Esta semana hemos tenido la gran oportunidad de compartir varios espacios y conversaciones sobre este tema *; conversaciones que se vienen sumando a lo que se lleva recopilando en el blog desde hace muchos años y en lo que llevamos aprendiendo, trabajando o enseñando. Estas son algunas notas, no demasiado estructuradas, de las conversaciones y palabras escuchadas estos días, tratando de darle más vueltas a ese tema ¿Cómo trabajar juntas en los territorios para mejorar el bien común?
1. La definición de territorios y comunidad es algo que ha tenido siempre una complejidad alta y que probablemente, al día de hoy, ha ido adquiriendo una complejidad mayor. Complejidad en las existencias de quienes viven, crecen y se relacionan y complejidad entre los que trabajan desde diferentes estructuras y con diferentes modelos y prácticas y objetivos y expectativas en sus cabezas.
2. Es necesario un esfuerzo para ponernos de acuerdo con las palabras y los glosarios ** . Los modelos son y serán múltiples y posiblemente, con el crecimiento de información exponencial, serán más profusos. Es necesario hacer una síntesis sobre las palabras y los modelos. Tenemos un montón de modelos, mirad.
3. Pero también será necesario ponernos de acuerdo con los objetivos y expectativas. No todas las personas que viven o trabajan en los territorios tenemos los mismos objetivos. Esto es obvio. Pero también está claro que algunas personas o entidades se alejan claramente de querer buscar un objetivo hacia la mejora del bien común.
4. Pensamos que es necesario un marco referencial de actuación. Cuando lo contamos para las personas que trabajan en el ámbito de sanidad y salud pública lo hacemos normalmente a partir de un esquema de tres niveles. El Nivel 3 es el nivel que correspondería al «¿Cómo trabajar juntos en el territorio para mejorar el bien común?»
En muchos casos, para aquellas personas que ya están en la comunidad, partiríamos solamente del Nivel 3: Acción comunitaria, desarrollo comunitario o «el centro de salud no es el único centro de la salud». Aunque no estaría nada mal que conocieran los otros niveles para conocer si realmente el sistema de salud público está trabajando con orientación de determinantes de salud y de equidad.
En un articulo reciente hemos desarrollado esa propuesta de los tres niveles y las posibles actuaciones que corresponderían a la atención primaria/sistema sociosanitario y a salud pública. Pero los protagonistas fundamentales en los tres niveles son las personas, los grupos y las comunidades y quienes más saben de Nivel 3 y de procesos comunitarios es la propia comunidad.
5. ¿Cómo desarrollar la acción en el Nivel 3? La propuesta que hemos realizado siempre (a partir de trabajas y prácticas de referencia en otros sitios) es la de un ciclo de acción comunitaria en salud.
Este modelo, propuesto en la Guía para trabajar en salud comunitaria en Asturias, no es nuevo. Se basa en modelos del ciclo de actuación propuesto por el APOC, en la secuencia de trabajo de los modelos de desarrollo comunitario de Marchioni, en las guías de las redes de acción local en salud de Andalucía o en herramientas descritas en What works for health o del Community Tool Box.
Plantea un modelo de trabajo o una posible hoja de ruta a seguir en el trabajo en los territorios: generar un espacio para trabajar juntos, analizar las riquezas y problemas de la comunidad desde una perspectiva de determinantes sociales y de equidad, priorizar, buscar evidencias, actuar y evaluar. Y en cada una de las fases haciéndonos de forma insistente unas preguntas: ¿está siendo un proceso participativo?¿estamos trabajando con perspectiva de equidad?
6. Uno de los elementos más sensibles y complejos es el cómo trabajar juntos. En qué espacio, quién lo lidera o colidera, cómo se dinamiza.
Actualmente tenemos varios espacios diferentes: mesas intersectoriales, consejos de salud, mesas de participación, movimientos ciudadanos, espacios vecinales, comisiones comunitarias, mesas de salud…Existen diferentes versiones, diferentes liderazgos y diferentes composiciones.
Existen territorios donde no existe nada o existen territorios donde existen múltiples espacios. Existen lugares donde se llaman » de salud» o «de bienestar». Existen ayuntamientos donde tienen múltiples espacios de participación multiplicados pero con diferentes apellidos y temáticas («de juventud», «de igualdad», » de la infancia», «del envejecimiento activo…)
También existen diferentes ayuntamientos donde las diferentes temáticas, y las diferentes financiaciones que acarrean estas temáticas, han generado una planificación en capas: primero la manta de ciudades saludables, luego aquella de agenda 21, luego la manta de ciudades amigas de la infancia, o la manta de smart cities o ciudades amigas de las personas mayores o ciudades amigas de las personas que estamos perdiendo pelo…
7. Aunque tengamos la fantasía (sexual casi) de un único espacio de participación, parece que esto no es posible y que las posibilidades son muchas. Pero que es muy importante pensar y buscar estructuras -arquitecturas- organizativas más sencillas, transversales, integradoras…
8. Oscar Rebollo aportaba algo muy interesante y que a veces se olvida desde los sectores que no vienen de la acción comunitaria. Una cosa es coordinar y otra cosa es que en los territorios las personas, los grupos, con diferentes modelos de organización o no, están viviendo y están pasando cosas y a veces cosas muy significativas que se escapan a estructuras formales.
9. Una propuesta fundamental es que las personas que dinamicen esa Fase 1 del cómo trabajar juntos tienen que tener en cuenta esto. Hay que dinamizar espacios formales, pero también dinamizar los otros espacios. Lo formal y lo informal. Aquello que tiene cierta consistencia e institucionalización pero también lo otro que está en los intersticios y en las fronteras.
10. Estos intersticios y estas fronteras de riqueza y saberes (creo que Mariano Hernán le dice las costuras de los barrios citando a Jane Jacobs), estos espacios muy vivos, difíciles de estructurar de forma rígidad tienen una importancia enorme cuando hablamos de equidad. Aunque algunos ejes de equidad podamos trabajarlo desde espacios formales, posiblemente la participación y la escucha de ciertos sectores habrá que dinamizarla desde procesos muy vivos y dinámicos que no son reuniones en mesas intersectoriales o consejos de salud o bienestar. Habrá que hacer caminos de ida y vuelta entre esos espacios más formales (institucionales y básicos) y los menos formales.
11. Lo importante no es generar mesas intersectoriales o convocar consejos de salud. Lo importante es poner en marcha procesos comunitarios. Y esto requiere una orientación presupuestaria. Convocar consejos de salud por norma y sin una estructura formativa, con dedicación de tiempo de personas para apoyar el proceso comunitario es un error importante y puede generar efectos secundarios importantes.
A nadie se le ocurriría implantar una determinada intervención quirúrgica en atención primaria por las tardes y hacerlo sin algunos requisitos previos de tiempo, formación o recursos humanos.
Parece que piruetas comunitarias las puede hacer cualquiera.
12. La acción comunitaria consiste en fortalecer personas y comunidades. No en fortalecer pacientes. Esta es una labor muy importante, pero de nivel 1 o de nivel 2.
13. El mayor activo que tenemos en nuestro país es el activo de lo público. Hay que pensar que la metodología de activos nace en un país donde lo público está adelgazado (McKnight, USA) y donde es muy importante conectar lo que pasa en la comunidad para hacerla más fuerte. Esto sigue siendo válido para nuestro país, pero con la gran diferencia que el mayor activo siguen siendo las estructuras públicas que tenemos. Y en este sentido: ¿Qué papel tienen que tener los ayuntamientos y atención primaria?
Hay que escuchar muy detenidamente una de las grandes conversaciones de este año en el PACAP de Extremadura: Vicky López, Marco Marchioni y Juan Luis Ruiz-Giménez creo que pueden aportar muchísimo y plantearnos posibles rutas.
La experiencia de Marco es enorme en esa conexión entre lo teórico aterrizado en el territorio y cómo volver a escribir la práctica en un modelo teórico. Juan Luis recoge el saber enorme de toda la historia del PACAP y los procesos comunitarios que han ido creciendo en Madrid y que ha ido acompañando e impulsando: desde la sanidad o desde el movimiento comunitario de base. Y es testigo de primera fila de un nuevo modelo municipalista que se está desarrollando en Madrid. Y Vicky creo que juega con la enorme ventaja de haber aprendido de todos sus mayores, sabiendo enlazar una enorme práctica desde la salud, la salud pública, el feminismo, los movimientos sociales y con una responsabilidad política directa en ese municipalismo y con grandes lecturas y prácticas que actualizan y prepararan el futuro.
Creo que será muy importante anotar las posibilidades de los procesos comunitarios y sus anclajes con el ayuntamiento o sus anclajes con la atención primaria y toda la experiencia que está desarrollando Extremadura o Aragón (desde Atención Primaria) como dos comunidades actualmente de referencia y apuesta política.
14. Una propuesta concreta al Ministerio es que ampliara el modelo metodológico que incluía en su guía de implementación local. Actualmente recoge dos aspectos: creación de mesa intersectorial y mapa de recursos. Pensamos que esos aspectos solamente incluyen elementos de la Fase 0 y un aspecto concreto de la Fase 1. El mapa de activos por sí solo normalmente no sirve de nada. Es necesario incluir la mirada de activos o el trabajo con esta práctica en un proceso más amplio.
La propuesta es tener un modelo ampliado como el anteriormente descrito (y que está en varias guias actualmente en utilización: la asturiana, la del País Vasco…)
15. Hay que hablar más con la gente que está en acción comunitaria para darle vueltas a la Fase 1. No nos engañemos pensando que en muchos territorios es suficiente poner en marcha una mesa intersectorial o un consejo de salud. Puede que en algunos sea suficiente, pero requieren otras dinámicas y prácticas que tenemos que aprender de la acción comunitaria y el desarrollo comunitario.
16. Insisto en que poner en marcha esos procesos comunitarios en marcha requiere una apuesta presupuestaria.
17. Quizás no hay que hablar de salud a la hora de trabajar en el Nivel 3. Aunque en realidad sí que estemos pensando el impacto que otras políticas no sanitarias o que otras acciones desde fuera del sector sanitario tienen en resultados de salud. Pero quizás hay que llamarlo de otra forma para ser más inclusivos.
18. Los nuevas modas, los nuevos términos o las nuevas financiaciones para ideas brillantes, que venga lanzadas en paracaídas de un territorio lugar llamado Europa, pueden ser interesantes pero tendrían que ser piezas que mejoraran lo que ya tenemos. No pueden tapar todo lo hecho hasta ahora. Han de servir para ajustar, mejorar, cambiar algunas piezas….no para generar ruido y confusión con nuevas jergas.
19. Actualmente en nuestro contexto existen grandes avances en modelos teóricos y prácticos como para generar un cuerpo de conocimiento y de práctica que nos permita avanzar recorrido y no dar un paso atrás. Hay conocimiento y experiencia que ya podemos dar como elementos con evidencia y con prácticas contextualizadas, lo suficientemente bien evaluadas, para saber que hemos adelantado tanto como en otros terremos de la biomedicina o de otras ciencias.
20. La acción comunitaria necesita una buena narrativa. Una narrativa que resuma lo que hemos conseguido, cómo se pueden integrar marcos que vienen de diferentes prácticas (diferentes ismos dice Javier Segura, desde lo social, lo comunitario o la atención primaria y salud pública), cómo se pueden evaluar y conocer el impacto que está teniendo en influir sobre determinantes y disminuir desigualdades (compañeras de Agencia de Salud Pública de Barcelona), las evidencias que tenemos disponibles, nuestras herramientas, cómo sabemos integrar los diferentes niveles de actuación y distinguir lo que es prevención, promoción o acción comunitaria, cómo hemos ido generando un montón de herramientas colaborativas y cómo se han producido avances organizativos y de praxis (más o menos municipalistas o ciudadanos o primaristas) que sí pueden ser una buena hoja de ruta para mejorar el bien común de nuestras comunidades para los próximos años e influenciar, como modelo de innovación social y de bienestar, a nivel profesional, ciudadano y político.
* En apenas dos días tuvimos la gran oportunidad de compartir cena con Marco Marchioni, Luz Morín y Javier Ferrer; escuchar en el Ministerio, entre otras, a Orielle Solar y compartir, en una reunión sobre equidad. un espacio para reflexionar con muchas compañeras y compañeros referentes en esta materia; las reflexiones de Patricia Escartín sobre el tema. Y de regalo poder escuchar a Nacho Vegas recordándonos que tenemos que inventar nuevas formas de existir y de resistir.
** Fue a Javier Gállego la primera vez que escuché este término.
salud comunitaria 