¿Cómo alcanzar equidad en salud?: estrategias basadas en la evidencia para trabajar desde Atención Primaria (I)


Browne, A. J., Varcoe, C. M., Wong, S. T., Smye, V. L., Lavoie, J., Littlejohn, D., … Lennox, S. (2012). Closing the health equity gap: evidence-based strategies for primary health care organizations. International Journal for Equity in Health, 11, 59. https://doi.org/10.1186/1475-9276-11-59 

El International Journal for Equity in Health publica este texto en el año 2012 realizado por diferentes personas desde Canadá y liderado por Annette Browne (de la Escuela de Enfermería de la University of British Columbia).

El artículo me gusta por muchas cosas pero sobre todo porque refleja un proceso de trabajo similar al que han realizado Dani García Blanco y Ruth Caravantes Vidriales desde ATD Cuarto Mundo en el proceso de “Tejiendo Salud” y del que hablábamos hace pocos días. Ambos trabajos creo que se complementan estupendamente y de ambos procesos – partiendo de las reflexiones de personas afectadas por las desigualdades y de profesionales- creo que se pueden extraer evidencias muy operativas para incorporar en las organizaciones de Atención Primaria.

El punto de partida del estudio canadiense es el siguiente: ya hay mucha evidencia disponible realizada por muchos señoros (WHO)y señoras (Starfield) sobre el papel que tiene la Atención Primaria para disminuir las desigualdades en salud, sabemos mucho de la importancia que tiene la Atención Primaria como orientación del sistema sanitario para “close the equity gap” (0) , pero nos faltan recomendaciones claras y prácticas de cómo llevare esto al nivel organizativo.

El estudio es realmente un proceso de trabajo que dura cuatro años y que se realiza en dos centros de atención primaria localizados en dos barrios de bajos ingresos de dos ciudades de Canadá (1). Metodológicamente parte de una perspectiva crítica de la justicia social y la equidad. Se realizó con una metodología mixta, con un diseño etnográfico en el que se realizaron entrevistas en profundidad, técnicas de observación participante y análisis documental.

Tras la realización de un análisis temático interpretativo proponen lo siguiente:

Cuatro dimensiones claves de lo que las autoras denominan “Equity-oriented Primary Health Care Services” (Centros de Salud orientados a la equidad) y que señalan que son especialmente relevantes en aquellos centros situados en contextos con más población en situación de pobreza (2).
Diez estrategias para guiar a los centros de salud hacia esta orientación a la equidad.
Seis metas o resultados de a corto plazo y a largo plazo que se conseguirían con esta orientación.

Se presentan todas ellas en la siguiente figura:

Browne, A. J., Varcoe, C. M., Wong, S. T., Smye, V. L., Lavoie, J., Littlejohn, D., … Lennox, S. (2012). Closing the health equity gap: evidence-based strategies for primary health care organizations. International Journal for Equity in Health, 11, 59. https://doi.org/10.1186/1475-9276-11-59

 

En relación con las cuatro dimensiones claves que serían esenciales para que un equipo de atención primaria esté orientado a la equidad describen lo siguiente (que luego concretarán al hablar de cada una de las estrategias) y que cito casi textualmente:

-Inequity-responsive care (Cuidado que responda a la inequidad) señalar de forma expresa en la práctica clínica cotidiana los determinantes sociales de la salud, en algunos casos siendo estos la principal prioridad de dicha práctica.
Trauma-and Violence-Informed Care (Cuidado de las situaciones de violencia): La pobreza y la desigualdad son actos violentos.  Reconociendo que la mayoría de las personas que están sometidas a situaciones de inequidades sistemáticas (y violencia estructural) van a continuar experimentando diferentes formas de violencia y de impactos traumáticos y que la práctica asistencial ha de estar orientada a prácticas respetuosas de fortalecimiento (yo traduciría directamente como empoderamiento, pero como Coixet lo odia, voy a decir fortalecimiento) y de abordaje no sólo sintomático (3)
-Contextually-Tailored Care (Cuidados centrados en el contexto, cuidado contextualizado): ampliando el concepto de atención centrada al paciente para incluir aquellos servicios que están expresamente centrados en atender a poblaciones y contextos locales. (4)
-Culturally-Competent Care (Cuidado culturalmente competente): teniendo en cuenta no solo aspectos culturales de salud y enfermedad sino las experiencias que tienen las personas sobre racismo, discriminación y estigma y cómo estas experiencias conforman la salud, las oportunidades en la vida, el acceso al sistema sanitario y la calidad de vida.

Si habéis llegado hasta aquí y os habéis leido el “Tejiendo Salud” habréis podido comprobar las similitudes en los resultados entre ambas investigaciones, entre lo que se ha propuesto en Canadá y en Madrid.

Esto es muy muy bonito por otro tema metodológico, que va en paralelo al asunto del post, pero creo que es necesario señalar: aunque en las investigaciones que parten de paradigmas no positivistas (constructivistas-interpretativas o ideológicas-críticas) y que utilizan técnicas cualitativas no se persigue la generalización, como señalan Anna Berenguera et al, (5) hay autoras como Margaret Sandelowsky y otros que sí hablan de generalización ideográfica o cross-case generalization y de cómo estudios cualitativos en diferentes partes investigando sobre lo mismo pueden generar teorías locales a partir de contextos similares.

En una próxima entrada del blog trataremos de hacer eso mismo: cruzar de forma muy artesanalmente las diez estrategias que plantean las canadienses para el trabajo en Atención Primaria con las claves que han desarrollado en “Tejiendo Salud” (páginas 74-119) y valorar si es posible extraer de todo unos elementos claves para avanzar trabajando en un “Kit de supervivencia para equipos y organizaciones de Atención Primaria que se quieran orientar a la comunitaria y a la equidad” (6)

Y en otra próxima entrada (Thor Mediante) comentaremos la otra rama de la investigación, publicada en PLOS One en 2014, donde se describen una serie de indicadores de equidad en salud para organizaciones de atención primaria.

 

 

(0) Las autoras señalan la siguiente definición de Equidad en Salud. Health equity is defined as the absence of systematic and potentially remediable differences in one or more characteristics of health across populations or population groups defined socially, economically, demographically, or geographically
(1) Esta es una de las ramas publicadas de la investigación, la otra de la que hablaremos en otra entrada y es muy interesante también es la búsqueda de indicadores que puedan medir en qué medida un equipo de atención primaria está orientado o no a la equidad
(2)Utilizo la propuesta de lenguaje seleccionada por Dani y Ruth en “Tejiendo salud”
(3) Odiar lo que se dice odiar, como bien dice Mafalda, solo se deberían odiar dos cosas: la sopa y las dictaduras.
(4) Aquí está la fundamental conexión que tiene la orientación comunitaria y el conocimiento de los activos que tiene la comunidad
(5) En la página 14 de su imprescindible libro.

 

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