salud comunitaria

"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Aportaciones para introducir la perspectiva de género a las investigaciones evaluativas

Dentro de una de las unidades del Diploma de Especialización en Promoción de la Salud en Contextos Sanitarios, Educativos y Sociales que se está impartiendo desde la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha realizado una aproximación a la integración de metodologías cuantitativas y evaluativas en la evaluación. Uno de los ejercicios era hacer una reflexión crítica sobre una actividad comunitaria que fomenta la actividad física en la población (en este caso impulsada desde un Ayuntamiento). Señalamos a continuación la brillante aportación, realizada por María Elena Quesada del Bosque, una de las alumnas, es sobre la incorporación de la perspectiva de género en los procesos de investigación evaluativa,

“Consiste en incorporar una perspectiva de la realidad socio-cultural en la que hombres y mujeres estén representados y que visibilice las experiencias de ambos. Que reconozca la diversidad y la heterogeneidad de una comunidad. Esta perspectiva debería ser transversal a todas las fases de la investigación.

Aspectos a considerar para que el proceso de investigación sea sensible al género:

El objetivo fundamental sería empoderar a las mujeres. Capacitarlas, no solo, en materia de salud, sino en lo concerniente a las decisiones de su vida en general.

  • A través del fomento de la autoestima.
  • Responsabilizar a hombres y mujeres de su bienestar físico y emocional.
  • Evitar la victimización o culpabilización de las mujeres respecto a sus problemas de salud.
  • Para alcanzar este objetivo, es necesario que exista una redistribución equitativa de las actividades de la vida diaria (horas diarias dedicadas al cuidado de hijos/as, dedicación en horas al cuidado de personas dependientes…etc.). Lo que se conoce como corresponsabilidad de los cuidados.
  • Reparto equitativo de las actividades de la vida diaria, implicando a los miembros de la unidad familiar.
  • Valorando el trabajo doméstico, que se encuentra infravalorado y, no deja de ser, un trabajo, que contribuye a la economía familiar y además es imprescindible.
  • En el caso de las cuidadoras (normalmente son mujeres), proporcionándoles el Respiro Familiar o facilitándoles, por parte de las instituciones, apoyo externo que les permita conciliar su vida familiar, laboral y de ocio (para poder inscribirse en actividades saludables necesitan del apoyo institucional).
  • El Ayuntamiento podría poner en marcha, paralelamente, a este programa un taller de afrontamiento saludable de las actividades de la vida diaria. En el que se pudiese capacitar tanto a hombres como mujeres a gestionar el estrés y la ansiedad que generan las actividades de la vida diaria, sobretodo cuando se desempeñan múltiples roles y es muy difícil conciliar la vida personal, laboral y social. Enfatizar en la toma de conciencia del presente (Atención Plena). Las prioridades de las mujeres serán diferentes por todas las exigencias y condicionamientos sociales. Se verá afectada negativamente su autoestima, su bienestar emocional, tendrán dificultad para disfrutar de su tiempo de ocio, para cuidarse a sí mismas, controlar su estrés, participar en actividades saludables o establecer redes sociales.
  • Para incorporar la perspectiva género sería imprescindible analizar los discursos y los datos desagregados por sexo.
  • Favorecer la equidad en el acceso a los recursos.
  • Los/as investigadores/as no deberían reproducir ni perpetuar roles y estereotipos sociales, pues no son más que construcciones sociales y culturales que varían en el tiempo y en el espacio. Reconociendo la diversidad  y el individualismo.
  • No reproducir etiquetaje para los problemas de salud tradicionalmente “masculinos” o “femeninos”.
  • No considerar a los sexos como dicotómicos, no exagerar las diferencias entre ellos/as.
  • Evitar el androcentrismo, o sea, construir la realidad social desde una perspectiva masculina (la de los hombres blancos, occidentales y de clase media). Tomar lo masculino como    norma. En investigación, las mujeres tradicionalmente no han participado en ensayos clínicos, sin embargo, los resultados han sido generalizados a toda la población, sin considerar la vulnerabilidad y la exposición diferencial de hombres y mujeres.
  • Emplear indicadores sensibles al género (Brecha de género, Indicadores de Igualdad de Género).
  • Evitar el lenguaje sexista.


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¿Cómo medir la práctica clínica cotidiana?¿Vamos por buen camino?

¿En qué medida estamos muy desviados de conocer y poder evaluar la práctica cotidiana y los resultados en salud de dicha práctica con los sistemas de información y los procedimientos de evaluación que utilizamos?
Dos referencias.
La primera, una reflexión de Guillermo García Velasco (Números, gráficos y silencio) en el último número de AMF joven:

Hay personas a las que llueven piedras 7 días a la semana. (Ken Loach)

Ayer tuvimos reunión de equipo. Se trataba de ver, en cada profesional, el nivel de cumplimentación de diferentes indicadores de calidad. En esa marejada de diagramas de barras que se presenta en cada gráfico vas buscando el «color» que te corresponde y de alguna forma, al compararte con los demás, vas interiorizando aquello en que puedes mejorar, algunas veces muy notablemente. Durante ese tiempo, no se habla de otra cosa que del porcentaje de adultos con riesgo cardiovascular calculado, o de diabéticos con hemoglobina glucosilada por debajo del 7 % o de la necesidad de constatar el hábito tabáquico. Y así con el resto de cosas. A veces, el efecto colateral e inmediato al salir de esas reuniones y volver a sentarse en la silla de la consulta es observar cómo con los primeros pacientes una «fuerza misteriosa» te empuja, con independencia del porqué acuden, a rellenar esas casillas que elevarán tu columna malva de resultados en la próxima reunión. Afortunadamente, ese furor dura poco. Eso es lo que sucede esta mañana con Jacqueline.

Viene a recoger un parte de confirmación. Está de baja por una cervicalgia que le imposibilita trabajar como soldadora. Es la tercera baja en un año, la primera fue por encontrarse muy deprimida a raíz del fallecimiento de una hermana en su país de origen y no poder ir para estar con su familia; en otra ocasión fue una lumbociática lo que la mantuvo apartada del trabajo. Salvo artrosis lumbar, nada más se apreciaba. En esta ocasión, tampoco aprecio signos de alarma en su cervicalgia y algo no acaba de encajar porque no veo que mejore con el paso de las semanas (ni creo que lo vaya a hacer). Le pregunto abiertamente por su trabajo, si le gusta, si es muy duro, si tiene algún problema con alguna persona, y es entonces cuando se abre la caja de pandora. Y me cuenta que lleva 6 meses sin cobrar y que ya no le queda nada que vender para sobrevivir, que no puede cobrar el paro al estar trabajando (aunque no le paguen) y por si fuera poco, tiene un aviso de desahucio al no tener dinero para pagar el alquiler. Ha pedido un préstamo a uno de esos bancos que anuncia la tele aunque sea a intereses muy altos, al menos para no irse a la calle. Lleva mucho tiempo sin enviar dinero a su familia y eso le apena mucho porque sabe que lo están pasando muy mal.

Cuando acaba de hablar y sale con el parte de confirmación, me doy cuenta de que mis ínfulas de rellenar casillas y protocolos han durado el tiempo en que creí ver agua en sus ojos. Entonces me sentí identificado con algo que leí en Diaris de trinxera (pero mucho mejor escrito) sobre el valor del silencio y de la escucha en nuestro trabajo. Ante eso, las casillas seguirán vacías”

Segunda referencia. Una entrada que ya colgamos hace tiempo a propósito de algunos indicadores propuestos por Jose Luis Turabián y Benjamín Pérez: Indicadores para reflexionar sobre la práctica de la Medicina de Familia

• Médicos/as de familia que usan algún tipo de entrevista centrada en el paciente y en el contexto
• Médicos/as de familia que mantienen en su entrevista clínica, y en la relación con colegas, un equilibrio entre empatía y asertividad
• Médicos/as de familia que usan sistemáticamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones
• Médicos/as de familia que usan siempre algún sistema para mantener una asistencia biopsicosocial
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud proactiva de desmedicalización/desprescripción, prescriben por principio activo y evitan usar demasiado pronto nuevos fármacos
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias
• Médicos/as de familia que no atienden a visitadores de laboratorios farmacéuticos
• Médicos/as de familia que mantienen sistemas para evitar de forma consciente el sobrediagnóstico
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica sobre «despistajes» y prevención
• Médicos/as de familia y centros de salud que presentan y atienden sesiones clínicas que incluyen aspectos y conceptos específicos de la especialidad
• Médicos/as de familia que realizan investigación basada en la reflexión sobre su práctica
• Médicos/as de familia que realizan algún tipo de medicina o actividad comunitaria
• Plazas MIR de medicina de familia cubiertas en la primera vuelta
• Residentes de medicina de familia que al terminar trabajan de manera estable en medicina de familia (no en pediatría, urgencias, técnico de salud…)


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¿Tienen efectos adversos las intervenciones de Salud Pública?

Hacer algo puede suponer riesgos y beneficios. Esta semana escuché una frase  “Sí, sí ya sabemos lo difícil que es dejar de hacer algo una vez que empezamos a hacerlo”. NICE ya lleva un tiempo tratando de regular y marcar -desde la evidencia y la ciencia y el “Not to do”-  qué actividades son precisas dejar de hacer.  En Salud Pública este es un elemento meridiano desde hace mucho tiempo, aunque, es cierto, que las metodologías utilizadas para valorar efectos adversos antes de comenzar a hacer algo no sean lo suficientemente sistemáticas ni incluyan todas las dimensiones posibles. En un artículo publicado en el Journal of Epidemiology & Community Health, Theo Lorenc y Kathryn Oliver, desde el Reino Unido, plantean un marco teórico y sencillo para valorar que efectos, intencionados o no intencionados, directos o indirectos, puede tener la puesta en marcha de intervenciones de salud pública e incorporan ciertas dimensiones más allá de las obvias para conceptualizar un marco de análisis de riesgos y beneficios.

Public health interventions may have a range of adverse effects. However, there is limited guidance as to how evaluations should address the possibility of adverse effects. This discussion paper briefly presents a framework for thinking about the potential harms of public health interventions, focusing on the following categories: direct harms; psychological harms; equity harms; group and social harms; and opportunity harms. We conclude that the possibility of adverse effects needs to be taken into account by those implementing and evaluating interventions, and requires a broad perspective on the potential impacts of public health strategies.

Las dimensiones que se plantean en el texto son por tanto: efectos directos, daños psicológicos, daño a la equidad, daño social o grupal y daños relacionados con coste oportunidad (señalando diferentes ejemplos para cada una de ellas). Aunque los propios autores señalan que el artículo no es una revisión sistemática de la literatura y que se trata de un texto para generar debate y discusión,  plantean la necesidad de dos aspectos: establecer una mirada evaluativa diferente a las intervenciones de salud pública (más global en sus resultados y teniendo en cuenta los aspectos de complejidad que algunas intervenciones tienen sobre actitudes, reacciones emocionales o relaciones sociales) y la necesidad de que investigadores, planificadores, sectores políticos y profesionales de la asistencia piensen en estas dimensiones antes de poner en marcha o evaluar cualquier intervención.

Our framework suggests that many potential adverse effects may concern impacts which are diffuse and hard to measure—such as attitudes, emotional reactions, or social relationships or norms—rather than the more tractable health status or behavioural outcomes which are usually the focus of public health evaluation research. While evaluations should continue to consider the possibility of adverse effects on the latter type of outcome, a broader scope may be required to achieve a fuller understanding of the total impact of interventions. With the possible exception of equity harms, a generalist ‘box-ticking’ approach to considering harms is unlikely to be of benefit. Rather, we would encourage researchers and practitioners to think as broadly as possible about the potential range of impacts before implementing or evaluating any intervention or policy. Our framework suggests that a wide range of preventive interventions may risk creating adverse harmful effects, and that their identification and measurement are a real gap in the literature.

Aunque siempre es buen momento para su lectura y recomendación, una vez leído este artículo es muy interesante volver a revisar el Zero-Vision de Fugelli para pensar en la incertidumbre de la Salud Pública.

(Winter is coming)


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Desigualdades en la utilización de tecnologías de la información y comunicación

Boletín número 12 de Inform_acciones del Observatorio de Salud en Asturias

 


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¿Cómo evaluar intervenciones de salud comunitaria?

Extraído de la Guía de Salud Comunitaria: Asturias Actúa en Salud.

 

La evaluación de tus intervenciones es un paso muy importante en el proceso de mejorar la salud de tu población. La evaluación te permitirá conocer que tu trabajo está siguiendo la dirección adecuada y que tus esfuerzos están siendo efectivos y eficaces.

Para los programas de salud comunitaria, que siempre han jugado en un plano de desventaja con otras intervenciones preventivas del sistema sanitario, la evaluación es un apartado fundamental para darles calidad y rigor. Este es un tema complejo que obviamente será complicado solucionar en unas líneas, por lo que presentamos unas propuestas sencilas

Por tanto el objetivo de este apartado es:

Evaluar si nuestros programas e intervenciones están actuando siguiendo los objetivos que nos habíamos propuesto y conocer, en la medida de lo posible, la efectividad y a eficiencia de las mismas.

Actuaciones clave:

1. Lee sobre evaluación antes de empezar

Existen diferentes materiales que pueden servirte de ayuda para empezar

O para continuar sabiendo de evaluación con un nivel de complejidad un poco más alto:

2. Recoger la información que consideramos conveniente para la evaluación

Es importante centrarse en la información que tenemos que recoger para evaluar siguiendo una secuencia clara y algunas de las preguntas que se proponen en el capítulo 37 de la Caja de Herramientas Comunitarias

Muchos de los datos guías pueden ser los mismos que se utilizaron para la identificación de problemas. Lógicamente la combinación de información normalmente va a ser cuantitativa y cualitativa.

En la parte cualitativa es fundamental la recogida de opinión de las personas que han formado o están formado parte del proyecto. Así mismo es importante tener en cuenta que la metodología de la evaluación sea lo más participativa posible.

La valoración de los recursos disponibles también es fundamental para planificar qué tipo de evaluación y diseño evaluativo se puede realizar.

El departamento de Promoción de la Salud de Suiza propone una herramienta el SMOC que aunque no la tenemos adaptada al español puede ser útil para trabajarla de forma participativa con las personas que trabajan en el proyecto.

En diferentes materiales de la sección de Identificación de Problemas y de Priorización se han señalado documentos que además de servir para analizar pueden utilizarse en esta fase de trabajo.

Hazte unas preguntas claves para tener claro que estás utilizando la perspectiva de género y de las desigualdades sociales en salud en la evaluación de tu intervención comunitaria

3. Establecer medidas correctoras según los resultados de la evaluación

De la evaluación ha de obtenerse un informe de evaluación que presente propuestas de mejora. La fase en la que nos encontramos ahora es en la de volver a empezar el círculo y hay que ver que muchas de las áreas de mejora detectadas

Por ejemplo en la evaluación que realizamos del Programa de Prevención y Atención a las Personas Afectadas por el VIH-SIDA en Asturias elaboramos un informe técnico construyendo una serie de indicadores cuantitativos. La metodología y el marco teórico para la construcción de los mismos fue muy adecuada, pero quizás el proceso de evaluación tuvo dos puntos débiles: la elaboración de un informe final con propuestas concretas de mejora y áreas de actuación y haber establecido algún proceso más participativo para recoger la opinión de sectores implicados en el plan de sida.

4. Compartir los resultados

La transparencia es un elemento en el que hemos insistido en todas las fases del proceso de trabajo. Una buena imagen sería la de una cocina con las paredes de cristal donde todo el mundo puede observar como se corta, se preparan, se cocina y salen los platos.

  • Difundir el informe de evaluación y dejarlo disponible es un elemento muy importante. La forma de presentación final de los informes puede ser de múltiples formas:
  • Un formato técnico de indicadores como vimos en el ejemplo anterior del Plan de Sida en Asturias.
  • Una informe detallado de evaluación que pueda enviar a una publicación científica o comunicarla en un ámbito más profesional
  • A través de una narración utilizando diferentes social media: storytelling, videos, cuentos, imágenes
  • Difundiendo algunas de las prácticas o de las cosas que se han aprendido y las cosas que se pueden mejorar

Evaluar. Recursos de interés:


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The real cost of Casinos. A health equity impact assessment

La ciudad de Toronto tiene actualmente un debate sobre la puesta en marcha de un casino en la ciudad (¿les suena?). El siguiente informe del Instituto Wellesley, realizado por Steve Barnes, trata de aportar un enfoque desde la perspectiva de impacto en salud y de igualdad en salud.

Las conclusiones del informe recomiendan a rechazar la construcción del casino.

“It is clear that there will be significant health and health equity implications if a casino is built in the City of Toronto. The significant number of problem gamblers in Ontario and the evidence that problem gambling is increasing across Canada provide clear indications of the scope of the challenges that our society faces even with the existing gambling infrastructure. These challenges will worsen with the development of a new casino in Toronto, and vulnerable populations, such a people living in poverty, newcomers, seniors, and young people, will be particularly negatively affected. In light of the health and health equity impacts of problem gambling, we recommend that council reject a casino for Toronto”.

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El estudio de las funciones de la atención primaria de la salud. Adaptación del Primary Care Assesment Tools

Vía Foro de Medicina Familiar y Comunitaria de Uruguay (impulsado por Miguel Pizzanelli).

El documento “Estudio de las funciones de la atención primaria de la salud” es una adaptación y una promoción de la implementación de los instrumentos del Primary Care Assesment Tools originalmente desarrollados por Barbara Starfield.
Esta adaptación ha sido desarrollada por Silvina Berra, investigadora del Centro de Investigaciones Epidemiológicas y en Servicios de Salud Escuela de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médica,Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

La herramienta se plantea como un instrumento para la evaluación de los servicios de salud, especialmente de aquellos que siguen centrando o empezarán a centrar, su modelo asistencial en la Atención Primaria.

PCAT

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