¿Actuaciones individuales o actuaciones poblacionales? Revisión de la evidencia


Capewell, S., & Capewell, A. (2018). An effectiveness hierarchy of preventive interventions: Neglected paradigm or self-evident truth? Journal of Public Health, 40(2), 350-358. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdx055

Artículo más que interesante de Simon Capewell y Ann Capewell, de la Universidad de Liverpool, publicado en el Journal of Public Health en mayo del 2017 y que nos ha llegado gracias a nuestra querida Carmen Cabezas.
El artículo plantea lo siguiente:

1. La prevención de enfermedades crónicas normalmente se ha centrado en cuatro factores de riesgo: mala alimentación, tabaco, alcohol e inactividad física.
2. Existen diferentes tipos de intervenciones: intervenciones de caracter más individual o intervenciones de caracter más poblacional (siguiendo el clásico esquema propuesto por Geoffrey Rose). Una de las cosas que decía el buen Geoffrey era que una pequeña intervención en toda la población va a generar más beneficios e impacto en salud que actuaciones muy intensivas en pocas personas.*
En el esquema representado aquí abajo se ve bien: intervenciones individuales desplazan la cola (en rojo), mientras que intervenciones poblacionales mueven toda la curva hacia la izquierda. Rose decía siempre en sus conferencias “hacia la izquierda siempre colegas, prefiero morir poblacionalmente de pie que vivir individualmente de rodillas“**

Vía https://bsahely.com/2018/05/08/sick-individuals-and-sick-populations-by-geoffrey-rose/


3. Las intervenciones “aguas abajo” lo que hacen es utilizar intervenciones individuales (educación para la salud individual, consejo, “nudge” o fármacos para la prevención primaria).
4. Estas intervenciones de “aguas abajo” alcanzan a muy poca población y tienen muy poco impacto poblacional (ver este texto publicado ya en el blog o los resultados de este otro artículo en su día comentados por Rafa Bravo).
5. Por otra parte, las acciones “aguas arriba” tienen que ver más con políticas, con generar entornos saludables y tienen un mayor impacto poblacional (porque alcanzan a más población, por ejemplo legislación para el consumo de tabaco, regulación de venta y precio de alcohol o la composición y contenido en grasas o sal de alimentos o aspectos relacionados con políticas medioambientales, por citar algunos ejemplos).

La gran riqueza del artículo – y que muy bien apuntaba Carmen cuando nos recomendó el texto- está en los gráficos que realizan los autores al resumir la evidencia de las intervenciones “aguas abajo” (individuales) frente a las intervenciones “aguas arriba” (intervenciones políticas y colectivas) y concretamente para cuatros grandes temas: tabaco, reducción de sal en la dieta, reducción de grasas en la dieta y actividad física.

Para los cuatro temas en el eje de la x se representa desde lo más individual a la izquierda (por ejemplo consejo individual y educación para la salud en atención primaria) a lo más colectivo a la derecha (por ejemplo políticas o incremento de impuestos para productos no saludables). Veamos uno a uno los ejemplos que menciona el artículo:

Tabaco

Las revisiones sistemáticas disponibles en este tema señalan que las intervenciones poblacionales son más efectivas que las intervenciones individuales. En el gráfico que presentan los autores representan en el eje vertical el TCS (European Tobacco Control Scale que es una medida de efectividad) y en el eje horizontal los tipos de intervenciones. Por ejemplo, de un total de 100 puntos la regulación del precio del tabaco consigue 30 puntos, 22 puntos para legislación que regula espacios libres de humos (sólo 10 puntos si sólo se limita a espacios de trabajo) y sólo 2 puntos para consejo individual para dejar de fumar.

Capewell, S., & Capewell, A. (2018). An effectiveness hierarchy of preventive interventions: Neglected paradigm or self-evident truth? Journal of Public Health, 40(2), 350-358

Dietas con poco contenido en sal

En la revisión de las evidencias publicadad, resumidad en la Fig 2. puede observarse que el impacto de la disminución de sal en la dieta es poca en las estrategias individuales (consejo en atención primeria) y es muy alto en estrategias relacionadas con las taxas a alimentos o la regulación en el control de la salud de productos.

Capewell, S., & Capewell, A. (2018). An effectiveness hierarchy of preventive interventions: Neglected paradigm or self-evident truth? Journal of Public Health, 40(2), 350-358

Reducción del consumo de grasas y azúcares

Se observan resultados similares que en el caso de la sal. Aquellas intervenciones individuales tienen mucho menos impacto que las intervenciones que regulan a nivel poblacional la producción y contenido de grasas y azúcares en la elaboración de alimentos)

Capewell, S., & Capewell, A. (2018). An effectiveness hierarchy of preventive interventions: Neglected paradigm or self-evident truth? Journal of Public Health, 40(2), 350-358

Actividad física

La intervención poblacional que ha demostrado un mayor impacto en el incremento de la actividad física ha sido propiciada por una situación que posiblemente no quisiera ningún gobierno del mundo ni ningún departamento de salud pública. Es el excelente estudio publicado por Franco et al demostrando el impacto que había tenido la crisis en Cuba en la reducción de transporte de motor y el incremento de actividad física y uso de bicicletas.
El siguiente – y más deseable- experimento es el de Finlandia donde ha habido políticas nacionales intensas -entre 1972 y 2002- para facilitar la actividad física desde intervenciones “aguas arriba”. De nuevo, como representa la Figura 4, el consejo individual en atención primaria tiene muy poco impacto en términos poblacionales.

Capewell, S., & Capewell, A. (2018). An effectiveness hierarchy of preventive interventions: Neglected paradigm or self-evident truth? Journal of Public Health, 40(2), 350-358

En relación con el alcohol, los autores señalan también la graduación en efectividad (y en coste-efectividad) de intervenciones individuales y de las poblacionales. Mientras que en las primeras se necesitan 2.700 dólares por DALY (Año de vida ajustado por discapacidad), en las intervenciones “aguas arriba” se necesitan solamente 330 dólares por DALY.

El artículo señala varios ejemplos más, apunta a la evidencia creciente disponible de actuar sobre otros determinantes causas de las causas, por citar algunos ejemplos: contaminación del aire, desempleo, violencia y seguridad, pobreza, salud mental…

El artículo tiene un apartado de discusión más que interesante sobre la equidad y cómo las intervenciones poblacionales, al afectar de forma más global a la población, pueden generar menos desigualdades. Aunque esto no sea siempre así. Citan buena bibliografía al respecto, aunque no se menciona este magnífico texto de Benach, Malmusi et al, donde también se alerta de cómo mover toda la curva hacia la izquierda también puede hacerse en diferentes oleadas que generan desigualdades.

A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose’s population approach https://jech.bmj.com/content/67/3/286.long

El texto concluye con otra interesante reflexión sobre las implicaciones que tiene toda esta evidencia en nuestras políticas de salud pública, la importancia de cesar en intervenciones individuales e insistir más en las poblacionales (o al menos hacerlas multinivel y con más protagonismo del “aguas arriba” que del “aguas abajo”. Y también algo muy importante, el protagonismo que tienen ciertas industrias y determinantes comerciales en la influencia política que se pueda hacer sobre determinadas regulaciones. Todo un reto en salud pública para los próximos años.

*Ojo, no perderse la discusión del texto de Rose sobre los efectos positivos y negativos que pueden tener intervenciones individuales y poblacionales.

**Esto me lo he inventado para hacer más ameno el post.

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