Poder: ¿la causa fundamental de inequidad en salud?


Tuve la enorme fortuna de conocer a Marjory Givens y a David Kindig cuando hice una pequeña estancia en la Universidad de Wisconsin en un delicioso otoño del 2011. Volví a coincidir con ellos en el 2016 cuando fui invitado a Madison para la entrevista como finalista para la plaza de Deputy Director -Data and Science de los County Health Rankings and Roadmaps. Marjory estaba entre los tres finalistas que habían seleccionado y Kindig entre un grupo de profesores de la universidad que me hicieron un modelo muy interesante de cena-invitación-entrevista-a-ver-por-donde-respira-este-barbitas.
No pudimos coincidir durante los dos días que duraron las entrevistas de selección, pero sí que pudimos comer juntos cuando estas terminaron. Nos reímos con las aventuras del proceso de selección de un asturiano despistado y nos contamos avances sobre nuestros proyectos en Asturias y en Madison. En aquella comida (en un pequeño restaurante asiático donde la cocinera hablaba un perfecto español porque había vivido muchos años en Canarias, Marjory también lo habla espectacularmente) me habló de su interés por incluir la dimensión de poder en las medidas que normalmente utilizábamos en nuestros modelos y métricas en salud pública. Hace unos días me ha enviado este texto que han publicado ella, Kindig y otras dos autoras (Paula Tran y Victoria Faust) en el blog de Health Affairs y en el que habla aquello que me adelantó aquella tarde de junio madisonita.
Afortunadamente para los County Health Rankings la candidata finalmente seleccionada fue Marjory 🙂
Me he permitido translacionarlo (pidiendo disculpas anticipadas por los errores, traduzco el inequity del texto directamente como inequidad y no como desigualdad. Bienvenidas las apreciaciones al respecto…). Muchas gracias por el envío Dra. Givens!

 

“Power: The Most Fundamental Cause of Health Inequity?, ” Health Affairs Blog,February 1, 2018.DOI: 10.1377/hblog20180129.731387
Acceso aquí

Tras las oleadas de mujeres denunciando el acoso sexual; el gerrymandering (manipulación de circunscripciones electorales) llegando a la Corte Suprema de EE. UU; la inacción en el control de armas frente a múltiples tiroteos masivos y los disturbios en torno a la eliminación de los monumentos confederados de la época de la Guerra Civil, hay una conciencia de que estos eventos han afectado la salud y el bienestar de nuestras comunidades. Los profesionales de la salud pública han reconocido los efectos de estos eventos y se han realizado esfuerzos impresionantes para movilizarse, como es el caso de Public Health Awakened: un grupo de profesionales de la salud pública que se organizan en pro de la salud, la equidad y la justicia. Sin embargo, se necesita más trabajo para construir y acelerar de manera efectiva este tipo de movimientos en el campo de la salud pública, incluido el replanteamiento de cómo definimos nuestro alcance profesional y la forma en que lo desarrollamos. ¿Cómo justificamos tomar medidas de salud pública para abordar estos hechos actuales y cómo determinamos sus vínculos con la salud de la población o la equidad en salud? En la actualidad, temas como el gerrymandering  y el movimiento #MeToo no caen dentro de nuestros marcos dominantes para los determinantes sociales de la salud, nuestros modelos lógicos para la investigación en salud pública o nuestros indicadores de salud comunitaria. Esto nos hace preguntarnos si podría faltar algo, algo que está más allá, más aguas arriba de los factores aguas arriba que ya sabemos que influencian en la salud, algo que debemos explorar para ampliar nuestra definición de lo que es importante para la salud. Y, lo que es más importante, lo que impulsa la equidad en la salud.

Ya en la década de 1980 fueron pioneros los marcos académicos que promovían la conversación sobre los determinantes sociales de la salud. Pero incluso aquellos académicos reconocieron que algo no se había captado del todo entre los reconocidos determinantes y recursos para la salud. Como lo expresaron Bruce Link y Jo Phelan: “Definimos recursos de una forma amplia para poder incluir el dinero, conocimiento, poder, prestigio y los tipos de recursos interpersonales incorporados en los conceptos de apoyo social y red social“. Las variables como el nivel socioeconómico, las redes sociales y la estigmatización, que valoran directamente estos recursos, se consideraron causas fundamentales del estado de salud. ¿Podría ser que estas causas fundamentales sean de hecho diferentes formas de poder que influyen a la sociedad desde una posición más ascendente?¿Y es posible que el poder pueda estar acompañado de otras fuerzas igualmente fundamentales que afectan a la salud que todavía tenemos que reconocer o conceptualizar?

Abordar los determinantes sociales de la salud, al menos en la forma en que se han conceptualizado y medido hasta la fecha, por sí solo no respaldará los esfuerzos de nuestra nación para alcanzar nuestro potencial de salud. Es hora de que académicos/as e intelectuales amplíemos los marcos conceptuales, investigaciones y métricas. Es hora de abordar el poder. Los acontecimientos recientes demuestran cómo el poder moviliza la acción cívica e influye en la toma de decisiones, lo que se eleva a la cima como prioridades en nuestra nación, y lo que es aceptable en nuestra cultura y sociedad.

El poder está intrínsecamente relacionado con afirmar la voluntad individual y colectiva. En palabras del Dr. Martin Luther King Jr .: “El poder es la capacidad de lograr un propósito. Que sea bueno o malo depende o no del propósito“. El propósito y los intereses de aquellos con poder (dinero, conocimiento o recursos interpersonales, por ejemplo) serán los más destacados en nuestro entorno político, social y económico.

Nuestro país está bien acostumbrado a ejercicios de poder y a las implicaciones de su desequilibrio. La esclavitud de los africanos en la América colonial y el internamiento de japoneses-americanos durante la Segunda Guerra Mundial son solo dos de muchos ejemplos. Lo que esta historia también demuestra es cómo un desequilibrio sostenido en el poder que beneficia consistentemente a unos sobre otros puede reforzarse en los sistemas y estructuras que afectan la toma de decisiones y la asignación de recursos. La dinámica resultante crea inequidades persistentes y evitables a través de las decisiones producidas, pero también a través de la oportunidad reforzada de acumular recursos, como dinero, conocimiento o influencia, que benefician a aquellos en posiciones de poder. En otras palabras, aquellos que carecen de poder experimentan inequidades en oportunidad y salud. Como dijo Anthony Iton en la serie documental Unatural Causes, “La pérdida de poder (powerlessness) nos está enfermando“.

El avance de la equidad, por lo tanto, requiere atención al poder (como un factor determinante) y el empoderamiento, o la construcción de poder (como un proceso). Hemos visto esfuerzos para construir y ejercer el poder para promover la equidad en los movimientos sociales de base que abordan los desequilibrios sostenidos, incluida la campaña por el sufragio femenino, que dio como resultado la 19ª Enmienda a la Constitución y el Movimiento por los Derechos Civiles. Y aunque se han logrado importantes políticas de promoción de la salud como la Ley de Cuidado de Salud Asequible, Medicare, Medicaid, Seguridad Social y Créditos Tributarios por Ingreso del Trabajo mediante el hábil uso del poder por parte de líderes de muchos sectores, también tenemos una idea de lo débiles que pueden ser las políticas cuando los sistemas y las estructuras para la toma de decisiones y la asignación de recursos no se modifican.

Del mismo modo que el trabajo académico amplió la apreciación de los determinantes sociales de la salud aportando perspectivas sobre el bienestar social y la economía, debemos hacerlo nuevamente para aumentar nuestra comprensión de los determinantes de la equidad en salud. Los campos de la epidemiología y la salud de la población deben unirse a la ciencia social y política. Y estos brain trusts deben basarse en las lecciones aprendidas de la organización y defensa de la comunidad. No somos los primeros en pedir colaboración de esta naturaleza, pero nos unimos al coro para expresar un sentido de urgencia.

El poder se ha entrelazado en todos los movimientos de equidad en salud en la comunidad de investigación y práctica de la salud pública. Pero, al igual que los términos equidad u oportunidad, parece amorfo. ¿Qué significa realmente este concepto de poder? ¿Y cómo podemos medirlo? Las respuestas a estas preguntas solo surgirán si podemos trabajar en todas las disciplinas y unirnos a quienes organizan comunidades por el bien de la justicia social. Los/as académicos/as y los/las intelectuales pueden hacer contribuciones significativas a quienes defienden la equidad en salud en primera línea, en parte fortaleciendo nuestras propias “líneas de frente” en el espacio académico. Podemos tomar medidas directas sobre las causas de las inequidades en salud traduciendo la evidencia a la práctica y la política. Podemos aparecer en apoyo de los movimientos de justicia social. Podemos cultivar relaciones significativas con los organizadores de la comunidad y los legisladores que aumenten la apreciación de la ciencia de la comunidad y restablezcan la credibilidad y la confianza en la investigación. Podemos cambiar la narrativa en torno a las cosas que conocemos, dar forma a la salud, aprovechar al máximo las palancas estratégicas y la influencia que los científicos pueden tener. Estas son todas las formas en que podemos usar el poder que tenemos para avanzar en la equidad de la salud.

Según el renombrado estadístico, Karl Pearson: “Lo que se mide mejora. Lo que se mide e informa mejora exponencialmente” Lo que se mide es importante. El poder importa. Es hora de desarrollar nuestra investigación, marcos conceptuales y métricas para apoyar el movimiento hacia la equidad en salud en todos los frentes, ya sea fortaleciendo el poder muscular cívico para las comunidades marginadas o empujando a aquellos que tienen poder para usarlo para el bien común (greater good).

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Un comentario sobre “Poder: ¿la causa fundamental de inequidad en salud?

  1. Como he leído en otro contexto: lo que no se mide no se puede gerenciar

    Retomando el tema del poder, hoy, en pleno siglo XXI, gracias a la tecnología quien tenga la iniciativa y sea proactivo, puede empoderarse con el conocimiento que está disponible gracias a internet, así como las bondades de la rápida comunicación y circulación de la información

    Esta misma rapidez de circulación de información puede ayudar en mucho para que mediante nuestra influencia vayamos logrando los cambios para mejor que deseamos en el sector salud

    Saludos!

    Me gusta

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