoción de la salud y sobre todo en intervenciones comunitarias que están ligadas más a poner en marcha procesos comunitarios:


Un año más tarde en el 2003 KC Tang en el JECH señalaba algunos elementos de reflexión parecidos (los nuestros lógicamente venían sintetizados de ideas previas de Penelope Hawe, Lucie Rychetnik, José Ramón Villalbí, José Miguel Morales, DV McQueen o de conversaciones viejas con evidenciólogos y con terapeutas que trabajaban en Proyecto Hombre y gente que estaba en el mundo asociativo):

– Las intervenciones de salud pública y especialmente las de promoción de la salud son intervenciones complejas.
– La promoción de la salud y la participación comunitaria en salud tiene más que ver con las ciencias sociales que con las ciencias naturales y se desarrolla en entornos complejos. Por ello la mirada evaluativa que ha de utilizarse ha de estar más cerca a otras miradas utilizadas en ciencias sociales que a diseños evaluativos utilizados en las ciencias naturales.
– Esto no invalida – todo lo contrario- la utilización de miradas evaluativas riguroras y sistemáticas.
– En intervenciones comunitarias es importante conocer qué funciona, pero también conocer cómo funcionan.
– Estas miradas panorámicas de intervenciones que tienen que ver con modificaciones de conductas, con procesos sociales y políticos y con modificación de entornos han de realizarse con unas buenas gafas que contemplen técnicas combinadas.

En ese artículo del 2003 KC Tang et al contemplan cuatro clasificaciones de tipología de evidencia (jugando con el qué funciona, cómo funciona y la repetibilidad).

En el 2005 la Health Development Agency del NHS publica una guía: Grading evidence and recommendations for public health interventions: developing and piloting a framework. Para nuestros aficionados y miopes ojos, la guía supuso un paso clave para hacer una pregunta definitiva en este mundo de la evidencia y de la mirada evaluativa a intervenciones que tienen que ver con procesos complejos:

“How should the combinations of evidence (qualitative and quantitative) be combined to obtain a balanced view of all the important aspects of a public health intervention (effectiveness, appropriateness, sustainability, etc)?”

Afianzándose en aquellas dudas que expresamos al principio. Los ensayos clínicos aleatorizados a veces no sirven.

“In some cases the ‘gold standard’ RCT cannot be performed in public health interventions for feasibility, cost and practical reasons (Wanless, 2004; Kelly et al., 2005). Furthermore, RCTs tend to be limited to questions of effi cacy or effectiveness; they are less useful, and hence less appropriate, when considering external validity and issues of implementation. For example, some public health interventions cannot readily be abstracted from their environment, making context very important. Thus reviews of evidence for public health interventions tend to be dominated by ‘lower’ levels of evidence, which will in turn receive lower grades of recommendation” 

Cinco años más tarde del otro artículo en el JECH,  K-C Tang vuelve a publicar un artículo revisando la graduación de la evidencia de la efectividad de las intervenciones de promoción de la salud. Ahonda en la clasificación de aquellos mismos ejes propuestos. De todas formas – probablemente- la clasificación parece que puede servir mejor para intervenciones de promoción de la salud (PS) que para acciones comunitarias. Quiero decir, en las intervenciones de PS, aún siendo intervenciones multidimensionales tienen cierta estructura formal; mientras que en algunos procesos comunitarios – imagínese la dinamización de un espacio de participación local con múltiples actividades a lo largo de los años y con intervenciones en diferentes áreas del bienestar- las relaciones son mucho más complejas.

En el año 2010 comenzamos a adaptar la red de actividades comunitarias del PACAP al proyecto del Observatorio de Salud en Asturias. Pensamos que en las fichas de cada actividad, una buena opción era poder incorporar el nivel de evidencia de cada una de ellas y tratar de hacerlo a través de un sistema relativamente sencillo. La propuesta que trabajamos aprovechando la rotación de Blanca Botello en Asturias era más o menos la siguiente:

Botello B, Cofiño R. Desarrollo de un modelo para la presentación de las evidencias en actuaciones de salud comunitaria

– En un primer paso se analiza la evidencia de la efectividad de cada publicación y se establece el nivel de evidencia atendiendo a criterios dependientes del tipo de estudio y de la calidad de los mismos según las recomendaciones de Weightman et al.(3) . En un segundo nivel, se reúne toda la evidencia de cada una de las publicaciones para establecer el grado de recomendación siguiendo las recomendaciones descritas. El grado de la recomendación puede variar desde A hasta D.
– En un segundo paso se vincula esa evidencia con la experiencia en Salud Pública. Para determinar la extrapolación de la intervención resultante de la búsqueda, se utilizan los siguientes aspectos: -existencia de experiencias similares en el contexto nacional. -evaluación de dimensiones de aplicabilidad y transferibilidad a nuestro medio a través de la herramienta elegida. Este nivel de evaluación crítica proporciona la vinculación de la evidencia con la experiencia en Salud Pública que puede establecerse como fuerte, moderada, limitada o no evidencia.

Se realizó un pilotaje sobre algunas de las actividades incluidas en la base de datos (con buen resultado, pero dándonos cuenta que para trabajar en ello hacía falta tiempo y recursos) y se envió un articulito a Gaceta Sanitaria (que no fue aceptado, pero se puede consulta íntegro aquí con las propuestas de los revisores, que no eran muy negativas). El tema murió aquí, pero seguimos pensando que puede ser un buen tema para retomar, quizás ahora desde el contexto de algún proyecto de la Alianza de Salud Comunitaria.

¿Qué ha pasado en todo este tiempo hasta ahora ? Pues se han producido cosas bien interesantes. Trisha Greenhalgh (de la que ya recomendamos la entrevista que precisamente Blanca Botello – y Javier Júdez- le hizo para Comunidad y que nos ha permitido tirar del hilo) ha profundizado en otras miradas evaluativas: ¿cómo incluir aspectos relacionados con la cultura y los contextos sociales en evaluaciones o en síntesis de evidencia?

En nuestra cultura biomédica, en la clínica pero también en la de salud pública, se ha realizado un olvido flagrante de cómo elementos relacionados con los entornos, las prácticas, elementos relacionales de personas y de grupos, los lenguajes o las tradiciones tienen que ver con nuestra salud. Trisha publica un interesantísimo texto para la OMS (concretamente para la Health Evidence Network) donde expone algunos elementos de lo que llama “Narrative Research”.
Quedaría ver si la Narrative Research o otra forma de nueva revisión que es la Realist Review, pese a ser pasos adelante en combinar diferentes metodologías, siguen siendo historias contadas por los cazadores y no por los leones (que diría Galeano); si consiguen ser un poquito menos aburridas que la revisión Cochrane (como la misma Greenhalgh escribe y que a veces así se andan) y , sobre todo, si nos sirven parar mejorar y transformar los barrios y los mundos y no tanto para engordar revistas!

 

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