Salud Pública ¿y ahora qué?


Se cumple en estos días dos años de lo que fue uno de los momentos más críticos, de nuestra historia reciente, para la salud colectiva y la salud pública de nuestro país.

El 31 de diciembre de 2019 la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (Hubei, China) emite una alerta por la agrupación de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El agente causante fue identificado el 7 de enero de 2020 y denominado SARS-CoV-2. La enfermedad causada por este virus se denominó COVID-19. El 30 de enero de 2020 el brote fue declarado como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. Un día más tarde se confirmaba el primer caso de SARS-CoV-2 en nuestro país.

La semana del 9 de marzo de 2020 fue muy significativa porque supuso la toma de decisiones muy relevantes que culminarían con la declaración del Estado de Alarma en nuestro país el sábado 14 de marzo. A lo largo de esa semana algunas comunidades autónomas ya habían avanzado la toma de algunas medidas. En Asturias el primer caso de SARS-CoV-2 fue diagnosticado el 29 de febrero y el 13 de marzo se instauran diferentes medidas que anticipan el estado de alarma estatal.

Comienzan dos años donde «Salud Pública» pasar de ser una estructura casi desconocida a estar en boca de todo el mundo. Previamente a la pandemia era difícil que la ciudadanía y que muchos profesionales (sanitarios o no sanitarios) pudieran responder a las preguntas: ¿Qué es la Salud Pública?¿Para qué sirve la Salud Pública?¿Dónde se trabaja en Salud Pública?¿Cómo se trabaja en Salud Pública?¿Qué temas son los que preocupan a la Salud Pública?¿Qué poder, prestigio y presupuesto tiene la Salud Pública en comparación con otras partes del Sistema Sanitario?. Dos años después de la pandemia, y se hablado hasta la saciedad del constructo «Salud Pública», pero si repitiéramos estas mismas preguntas, muchas personas, profesionales y tomadores de decisiones seguirían sin saber qué responder.

A la pandemia. la «Salud Pública» ya llegaba muy debilitada. Con pocos recursos humanos y materiales y con una sostenibilidad incierta (en muchos casos incluso ya desapareciendo manifiestamente del mapa). La mayoría de las estructuras de salud pública en nuestro país (tanto a nivel autonómico como estatal) son departamentos antiguos, con profesionales brillantes e históricos, algunos de ellos despidiéndose ya por jubilación y con estructuras funcionariales muy antiguas, y con pocas-nulas posibilidades de cambio generacional y modernización.
Mayoritariamente los profesionales de Salud Pública teníamos la esperanza de que la pandemia, y haber puesto el foco en la salud pública durante estos años (todo el mundo utilizaba los latiguillos, distorsionados muchas veces, de: «esto depende de salud pública«, «hacemos lo que nos digan nuestros técnicos de salud pública«, «yo por mi salud pública, mato«, «más vale salud pública en mano que ciento volando«) nos hiciera ver la importancia de resituar a la «Salud Pública» en el escenario sanitario autonómico y estatal. Un escenario significativo donde las nuevas estructuras de salud pública deberían recuperar las tres «pes» (protagonismo, poder y presupuesto), aspirar a una renovación intelectual y administrativa y no perder su vertebración con el sistema sanitario, pero sobre todo con otros ámbitos de máxima importancia para la salud colectiva (otras políticas o el ámbito municipal). Y con otro matiz importante: no perder de vista que la pandemia sólo ha puesto el foco en una parte de los temas de la salud pública: una enfermedad infecciosa, pero con una trascendental conexión con otras áreas muy relevantes de salud pública (y con enfoques más allá de la epidemiología positivista o post-positivista).

La Sociedad Española de Epidemiología publica estos días un comunicado en el que incide en la importancia de reforzar las estructuras de salud pública: “Si no conseguimos que el desarrollo y mantenimiento adecuado de los sistemas de salud pública se convierta en una prioridad para nuestros decisores, corremos el riesgo de que parezca que todo ha pasado y que no hace falta nada más”. La preocupación que traslada la sociedad de epidemiología creo que es extensible al resto de profesionales que trabajan en el ámbito de la salud pública y así también lo hemos expresado varias veces: sería imposible resistir una nueva pandemia con la estructura y recursos actuales, y más aún (y esto es pre-pandémico y antiguo) con los equipos actuales sería imposible realizar un trabajo digno en pandemias y en todas las demás áreas de salud pública: protección de la salud, seguridad alimentaria, promoción de la salud, acción comunitaria, vigilancia ambiental, vigilancia epidemiológica integral (incluyendo determinantes sociales), programas de prevención a través de sistema sanitario, etc, etc…

¿Qué pasos se han dado en Asturias para tratar de reforzar esta situación durante todo el período de pandemia y que espero que siga siendo la hoja de ruta urgente en los próximos meses? Refiero algunas de las cuestiones estratégicas que habíamos planteado desde la Dirección el tiempo que estuve en ella:

-Previamente a la pandemia elaboramos una propuesta para el desarrollo de una Ley de Salud Pública del Principado de Asturias. El objeto de dicha Ley es «establecer las bases para que la población de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias alcance y mantenga el mayor nivel de salud posible a través de las políticas, programas, servicios, y en general actuaciones de toda índole desarrolladas por las Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma, así como por entidades privadas y organizaciones ciudadanas, con la finalidad de actuar sobre los procesos y factores que más influyen en la salud, y así prevenir la enfermedad y proteger y promover la salud de las personas, tanto en la esfera individual como en la colectiva«.

-La elaboración de la misma se ha desarrollado a lo largo de estos dos años. El proyecto de Ley de Salud Pública del Principado de Asturias se incluyen en los Planes Normativos de 2021 y 2022. Se trabaja en una evaluación y revisión de leyes de salud pública y en una propuesta de texto con articulado conjuntamente con la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. En noviembre del 2020 se hace una consulta pública previa inicial a través del portal de transparencia y el 10 de junio de 2021 se realiza una jornada sobre «Lecciones aprendidas en Salud Pública» donde se presenta el proceso de trabajo que se está desarrollando con la Ley. Creo que es un texto ambicioso, muy completo y de lo mejor que hay ahora mismo sobre desarrollo legislativo en salud pública.


-En relación con una nueva estructura de salud pública para Asturias la propuesta final que trasladamos en el 2021 (tras reuniones con diferentes expertos y explorando las estructuras organizativas de otras comunidades autónomas) era la integración de la estructura actual de salud pública en el Servicio de Salud siguiendo el modelo de Extremadura. La experiencia extremeña, con los que mantuvimos una reunión de trabajo el 30 de junio de 2021, ha facilitado la posibilidad de equiparar los puestos de trabajo de Salud Pública al resto de puestos de trabajo del Servicio de Salud (estatutarización) y mantiene la ventaja de poder optimizar la coordinación entre estructuras que a veces, históricamente, siempre estaban separadas (Consejerías y Servicios de Salud) y con diferencias artificiosas en el mundo real entre quién hace lo estratégico y quién hace lo operativo (que en mi experiencia de 22 años lo único que nos ha generado son quebraderos de cabeza, pérdidas de tiempo y dificultades para llegar del papel al barrio).
-Las nuevas estructuras han de tener en cuenta uno de los grandes puntos débiles que hemos tenido en la pandemia es lo siguiente (la cita que tomo es de Navarro, aunque mi querido Andreu Segura me apunta que es de Milton Terris):

Es decir, la salud pública no es sólo epidemiología, ni es sólo vigilancia, ni es sólo medicina. Es decir, tenemos que mantener e incorporar en nuestra salud pública no sólo a profesionales de otras disciplinas, sino, ojo, visiones y paradigmas que no sólo sean positivistas o post-positivistas. Es decir, podríamos generar puestos de trabajo para otras categorías profesionales, pero que sigan teniendo poco visión en ciencias sociales. Esto es un elemento clave. Una de las riquezas de nuestra Dirección General es que tenemos sociólogos, trabajadoras sociales, jurídicas y pedagogas, y que tienen esa otra visión que a veces no traemos desde nuestra medicina ni enfermería. La nueva salud pública no sólo ha de ser un recipiente nuevo, más grande, con más plazas, sino con buenos contenidos en paradigmas y pensamientos y capacidad de bajar (aterrizarlos a los territorios) y de subirlos (planearlos hacia las políticas). Esta dificultad es evidente en muchos de nuestros dispositivos (los paradigmas diferenciados por ejemplo entre el CCAES y el área de promoción de la salud). Necesitamos una mezcla de saberes en todos los departamentos. Y sobre todo en aquellos departamentos (vigilancia) que van a tener un mayor protagonismo en la próxima pandemia. Cuidado con recaer toda la reforma de la salud pública en la vigilancia. Hemos visto que es necesario compensar la necesaria vigilancia que hemos realizado de indicadores pero con otros conocimientos poblacionales (relacionados con elementos más sociales, comportamentales, subjetividades) que apenas hemos desarrollado.
-El otro gran reto de esa nueva estructura (un nuevo recipiente incorporando nuevos saberes) es la arquitectura y conexión antes mencionada con otras políticas y con los territorios. Tejer una coordinación operativa con las áreas sanitarias, con los municipios, con los procesos ciudadanos y con las otras políticas. Esto también ha sido un aprendizaje de la pandemia y ha demostrado algunas cuestiones claves relacionadas con salud en todas las políticas o con la acción local en los territorios.

Uno de los aprendizajes de la pandemia es la enorme necesidad que tenemos de remodelar nuestras estructuras organizativas a nivel global y hacerlas muchas eficientes y con una perspectiva global y ambiciosa de salud pública, y que, en fin, la pandemia no haya servido solamente como un espejismo o un trampantojo para aquello de «Hace falta que algo cambie para que todo siga igual«

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