¿El fracaso de la Atención Primaria?: Return to Kazakhstan


Los próximos 25 y 26 de octubre en Astana, la Organización Mundial de la Salud, diferentes agencias internacionales de salud, líderes, expertos/as e ideólogos/as de la Atención Primaria vuelven a Brideshead Kazakhstan con la idea de renovar la Declaración de Atención Primaria que cumple ahora unos preciosos 40 años. Preciosos en su acepción de estimación y aprecio, de mucho valor y de ser algo decisivo y agudo.

The Lancet ha publicado ayer, 20 de octubre, anticipándose a la Conferencia Global de Atención Primaria que se desarrollará durante el 25 y el 26 de octubre, una editorial que comienza de la siguiente manera

“La atención primaria de salud está en crisis. Está infradesarrollada en muchos países, carece de fondos en otros y se enfrenta a un desafío grave de reclutamiento y retención de personal. La mitad de la población mundial no tiene acceso a los servicios de salud más esenciales. Sin embargo, entre el 80% y el 90% de las necesidades de salud de las personas, a lo largo de su vida, pueden proporcionarse dentro de un marco de atención primaria de salud, desde la atención de la maternidad y la prevención de enfermedades hasta la vacunación, el tratamiento de enfermedades crónicas y la atención paliativa. A medida que las poblaciones envejecen y la multimorbilidad se convierte en la norma, el papel de los trabajadores de atención primaria de salud se vuelve cada vez más importante.

En 1978, la Declaración de Alma-Ata fue pionera en unir a los líderes de la salud detrás de la importancia de la atención primaria de salud como clave para brindar una mejor salud para todos y al valor de la justicia social, la equidad en la salud y los determinantes sociales de la salud. Pero 40 años después, esta visión no se ha realizado”

Interesa mucho, además de la reflexión de si en nuestro país la Atención Primaria está en crisis o no*, pensar que el modelo, viendo las cifras de la editorial, ha fracasado a nivel mundial. Y sobre todo interesa cómo podemos revertir y evitar esto.
Pero quizás interesa también volver a “Questioning the solution: the politics of Primary Health Caree and child survival“,  un texto clásico – y apenas conocido- de David Werner y David Sanders donde en 1997 cuestionaba y ponía énfasis en algunos aspectos que habían contribuido al fracaso de la atención primaria, y donde sobre todo explicaban, de forma muy meridiana, cuáles habían sido los orígenes de la atención primaria a nivel mundial.

Nos centraremos en esto último para entender un poco los porqués de Alma-Ata y de donde viene la Atención Primaria.

El fracaso de la medicina occidental  

No puedo aportar nada nuevo. Simplemente voy a retomar varias ideas del texto de Werner y Sanders, que puede ser consultado en castellano en el siguiente enlace. El texto está extraído directamente del libro de los autores y el texto marcado en negrita es mío.

1. La medicina occidental como herramienta de dominio  colonial:

“Al final del periodo colonial, el modelo de atención de salud desarrollado en la mayor parte del Tercer Mundo estaba basado en gran medida en el sistema de los países industrializados. Optaba por tecnología cara y cuidados curativos mediante grandes hospitales urbanos, con personal de formación occidental. Sus servicios se limitaban casi exclusivamente a las grandes ciudades y, en menor medida, a plantaciones y minas. Los pocos servicios de salud pública existentes eran rudimentarios y estaban en las ciudades. Las necesidades de la gente de las zonas rurales y los barrios urbanos pobres eran en su mayor parte ignoradas. Está situación continuó con pocas variaciones hasta mediados del siglo XX”

2. La reforma del modelo médico occidental

“Los años 50 y 60 vieron cómo la mayor parte de Asia y África se independizaba del dominio colonial. La mayoría de los nuevos estados independientes diseñaron planes para extender los servicios de salud a las zonas desatendidas. Aunque sobre el papel estos planes habitualmente ponían el acento en la prevención y daban prioridad a las zonas rurales, la mayoría de la financiación gubernamental e internacional continuó yendo hacia servicios curativos urbanos.
Algunos países pobres gastaban más de la mitad de sus presupuestos para salud en mantener uno o dos macrohospitales urbanos para atención terciaria

David Werner y David Sanders. CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2006/12/cuestionandolasolucion0.pdf

Estos «palacios de la enfermedad»* eran equipados con el instrumental médico de importación más caro y reciente. Sus especialistas e investigadores de formación occidental se centraban en las enfermedades de los más pudientes, olvidando las de la mayoría pobre. Por ejemplo, Imelda Marcos mandó construir el Centro del Pulmón de Filipinas, que costó una fortuna, pero el Centro no atendía a pacientes con tuberculosis porque no quería ocuparse de las enfermedades infecciosas.

La tuberculosis, en la época en la que se construyó el Centro del Pulmón, era la tercera causa de muerte en el país. (En la actualidad, todavía es la cuarta causa de muerte.) Durante muchos años, las operaciones del Centro del Pulmón tuvieron que recibir enormes subvenciones. Entre tanto, el Instituto de Quezón, una institución más antigua para pacientes tuberculosos, veía recortado su presupuesto año a año.

Las campañas de salud pública durante este periodo tendían a ser bastante limitadas. Eran diseñadas para erradicar enfermedades específicas como el pian, la viruela o la malaria. Estas campañas solían ser «verticales» (específicas para una sola enfermedad): cada una tenía su propia administración y financiación, y operaban de manera autónoma en lugar de estar integradas en el sistema de atención de salud. Muchas veces estas campañas tan limitadas absorbían más recursos que el resto de los servicios rurales de salud juntos. Como veremos, la promoción internacional de campañas limitadas y verticales ha continuado hasta la actualidad, pese a los intentos de introducir estrategias de salud más amplias.

Probablemente el avance más significativo de los años 50 y 60 fue la creación del centro de salud rural, atendido por trabajadores y auxiliares paramédicos llamados auxiliares médicos y auxiliares sanitarios. Este planteamiento -promovido por la Comisión Bhore de la India y más tarde esbozado en el libro de Maurice King Medical Care in Developing Countries (Atención Médica en los Países en Desarrollo)- es conocido como el modelo de los servicios básicos de salud.

Aunque mejoró algo la cobertura, esta concepción estaba todavía muy medicalizada y orientada a los servicios, con poca participación de la comunidad.

A finales de los años 60 y principios de los 70 los planificadores de la salud y el desarrollo se fueron dando cuenta de la dimensión social y económica de la falta de salud. La creciente conciencia social de que la salud -y la atención de salud- era un derecho humano fundamental provocó el apoyo internacional a un modelo de necesidades básicas para los servicios nacionales de salud. Al volver a ordenar sus prioridades ante esta nueva ética social de servicios básicos de salud para toda la población, algunas de las principales agencias de financiación comenzaron a cambiar su preferencia desde los grandes hospitales urbanos hacia programas de salud comunitarios. Calculaban que los fondos gastados en un solo hospital docente podrían mantener cientos de centros de salud o clínicas a cargo de auxiliares sanitarios, y podrían suministrar servicios básicos a un número mucho mayor de personas. A mediados de los años 70, aunque se había mejorado el acceso de muchas personas del medio rural a la atención de salud gracias al uso de auxiliares, se estaba aún lejos de alcanzar el potencial esperado. Esto se debía en parte a que los ayudantes médicos y otros auxiliares, al igual que sus maestros profesionales (médicos y enfermeras), tenían poca relación o compromiso con las comunidades a las que servían. Con frecuencia, o ascendían en la jerarquía médica o abandonaban el servicio”

3. El modelo occidental de medicina

El defecto más grave del modelo occidental de atención de salud -que aún es el modelo dominante en el Tercer Mundo- es que ignora casi por completo las causas socioeconómicas y políticas que subyacen bajo los problemas de salud. Los profesionales de la salud han ayudado a extender la idea de que la falta de salud de las personas de los países pobres se debe en su mayor parte a la ignorancia y a la superpoblación, en lugar de al empobrecimiento del Tercer Mundo a manos del Primer Mundo.

La implantación de la medicina occidental en el Tercer Mundo ha tenido otros efectos negativos. En los países pobres, como en los ricos, la mayoría de los médicos proceden de las clases sociales más altas. Con frecuencia se alían con los intereses de empresas locales e internacionales, especialmente de las médicas. Invocando el principio de la «autonomía profesional», los médicos insisten en su derecho ilimitado a adquirir y utilizar tecnología sofisticada y costosa y a prescribir medicinas caras, a menudo inútiles o peligrosas

Los orígenes que conformaron la Atención Primaria

Werner y Sanders revisan en su texto experiencias que en países de Asia, América Latina y África – todavía tan olvidados en nuestras referencias- suponen semillas de reforma de lo que posteriormente sería el texto fundacional de Alma-Ata.

“La decepcionante actuación de los auxiliares, junto al interés cada vez mayor en el modelo de necesidades básicas durante la década de los 70, llevó a una creciente crítica y a un replanteamiento de la estrategia de atención de salud en el Tercer Mundo. También contribuyó el notable progreso en la salud alcanzado en China, así como los logros de muchas pequeñas iniciativas populares en países del Tercer Mundo, emprendidas principalmente por organizaciones no gubernamentales.

De estos planteamientos alternativos surgió el concepto de atención de salud basada en la comunidad. Para este concepto fueron claves los trabajadores de salud comunitarios o promotores de salud: personas seleccionadas desde y por sus propias comunidades que recibían breves cursos para enseñarles a ayudar a sus vecinos a cubrir sus necesidades de salud más importantes. Se fomentaba la autosuficiencia y el uso de recursos locales baratos. Se daba prioridad a las medidas preventivas, la educación sanitaria y la implicación y el liderazgo de los miembros de la comunidad.

Durante los años 60 y 70 grupos comprometidos de promotores de salud y organizadores de la comunidad comenzaron a establecer las bases de lo que se acabó llamando «Programas de Salud Basados en la Comunidad» (PSBC). Estas iniciativas populares participativas y concienciadoras surgieron en unas cuantas regiones, como Nicaragua, Costa Rica, Guatemala, Honduras, México, Sudáfrica, India, Bangladesh y Filipinas.

La mayoría de estos programas comenzaron como una respuesta humanitaria a las tremendas necesidades sin cubrir, con unos objetivos más humanitarios que políticos. Pero la explotación institucionalizada y la violación rutinaria de los derechos básicos de las personas pobres contribuían con tanta claridad a la falta de salud y a las altas tasas de mortalidad (especialmente en los niños) que muchos de estos programas basados en la comunidad incorporaron componentes sociopolíticos. En algunas regiones (Filipinas, Centroamérica y Sudáfrica) una amplia variedad de programas de salud comunitarios pequeños y aislados comenzaron a formar tímidas alianzas que poco a poco crecieron hasta hacerse movimientos de base muy amplia que unían salud, justicia social y derechos humanos básicos.

En Nicaragua (bajo Anastasio Somoza), Filipinas (bajo Ferdinand Marcos) y Sudáfrica (bajo la ley del apartheid), las enormes desigualdades sociales y las violaciones sistemáticas de los derechos humanos contribuyeron al pésimo estado de salud de una mayoría marginada. Y en cada uno de estos países, el potente movimiento comunitario por la salud tuvo un papel clave en la «concienciación» y el desarrollo de la capacidad de resolución de problemas y de organización que permitió al pueblo levantarse y derrocar a estos regímenes despóticos. Iniciativas de salud basadas en la comunidad de diferentes partes del mundo desarrollaron distintos métodos para ayudar a promotores de salud, grupos de madres, campesinos y otros a aprender a analizar sus necesidades de salud y a elaborar acciones organizadas.

En Latinoamérica, los métodos de desarrollo de la conciencia crítica del famoso programa alfabetización de Paulo Freire en Brasil (del que surgió su clásico libro Pedagogía del Oprimido) fueron adaptados a la educación para la salud (véase p. 142). Un modelo de «Aprendizaje Basado en el Descubrimiento» fue desarrollado en Centroamérica y México y descrito en el libro de David Werner y Bill Bower Aprendiendo a Promover la Salud. 8 Al mismo tiempo, en Filipinas, un proceso colectivo de «análisis de la situación» o «análisis estructural» fue igualmente utilizado para ayudar a la gente a identificar las causas subyacentes de la falta de salud. Estos métodos liberadores se convirtieron en herramientas importantes para ayudar a grupos de personas desfavorecidas a dirigir un «diagnóstico comunitario» de sus problemas de salud, analizar la multiplicidad de sus causas y diseñar estrategias correctoras de manera innovadora y creativa

El análisis de los autores está muy centrado en dichos continentes y menos en experiencias europeas. Por lo que no está mal hacer un repaso también a la influencia en países de nuestro entorno y por ejemplo observar el nacimiento del NHS y los cambios sociopolíticos que hicieron progresar el modelo. Me remito a la maravillosa historia de Tudor Hart contada por mi querido Rober Sánchez en esta editorial de AMF que me he permitido socializar aquí.

 

El nacimiento de Alma-Ata

“A mediados de los años 70, algunos importantes especialistas y planificadores del desarrollo -al observar cómo el modelo occidental de atención de salud no había podido mejorar las estadísticas sanitarias de muchos países del Tercer Mundo- decidieron examinar con detalle los modelos que parecían tener más éxito. Las impresionantes mejoras en la salud de China y de programas de salud basados en la comunidad de Filipinas y otros sitios destacaban en total contraste con los decepcionantes resultados de la mayoría de los programas nacionales de salud de orientación occidental. Pese a las críticas que los tachaban de «no profesionales» o «de segunda categoría», los planificadores de la salud comenzaron a estudiar la posibilidad de usar los principios de los PSBC en los servicios nacionales de salud. Esto supondría un cambio revolucionario desde la clase médica dirigente hacia la participación intensa de la comunidad, dando prioridad a la prevención, a las zonas rurales y a un planteamiento que situara la enfermedad en su contexto social. Esto significaba literalmente poner el sistema boca abajo, de un sistema verticalista (desde arriba) a un proceso hecho desde abajo.

Sin embargo, las reformas se realizaron con cautela, debido en parte a las crecientes tensiones respecto a las cuestiones sociales que afectan a la salud. Los grandes gobiernos empezaron a apropiarse de algunas de las nuevas ideas mientras prestigiosas instituciones académicas internacionales comenzaban a usar la retórica de los planteamientos alternativos hechos desde abajo. Términos como «autodeterminación» o «participación comunitaria» fueron incorporados al vocabulario de profesores y licenciados bajo la nueva doctrina de «Salud para el Pueblo». Por fin, en 1978 en Alma Ata, Kazajstán (entonces dentro de la Unión Soviética), un encuentro de ministros de salud de todo el mundo llevó a la formulación de un plan según el cual debería haber servicios básicos de salud disponibles para todas las gentes”

David Werner y David Sanders. CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN: Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2006/12/cuestionandolasolucion0.pdf

Werner y Sanders comienzan a apuntar a partir del capítulo 4 algunos aspectos que consideran porqué ha fracasado la atención primaria. Como ya son las ocho de una mañana de domingo y tengo que ponerme a preparar desayunos, no puedo ponerme en detalle sobre ellas y animo a la lectora a que consulte el texto. Pero algunas no tienen desperdicio:

– El alto contenido político e ideológico que para algunos países tenía la Atención Primaria (y que cita, por cierto, la editorial de The Lancet): justicia social, equidad, determinantes sociales de la salud, causas de las causas.
– El paso de una Atención Primaria Integral a otra más Selectiva y que hace pensar mucho sobre esa fracturación temática y organizativa que ha tenido la AP durante estos años.
– Aspectos relacionados con el poder: jerárquico, político o corporativo de ciertos profesionales.

En fin, mucha suerte para Astana esta semana.

 

*Desde este blog nuestra posición es que sí está en crisis, pero consideramos la crisis como una oportunidad. 

Anuncios

2 comentarios sobre “¿El fracaso de la Atención Primaria?: Return to Kazakhstan

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s