Cómo la salud pública ha participado en su propia caída


Una visión de la situación actual de la salud pública en Estados Unidos, con buenas enseñanzas y aprendizajes para nuestra salud pública en tiempos de pandemia y post-pandemia.
Artículo publicado por Ed Yong en The Atlantic el 23 de octubre de 2021 *
Texto remitido por Marjory Givens, Associate Director of the University of Wisconsin Population Health Institute (UWPHI).

Ben Hickey. Publicado en The Atlantic https://www.theatlantic.com/health/archive/2021/10/how-public-health-took-part-its-own-downfall/620457/

Hubo un tiempo, a principios del siglo XX, en el que el campo de la salud pública era más fuerte y ambicioso. Un grupo mixto de médicos, científicos, industriales y activistas sociales se vieron a sí mismos “como parte de este gigantesco esfuerzo de reforma social que iba a transformar la salud de la nación”, me cuenta David Rosner, historiador de salud pública de la Universidad de Columbia. Estaban unidos por una noción simple pero radical: que algunas personas eran más susceptibles a las enfermedades debido a problemas sociales. Y trabajaron para abordar esos males fundamentales (barrios en ruinas, viviendas abarrotadas, condiciones de trabajo inseguras, saneamiento deficiente) con una «certeza moral con respecto a la necesidad de actuar«, escribieron Rosner y sus colegas en un artículo de 2010 .

Un siglo y medio después, la salud pública ha tenido un éxito maravilloso en algunas medidas , alargando la esperanza de vida y frenando muchas enfermedades. Pero cuando la pandemia de coronavirus llegó a los Estados Unidos, encontró un sistema de salud pública en mal estado . Ese sistema, con su personal sobrecargado, escaso presupuesto, edificios en ruinas y equipos arcaicos, apenas podía hacer frente a la enfermedad como de costumbre, y mucho menos a un nuevo virus de rápida propagación.

La salud pública fue víctima de su propio éxito, su valor envuelto por la complacencia de la buena salud. Por otra parte, el campo competitivo de la medicina suprimió activamente la salud pública, lo que amenazó el modelo financiero de tratar enfermedades en individuos (con seguros médicos). Pero estas narrativas desvalidas no relatan la historia completa de cómo se desvaneció la fortaleza de la salud pública. De hecho, “la salud pública ha participado activamente en su propia marginación”, señala Daniel Goldberg, historiador de medicina de la Universidad de Colorado. A medida que avanzaba el siglo XX, el campo se alejó de la idea de que las reformas sociales eran una parte necesaria para prevenir enfermedades y silenció voluntariamente su propia voz política. Al nadar junto con las corrientes cambiantes de la ideología estadounidense, ahogó muchas de las cualidades que la hacían más efectiva.

El punto de inflexión de la salud pública, según varios relatos históricos , se produjo tras el descubrimiento de que las enfermedades infecciosas son debidas a los microbios. La teoría de los gérmenes ofrecía una nueva y seductora visión para derrotar a las enfermedades: aunque la antigua salud pública “sought the sources of infectious disease in the surroundings of man; the new finds them in man himself”, escribió Hibbert Hill en The New Public Health en 1913. O, como dijo William Thompson Sedgwick, bacteriólogo y ex presidente de la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA): “Antes de 1880 no sabía nada; después de 1890 lo sabíamos todo”.

Esta revolución en el pensamiento dio licencia a la salud pública para ser menos revolucionaria. Muchos practicantes ya no se sintieron obligados a lidiar con problemas complejos y radicales como la pobreza, la inequidad y la segregación racial (o a considerar su propio papel en el mantenimiento del status quo). “No tenían que pensar en sí mismos como activistas”, dice Rosner. “Era mucho más fácil identificar a las víctimas individuales de la enfermedad y curarlas antes que reconstruir una ciudad”. Los líderes de la salud pública incluso se burlaron de los esfuerzos de reforma social de sus predecesores, que consideraron ineficientes y equivocados. Algunos calificaron con desdén el impresionante trabajo del movimiento sanitario, que básicamente había instalado tuberías en ciudades enteras, como “ una cuestión de cañerías ”.

A medida que la salud pública se trasladó al laboratorio, un grupo reducido de profesionales asociados con las nuevas escuelas académicas comenzó a dominar el campo que alguna vez fue amplio. “Era una forma de consolidar el poder: si no tienes un título en salud pública, no eres salud pública”, me dijo Amy Fairchild, historiadora y decana de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Estatal de Ohio. Dominar la nueva ciencia de la bacteriología «se convirtió en un marcador ideológico«, que diferenciaba claramente a una vieja generación de aficionados de una nueva de profesionales con mentalidad científica, escribió la historiadora Elizabeth Fee .

Mientras tanto, los hospitales se estaban convirtiendo en las piezas centrales de la atención médica estadounidense, y la medicina estaba acumulando dinero y prestigio rápidamente al reorientarse hacia la investigación biomédica. Los profesionales de la salud pública pensaron que al adherirse al mismo paradigma, “podrían solidificar y extender su autoridad y llevar la salud pública al mismo nivel de estima y poder que la medicina comenzaba a disfrutar”, cuenta Fairchild.

La salud pública comenzó a autoidentificarse como un campo de observadores externos objetivos de la sociedad en lugar de agentes de cambio social. Asumió un conjunto más reducido de responsabilidades que incluían la recopilación de datos, los servicios de diagnóstico para la medicina, el rastreo de enfermedades y la educación sanitaria. Suponiendo que su ciencia pudiera hablar por sí misma, el campo se alejó de aliados como sindicatos, reformadores de derecho a vivienda y organizaciones de bienestar social que habían apoyado proyectos de saneamiento a escala de ciudad, reformas laborales y otros ambiciosos proyectos de salud pública. Eso dejó a la salud pública en una posición precaria, aún a la sombra de la medicina, pero sin la base política “que había sido la fuente de su poder”, apunta Fairchild.

Después de la Segunda Guerra Mundial, la biomedicina cumplió su promesa , y la ideología estadounidense derivó fuertemente hacia el individualismo. El sentimiento anticomunista hizo que abogar por reformas sociales fuera difícil, incluso peligroso, mientras que el consumismo fomentaba la creencia de que todos tenían acceso a la buena vida. Ver la mala salud como una cuestión de irresponsabilidad personal en lugar de condiciones sociales fue visto como algo natural.

Incluso la salud pública comenzó a tratar a las personas como si vivieran en un vacío social. Los epidemiólogos ahora buscaban «factores de riesgo«, como la inactividad física y el consumo de alcohol, que hacían a las personas más vulnerables a las enfermedades y diseñaron campañas de promoción de la salud que exhortaban a las personas a cambiar sus comportamientos, relacionando la salud con la fuerza de voluntad, de una manera que todavía persiste hasta el día de hoy.

Este enfoque también atrajo a industrias poderosas interesadas en resaltar los riesgos individuales en vez de los peligros de sus productos. Las empresas tabacaleras donaron a las escuelas de salud pública de la Universidad de Duke y otras instituciones. La industria del plomo financió la investigación del plomo en las universidades Johns Hopkins y Harvard . En esta era, cuenta Rosner, “la epidemiología no es un campo de activistas que digan: ‘Dios, el asbesto es terrible’, sino de científicos que calculan la probabilidad estadística de que la muerte de alguien se deba a esta exposición o aquella”.

A fines del siglo XX, algunos líderes de la salud pública comenzaron a pedir un cambio. En 1971, Paul Cornely, entonces presidente de la APHA y el primer estadounidense negro en obtener un doctorado. en salud pública, dijo que “si los organismos de salud de este país tuvieran alguna preocupación por la calidad de vida de sus ciudadanos, saldrían de su ambiente estéril y científico y se tirarían a las aguas contaminadas del mundo real donde la acción es la clave para la supervivencia”. Algo de ese cambio sucedió: los activistas del sida obligaron a recuperar parte de aquel espíritu de lucha, mientras que una nueva ola de “epidemiólogos sociales  volvió a centrar su atención en el racismo, la pobreza y otros problemas estructurales.

Pero, como ha revelado la COVID, el legado del siglo pasado aún no ha liberado su control sobre la salud pública. La visión biomédica de la salud aún domina, como lo demuestra el enfoque de la administración Biden en las vacunas a expensas de las máscarillas, las pruebas rápidas y otras “intervenciones no farmacéuticas”. La salud pública a menudo ha estado representada por líderes con antecedentes principalmente en medicina clínica, que repetidamente han presentado la pandemia en términos individualistas : «Tu salud está en tus propias manos«, dijo la directora de los CDC, Rochelle Walensky, en mayo, después de anunciar que las personas vacunadas podrían dejar de utilizar la mascarilla en interiores. “Las conductas de las personas en esta pandemia no nos han ayudado mucho / Human behavior in this pandemic hasn’t served us very well” , dijo este mes .

En todo caso, la pandemia ha demostrado lo que los profesionales de la salud pública entendieron bien a fines del siglo XIX y principios del XX: cuán importante es el aspecto social de la salud. Las personas no pueden aislarse si trabajan en empleos de bajos ingresos sin licencia por enfermedad remunerada, o si viven en viviendas abarrotadas o en prisiones. No pueden acceder a las vacunas si no tienen farmacias cercanas, transporte público o relaciones con proveedores de atención primaria. No pueden beneficiarse de nuevos medicamentos efectivos si no tienen seguro. En situaciones anteriores, la salud pública podría haber estado en medio de estos problemas, pero en su estado actual, carece de los recursos, el mandato y, a veces, incluso la voluntad de abordarlos.

La salud pública ahora está atrapada en un atolladero poco envidiable. “Si se concibe a sí mismo de manera demasiado limitada, se le acusará de carecer de visión… Si se concibe a sí mismo de manera demasiado amplia, se le acusará de extralimitarse”, escribió Lawrence Gostin, de la Universidad de Georgetown, en 2008. “La salud pública gana credibilidad a partir de su adhesión a la ciencia, y si se desvía demasiado hacia la defensa política, puede perder la apariencia de objetividad”, argumentó.

Pero otros afirman que los intentos de la salud pública por ser apolítica la empujan aún más hacia la irrelevancia. En verdad, la salud pública es ineludiblemente política , sobre todo porque «tiene que tomar decisiones frente a la evidencia impugnada y en rápida evolución«, dice Fairchild. Esa evidencia casi nunca habla por sí sola, lo que significa que las decisiones que surgen de ella deben estar basadas en valores. Esos valores, dijo Fairchild, deberían incluir la equidad y la prevención de daños a otros, “pero en nuestra historia, perdimos la capacidad de reclamar estos principios éticos”.

Esta tensión ha surgido una y otra vez en mis reportajes. Aunque el sector médico se ha mantenido como un participante entusiasta e influyente en la política, la salud pública se ha vuelto más fácil que nunca de silenciar . No necesita continuar en esa línea. “Las políticas de licencia por enfermedad, la cobertura del seguro de salud, la importancia de la vivienda… estas cosas están fuera de la capacidad de implementación de la salud pública, pero debemos alzar la voz al respecto”, dijo Mary Bassett, de Harvard, quien recientemente fue nombrada como Comisionada de Salud de Nueva York. “Creo que podemos ser explícitos”.

Los profesionales de la salud pública a veces sostienen que los grandes problemas sociales están más allá del ámbito de su campo. La vivienda es un tema de urbanismo. La pobreza es un problema de derechos humanos. El argumento es que “no es el trabajo de la salud pública liderar la revolución”, dijo Goldberg. Pero él y otros no están de acuerdo. Esa actitud surgió porque la salud pública se alejó de la abogacía (advocacy) y porque la profesionalización de la educación superior la escindió del trabajo social, la sociología y otras disciplinas. Estas disciplinas que han sido fragmentadas pueden tratar mejor los problemas colectivos que los problemas individuales.

El futuro podría residir en revivir el pasado y reabrir el paraguas de la salud pública para abarcar a las personas sin un título formal o sin un trabajo en un departamento de salud. No se puede esperar que los trabajadores crónicamente sobrecargados que apenas pueden lidiar con las ETS o la adicción a los opioides aborden la pobreza y el racismo, pero no tienen por qué hacerlo. ¿Qué pasaría si, en cambio, pensáramos en el movimiento Black Lives Matter como un movimiento de salud pública, el American Rescue Plan como un proyecto de ley de salud pública o la descarcelación, como declaró recientemente la APHA , como un objetivo de salud pública? Con esta forma de pensar, también, los empleadores que instituyen políticas que protegen la salud de sus trabajadores son ellos mismos defensores de la salud pública.

Necesitamos recrear alianzas con otros y ayudarlos a comprender que lo que están haciendo es salud pública”, dijo Fairchild. El campo a fines del siglo XIX no era un esfuerzo científico limitado, sino uno que se extendía a gran parte de la sociedad. Esas mismas amplias redes y amplias ambiciones son necesarias ahora para abordar los problemas que realmente definen la salud pública.


*Traducción mayoritariamente hecha con Google translator.


(Anoto algunas notas del artículo que nos vienen muy bien para pensar sobre nuestra salud pública española:
-Cómo y en qué ha de consistir el refuerzo de las estructuras públicas (a nivel ministerial, autonómico y municipal)
-Es muy interesante la reflexión de Gostin en 2008 y que ya le he oido a muchas personas de salud pública de nuestro país: si se hace muy limitada pierde visión, pero si amplia mucho el foco se la acusará de extralimitarse. Y lo de que salud es más que sanidad sigue sin entenderse bien en todos los sitios.
-Tenemos claro (más o menos) los marcos teóricos en nuestro país (Salud en todas las Políticas, One Health y Determinantes sociales de la salud), pero la clave es como generar espacios de intersección con otras políticas y quizás crearlos sin mencionar la palabra «Salud». Habiendo aparecido además algunos marcos (Agenda 2030) que están hablando de lo mismo aunque sea a nivel más evaluativo.
– Las estructuras organizativas que tenemos de planes, programas, estrategias y comisiones de coordinación de todas ellas son un desastre, un totum revolutum y son insostenibles (no sólo en salud sino en todas las áreas temáticas y a todos los niveles geográficos). Requiere una arquitectura de la administración diferente. De hecho creo que requeriría un equipo de Lego dedicado expresamente a montar esa nueva arquitectura.
-El apunte de que se han quedado fuera disciplinas de ciencias sociales es algo clave y que ha sido muy elocuente en la pandemia. Hemos estudiado mucho más al virus y sus comportamientos (siendo obviamente muy muy necesario) que el comportamiento de las personas y las sociedades que habitó ese virus (que es igual igual igual de necesario). Actualmente las profesiones que no son medicina y enfermería están emparedadas en las estructuras de la mayoría de las RPT de nuestras administraciones. Y la salud pública es más que medicina. Citando una antigua cita de Vincenç Navarro del que fue nuestro primer artículo hace millones de años:


4 comentarios sobre “Cómo la salud pública ha participado en su propia caída

  1. Muy interesante y muy acertado. Qué pena que se quede en reflexiones que no conduzcan a prácticas. Hace más de 30 años que estábamos en ello en España. Un saludo

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  2. Agradezco mucho su visión y sobretodo que la comparta.
    Mucho que trabajar en el cambio de comprensión de la salud comunitaria, en todos sus ámbitos y componentes estructurales. Sería bueno aprender a trabajar de forma multidisciplinar, enriqueciéndonos recíprocamente y no, en competencia. Muchas gracias.

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  3. […] -En relación con una nueva estructura de salud pública para Asturias la propuesta final que trasladamos en el 2021 (tras reuniones con diferentes expertos y explorando las estructuras organizativas de otras comunidades autónomas) era la integración de la estructura actual de salud pública en el Servicio de Salud siguiendo el modelo de Extremadura. La experiencia extremeña, con los que mantuvimos una reunión de trabajo el 30 de junio de 2021, ha facilitado la posibilidad de equiparar los puestos de trabajo de Salud Pública al resto de puestos de trabajo del Servicio de Salud (estatutarización) y mantiene la ventaja de poder optimizar la coordinación entre estructuras que a veces, históricamente, siempre estaban separadas (Consejerías y Servicios de Salud) y con diferencias artificiosas en el mundo real entre quién hace lo estratégico y quién hace lo operativo (que en mi experiencia de 22 años lo único que nos ha generado son quebraderos de cabeza, pérdidas de tiempo y dificultades para llegar del papel al barrio).-Las nuevas estructuras han de tener en cuenta uno de los grandes puntos débiles que hemos tenido en la pandemia es lo siguiente (la cita que tomo es de Navarro, aunque mi querido Andreu Segura me apunta que es de Milton Terris): […]

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