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"if the major determinants of health are social, so must be the remedies" Michael Marmot


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Mapas de activos y de recursos de una comunidad. La vista. La belleza

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¿Por qué resultan tan atractivos los procesos de identificar y mapear los recursos/activos de salud que tiene un territorio determinado?¿Qué supone identificar los activos?¿Para qué?¿Cómo ha de hacerse?
La imagen que aparece en la entrada corresponde a “La Vista”. Brueghel pinta este cuadro en 1617. No lo sabía, pero le quedaban ocho años de vida. Los mismos años que los que le restaban a Charles Demuth cuando pintó My Egypt (una obra muy simbólica para el autor de esta entrada). Pinta el cuadro en 1617. El mismo año que nace Francis Drake y muere Santa Rosa de Lima. El año en que Miguel de Cervantes entrega la primera edición de Los trabajos de Persiles y Segismunda y . mientras, un grupo de mujeres son asesinadas en Suecia por sospecha de brujería. Nacen Murillo y Brigida Bianchi y muere Pocahontas. Walter Raleigh fondea sus barcos en Punta Galeota tratando de colonizar la Guayana. Los católicos se empeñan en convertir almas y una epidemia aniquila varias de estas en la Florida. John Napier fallece en Escocia, pero sus logaritmos neperianos se quedarán para siempre con nosotros. Rusia y Suecia firman la paz y en Londres se promueven urbanísticamente calles de un solo sentido.
El cuadro forma parte de una serie de alegorías sobre los sentidos que se pueden contemplar actualmente en el Museo del Prado. Esta obra en concreto se refiere al sentido de la vista. La figura central es una mujer observando un cuadro que le muestra un putto: Venus y Cupido según algunas representaciones. El cuadro representa una escena de la curación de un ciego por Cristo (una representación dentro de la obra de un cuadro anteriormente ya pintado por Brueghel).
Brueghel no realiza su obras solo. Como muchas de las obras entre 1598 y 1625 la realiza de forma conjunta con Rubens. Al parecer les une no sólo un estrecho vínculo profesional sino también personal.

“Al parecer, era costumbre habitual que se encargara la personificación a otro pintor, lo que justificaría la intervención de Rubens, colaborador habitual en los cuadros de Brueghel y pintor de la corte de los archiduques, en la obra que nos ocupa. Brueghel se encargaría, en primer lugar, de esbozar la composición del cuadro, tras lo cual Rubens haría lo propio con los personajes de la alegoría de la vista y el putto. Una vez terminada esta parte del trabajo, Brueghel pintaría el cuadro dejando sin tocar las figuras, cuya conclusión correspondería a Rubens. El estilo detallista y minucioso de Brueghel se entremezcló, de esta manera, con el barroquismo de Rubens, visible, especialmente, en la pincelada suelta con la que trata a sus personajes” (1)

Dicen que Brueghel fue uno de los pintores con mayor capacidad para inmortalizar flores. Flores que sólo hubieran durado días, pintadas por él, pueden durar siglos con una belleza perfecta. Como los logaritmos de Napier. Aquellas flores que hubieran muerto en 1617 todavía puedes observarlas vivas en una esquina del Prado. Las flores en el cuadro llenan un jarrón en la parte izquierda abriendo la escena a un edificio y un parque, o las minuciosas flores que adornan el cuadro de la Virgen y el Niño en el esquina inferior derecha.
El cuadro representa una kunstkammer o cámara de las maravillas. En este caso se representa un salón repleto de objetos de las colecciones de los archiduques Alberto e Isabel Clara Eugenia (promotores de la obra y representados en la pintura en un cuadro a la espalda de Venus y en la lámpara con el águila bicéfala identidad de los Habsburgo). En un momento histórico en el que el coleccionismo está de moda y representa una distinción peculiar, se consideraba importante en ciertas dinastías europeas acumular objetos diversos en estancias. Este coleccionismo originalmente era desordenado: acumular diferentes objetos, un repositorio caótico. Posteriormente fue haciéndose más metódico y las cámaras los acumulaban por temas. En la obra de Brueghel, aunque con una especial acumulación de pinturas y esculturas, se observan diferentes elementos identitarios de una época y un lugar como el principio del siglo XVII en Europa. ¿Cuál sería nuestra cámara de las maravillas en el 2014?¿Cuál sería nuestra cámara de las maravillas de un barrio?¿Qué riquezas recolectaríamos?¿Qué instituciones, asociaciones, acciones, espacios físicos, espacios culturales, valores, pasiones, fortalezas, personas incluiríamos en nuestra cámara de las maravillas?
El cuadro es un catálogo e inventario, un repositorio de activos y déficits. Un repositorio que haría las maravillas de Perec y de su personaje Valène. Un cuadro dentro de otro cuadro. Vàlene pintaba su cuadro donde estuviera todo como en un aleph o en un libro de arena Borgiano. Las 179 historias que confluyen en el capítulo 51 de La vida instrucciones de uso. O las recreaciones minuciosas de los grabados del foro romano de Piranesi o los inventarios de Napoleón en Egipto, ciento y pico años antes de Demuth, volviendo también como él de Egipto, cansado, sin haber conseguido los objetivos pero heridos por haber contemplado tanta belleza.
La Vista es un inventario detallado de riquezas y déficits. Piezas de arte y belleza dentro de otra pieza de belleza. Se representan muchas obras de los propios autores o de Rafael o Miguel Angel: Daniel en el foso de los leones en un trocito de la esquina superior izquierda; la caza del tigre y la violencia en la parte superior central; la Virgen y el Niño; diferentes objetos de ciencia y astronomía representando ciencias y discusiones (geocentrismo/heliocentrismo); el poder y la subyugación al poder de los Archiduques y a la corte de Amberes; joyas, objetos exóticos esparcidos por la mesa que vienen del expolio de las Américas, el misterio de lo no explorado aún (cajas de coco y cerámica roja de países desconocidos); los excesos del borracho Sileno (en la parte inferior del cuadro), tutor de Dioniso, amante del vino como Li-Po y que sólo en estados de exceso etílico podía alcanzar la plena sabiduría y el don de la profecía; de nuevo el poder y el androcentrismo, los bustos de Marco Aurelio, Augusto, Nerón y Alejandro Magno; el misterio del telescopio aparentemente kepleriano que aparece reflejado en el cuadro aunque cronológicamente el primero descrito data de años más tarde, objetos de medida y observación; monedas, anteojos, cajas cerradas y cajas abiertas; rincones casi ocultos, una galería de esculturas en el fondo a la derecha, rincones perdidos donde yace la belleza atravesada de luz, nadie vuelve de vos; la curación y la no curación de la ceguera, Santa Cecilia; Venus, Ceres y Baco en una reproducción de un cuadro de Tiziano encima del pórtico de entrada a los parques y al palacio, los dioses de la pasión y de la tierra.
“Y sin embargo nunca dejará de sorprenderme que la observación metódica desemboque en la ternura” Albert Sánchez Piñol
Aunque la observación de un contexto, de un entorno determinado, desemboca en la ternura debería desembocar también en la acción. El arte y la belleza de observar y dialogar con barrios y cuerpos pero generando la belleza de la acción y la transformación. La salud como un acto de belleza. La curación, la compasión, la generación de entornos de salud como actos creativos y de belleza. Un repositorio, un inventario detallado de activos no lleva a nada si es un recuento estático sin conexión o dinamización entre ellos. Rubens y Brueghel mapean sus activos juntos. Identificar activos supone hacerlo desde dentro, no como un proceso técnico alejado de la realidad, sino como un proceso técnico, metódico y científico pero desde dentro del cuadro. Las cámaras de maravillas se acabaron convirtiendo en museos. Más o menos accesibles con el tiempo pero en museos. El proceso de repositorios o inventarios de recursos-activos de una comunidad no deberían ser museos muertos, estáticos, más o menos bien perfilados, colgados de paredes o webs. Deberían ser procesos vivos, dinámicos, conectados con acciones y procesos transformadores. No es una declaración de intenciones, es una necesidad, una emergencia para producir belleza en la comunidad.
Felices fiestas.

 
(y un nuevo y fantástico trabajo de Sergio Palacio en Partyipa)

Referencias

1. Cofiño, Isabel. Notas sobre La Vista. Brueghel y Rubens, 1617.
2. Ruiz M. Gabinete de las Artes: “La Vista” – Rubens y Brueghel El Viejo [Internet]. Gabinete de las Artes. 2013 [cited 2014 Dec 19]. Available from: http://gabinetedelasartes.blogspot.com.es/2013/05/la-vista-rubens-y-brueghel-el-viejo.html
3. El misterioso telescopio de Jan Brueghel el Viejo – Arte secreto [Internet]. [cited 2014 Dec 19]. Available from: https://es.noticias.yahoo.com/blogs/arte-secreto/el-misterioso-telescopio-jan-brueghel-el-viejo-121408983.html
4. Woollett AT, Suchtelen A van. Rubens & Brueghel: A Working Friendship. Getty Publications; 2006. 292 p.
5. Más lecturas sobre salutogénesis y activos para la salud en esta etiqueta del blog.


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¿Qué papel debería tener “la comunidad” en cada una de las fases de una intervención de promoción de la salud?

Se está desarrollando desde octubre del 2014 a mayor del 2015 el  Diploma de Especialización en Promoción de la Salud en contextos sanitarios, educativos y sociales coordinado por Mariano Hernán desde la Escuela Andaluza de Salud Pública. Actualmente estamos desarrollando un módulo sobre la Evaluación en Promoción de la Salud que iniciamos hablando de los determinantes sociales, el abordaje de los determinantes desde la perspectiva de la promoción de la salud y la importancia de la participación como un elemento clave en cualquier intervención de promoción de la salud. En la primera de las unidades no presenciales que estamos desarrollando hemos tenido una tarea donde se ha preguntado a los participantes en el curso la pregunta que aparece como título en el post: ¿Qué papel debería tener “la comunidad” en cada una de las fases de una intervención de promoción de la salud? Esta es una de las aportaciones de uno de los compañeros que participa en el curso. Muchas gracias Rafael y resto de compañeras y compañeros por vuestras valiosas reflexiones.

Rafael Angel Maqueda
Médico de Familia
Centro de Salud Victoria

“Promoción de la Salud  es capacitar a las persona para que controlen la salud y puedan mejorarla (OMS). Hay un hecho importante y contrastado que no podemos/debemos pasar por alto y es que los cambios sociales (incluso políticos) pueden influir en la salud. Por ello se hace necesaria una implicación cada vez mayor de la sociedad en lo que atañe a su salud. Cualquier intervención en salud y más en promoción debe contar desde su inicio y diseño con la participación de la comunidad a la que precisamente va dirigida. La Educación para la Salud, en cambio,  tiene un ámbito más reducido y pretende fomentar la prevención a través de las aptitudes personales siempre que se cumpla una metodología y se mantenga a lo largo del tiempo.

Las fases con las que debe contar un diseño e implementación de una intervención en promoción de la salud deben comenzar con laidentificación de problemas y recursos disponibles, tomando la foto inicial y realizando un mapa de activos. Posteriormente debemos priorizar para centrarnos en lo importante y por lo cual debemos formar grupos de personas claves y facilitadoras, incluyendo además de  “agentes externos” despojados de demasiada cercanía a la comunidad y que aporten una neutralidad  necesaria. Estos grupos de trabajo priorizarán los problemas de salud según magnitud, severidad, factibilidad y  efectividad (Hanlon).  Antes de proceder a intervenir, debemos realizar una labor de revisión para identificar programas e intervenciones que hayan demostrado  efectividad, garantizando así la calidad de las actuaciones. Contamos para ello con la documentación aportada por las diferentes agencias de salud que nos ofrecen información suficiente sobre la evidencia de diferentes actuaciones nacionales e internacionales en promoción de salud. Aquí deberíamos prestar atención y recomendar a aquellas intervenciones que cuenten en su diseño con una perspectiva de género adecuada. A continuación debemos saber qué queremos conseguir, cómo queremos conseguirlo, con quién contamos para conseguirlo y sobre todo por qué queremos conseguirlo. Ello obliga a elaborar una estrategia de identificación de aliados y probables enemigos u obstáculos que van interferir en el desarrollo del programa. Se deben distribuir  las tareas de forma que todo el mundo debe saber qué debe hacer y en qué momento. Todo ello acompañado de un plan de comunicación de los resultados que se vayan obteniendo.    Por último debemos evaluar de forma continuada los programas de intervención comunitaria para darle carácter de calidad y rigor. Se debe tener especial cuidado en establecer qué aspectos se van a evaluar. Tras estas evaluaciones se deben aplicar medidas correctoras necesarias.

            La promoción de la salud desde de su primera concepción entiende que la comunidad debe tener un papel primordial en el desarrollo de intervenciones en salud. Si las intervenciones deben contar con la comunidad y ésta es susceptible a los cambios sociales todo aquello relacionado con la salud también se verá afectado. El modelo tradicional científico basado en problemas, si bien ha resuelto importantes problemas de salud investigando sobre la enfermedad, no ha sido capaz de mejorar la salud en cantidad como lo han hecho los cambios sociales acontecidos al mejorar la realidad socioeconómica de la comunidad (idea planteada inicialmente por T. McKeown). Por ende, la realidad social de una comunidad además debe influir en las decisiones políticas sanitarias sociales y económicas que se adopten. La OMS defiende que la promoción de la salud para que sea posible deben darse una serie de requisitos: ausencia de guerras, justicia social, necesidades básicas cubiertas y compromiso político. El fortalecimiento, potenciación o empoderamiento psicosocial de la comunidad, pese a que pueda generar conflictos, es básico para que ésta tenga más influencia en las políticas de salud.

            Es de obligado cumplimiento preguntarnos antes de entrar a intervenir en cualquier grupo social, para tener un mínimo de garantías de complicidad e implicación de la comunidad,  si ya existe algún grupo de participación en salud a nivel local. La oportunidad, es decir cuándo se va realizar, es otro elemento a tener en cuenta si no queremos fracasar por elegir un mal momento. Si queremos formar un grupo de intervención debemos definir claramente quienes deben conformarlo debiendo tener especial consideración con aquellas personas o grupos que ya estuvieran trabajando en el mismo ámbito de intervención.

             La participación de la comunidad debe pues estar presente en cada una de las fases o ciclos de una intervención de salud. En la identificación previa de recursos, como la realización de mapeos de activos, se deben contar con los grupos o asociaciones. En la formación de grupos de priorización contaremos con individuos de la comunidad ya que ellos viven la realidad cotidiana. La identificación de oportunidades, fortalezas, debilidades y amenazas de cualquier programa de intervención en promoción de salud deben contar con la aportación de la comunidad. Por último, para la evaluación de los resultados, la comunidad puede elegir criterios a evaluar y tras dicha evaluación y con la intención de corregir defectos, éstos deben ser conocidos por la comunidad para que trabaje en las necesarias medidas correctoras”

 


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Entrevista a Carme Borrell: “Las políticas deberían focalizarse en disminuir las desigualdades en salud”

Carme Borrell es una de las referencias de nuestro contexto local y global en aquellos temas de salud pública vinculados con los determinantes sociales y las desigualdades en salud. En estas materias todos los caminos llevan a Carme. Y así, su lectura, la lectura de las acciones que sus grupos de trabajo y proyectos desarrollan, es imprescindible para entender un nuevo modelo de Salud Pública.
Es un lujo contar con esta entrevista-primicia para nuestro blog. Muchas gracias Carme.

Presentando Llei de Barris en la reunión de la European Public Health Association en Glasgow

Carme. Una de las preguntas que más nos gusta en esta sección es sobre la infancia y los escenarios de la infancia. Los códigos postales en los que crecimos y que marcaron nuestra educación, el pensamiento, la epigenética y nuestras emociones ¿Cuáles son tus principales recuerdos de tu infancia, de la casa, del lugar en el que creciste, de tu entorno?

Nací en Barcelona, en el seno de una familia catalana y vivía en el barrio de Sant Gervasi, donde permanecí hasta los 21 años cuando me emancipé. Soy la segunda de 7 hermanos (5 mujeres y 2 hombres, el mayor y el pequeño). Crecí bajo el franquismo y algo que fue muy importante para mí fue la escuela a la que asistí hasta los 14 años. Una escuela que intentaba fomentar otras formas de pensar y de entender la realidad. Por ejemplo, en aquella escuela se daban las clases en catalán (a pesar de que estaba prohibido), y cuando venían los inspectores, se cambiaba el idioma y se colgaban los cuadros de Franco en la pared. En aquel momento fue una escuela “opositora” y con una pedagogía activa (de fomento del espíritu crítico) “rompedora”.

Cuéntanos un poco sobre tu formación en Medicina Familiar y Comunitaria ¿En qué medida esta formación ha aportado conocimiento – o cimientos – al trabajo que posteriormente has desarrollado desde Salud Pública?

Soy de la tercera promoción de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (acabé en 1983). Cuando hice el tercer año del MIR, me interesaron especialmente los aspectos relacionados con la salud pública. Al acabar la especialidad entré de becaria en el Institut Municipal de la Salut de Barcelona, donde posteriormente tuve la oportunidad de quedarme a trabajar. Las circunstancias de aquel momento, en que no había ofertas de trabajo de medicina familiar y comunitaria, hicieron que me dedicara a la salud pública. Creo que tuve suerte ya que el trabajo que hago me gusta mucho.

En el Museo de Diseño de Helsinki (No, no es un cameo en un video de Coldplay)

¿Cuándo surge tu enamoramiento con los determinantes sociales y las desigualdades en salud?¿Por qué?

Mi trabajo como salubrista realizando análisis de la situación de salud de la comunidad me hace ver de forma muy patente que la salud y sus determinantes no están distribuidos de forma homogénea en la población; así por ejemplo, las diferencias en la esperanza de vida al nacer en los barrios de Barcelona alcanzan los 9 años en los hombres y los 5 años en las mujeres, diferencias que están relacionadas con las desigualdades de renta de los barrios. Por otro lado, la educación que recibí fomentó mi interés por aspectos relacionados con la justicia social.

¿Cuáles son las principales líneas de trabajo que actualmente estáis desarrollando desde la Agencia de Salut Pública?

La Agència de Salut Pública de Barcelona es responsable de todos los aspectos de salud pública de la ciudad (vigilancia, promoción, protección, laboratorio de salud pública).
Yo soy responsable del Servicio de Sistemas de Información Sanitaria y por lo tanto en nuestro trabajo diario monitorizamos la salud de las y los ciudadanos, información útil para la toma de decisiones. Además, tenemos un espacio para desarrollar proyectos de investigación. Uno de ellos es el proyecto SOPHIE “Evaluating the impact of structural policies on health inequalities“ (http://www.sophie-project.eu/). Este es un proyecto europeo de 4 años de duración que finaliza en 2015 donde participan 11 grupos de investigación de distintos países. Actualmente hay 28 artículos publicados en revistas científicas. Además hemos intentado fomentar la diseminación por otros medios, un ejemplo de ello es el video sobre “Regeneración urbana y salud” que evalúa el impacto en salud de la Llei de Barris, extenso programa de regeneración urbana de barrios desfavorecidos que puso en marcha el gobierno tripartito de izquierdas de la Generalitat de Catalunya, programa que se paró con el cambio de gobierno (que coincidió con el inicio de la crisis). En este momento estamos elaborando otro video sobre políticas para fomentar la igualdad de género en salud.

Eres Directora de Gaceta Sanitaria desde 2010 ¿Cuáles son los principales retos de Gaceta Sanitaria?

Gaceta Sanitaria recibe un número muy elevado de manuscritos desde que tiene Factor de Impacto, por lo tanto es una revista sana que hay que mantener y, si es posible, mejorar. Debemos intentar que los buenos grupos de investigación también publiquen en la revista y ayuden a aumentar las citaciones. Por otro lado, vamos a instaurar una política para fomentar la igualdad de género en los diversos procesos de la revista, como han hecho por ejemplo Nature o Lancet. Otro reto es intentar que las y los socios de las distintas sociedades de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) manden más trabajos a Gaceta Sanitaria.

Esto de los rankings es un poco limitado, lo sabemos a ciencia cierta, pero señala para nuestras lectoras y lectores de todo el mundo cinco artículos clave que no debería perderse ninguna persona interesada en la Salud Pública

La salud pública es muy amplia, prefiero centrarme en algunos trabajos clásicos más relacionados con la epidemiología social:

- Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985 Mar;14(1):32-8.
– Doyal L. Sex, gender, and health: the need for a new approach. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1061-3.
– Navarro V, Shi L The political context of social inequalities and health. Soc Sci Med 2001;52:481-491.
– Marmot M; Commission on Social Determinants of Health. Achieving Health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet. 2007;370(9593):1153-63.
– Krieger N. Ladders, pyramids and champagne: the iconography of health inequities. J Epidemiol Community Health. 2008;62(12):1098-104.

¿Cuáles son las mayores fortalezas que tiene la salud pública en nuestro contexto nacional?¿Cómo incluir estas fortalezas dentro de las estructuras de salud pública que existen en nuestras administraciones (en ámbito local, autonómico, etc…)?

Después del franquismo, la salud pública y la epidemiología tuvieron que “empezar de nuevo”. No había programas de formación reglados y los profesionales eran muy pocos. Esto ha cambiado de forma espectacular, puesto que hay cada vez más personas profesionalizadas. Pero es necesario que la salud pública abra su punto de mira teniendo en cuenta la necesidad de implementar el enfoque de “salud en todas las políticas” para poder abarcar las “causas de las causas” de los problemas de salud colectiva, o sea los determinantes sociales de la salud.

Eso de “salud en todas las políticas” a veces es complicado de entender ¿Podrías ponernos un ejemplo sencillo?

La “salud en todas las políticas” implica que todas las políticas que se ponen en marcha (urbanismo, trabajo, economía, educación, vivienda, movilidad, etc.) tengan en cuenta el impacto que puedan tener en la salud. Por ejemplo: hoy en día cuando se construye un edificio es necesario “demostrar” que no tiene un impacto ambiental negativo. Pues sería interesante que también se “demostrara” que no tuviera un impacto negativo en la salud. Otro ejemplo son la políticas de movilidad ya que el fomento del transporte activo en las ciudades (caminando o en bicicleta) mejora la salud de la población. Además, las políticas deberían también focalizarse en disminuir las desigualdades en salud. Las y los políticos y profesionales de la salud pública deberían compartir trabajo con las y los políticos y profesionales de los otros ámbitos, trabajando de forma intersectorial.

Si tuvieras que irte a una isla desierta y te dieran a elegir entre un artículo de Carmen Martínez-Bordíú en el HOLA! hablando sobre los factores que influyen en su salud o un post del blog de Salud Comunitaria ¿cuál escogerías? (el entrevistador mira a la cámara sonriendo, guiña un ojo, y le brilla uno de sus dientes de leche…)

Evidentemente un post del Blog de Salud Comunitaria. Escogería el post sobre “Las causas de las causas: Tu código postal puede modificar tu código genético (III)” . Muchas gracias por tratar estos temas en el blog, ayudan a difundirlos, algo que es muy difícil en esta sociedad dominada por los aspectos “biomédicos” de la salud. Los factores sociales como causa de “mala salud” están considerados de forma muy minoritaria (reciben mucho menos presupuesto para la investigación y están poco presentes en los programas de formación relacionados con la salud, tanto en el grado como en el post-grado).

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En Bogotá


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Investigación cualitativa: recuperando la narrativa en las Ciencias de la Salud

Nuestra muy estimada Mª José Fernández de Sanmamed nos remitió hace unas semanas información sobre un libro de que promete muchísimo para adentrarse y profundizar en el mundo de la Investigación Cualitativa (IC). Anna Berenguera, Mª José Fernández de Sanmamed, Mariona Pons, Enriqueta Pujol, Dolors Rodríguez y Sílvia Saura son las autoras de “Escuchar, observar y comprender. Recuperando la narrativa en las Ciencias de la Salud. Aportaciones de la investigación cualitativa” editado desde el Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol.
El libro, con orientación claramente docente, recorre a través de diferentes capítulos aspectos relacionados con conceptos teóricos de la IC, estrategias clave para la búsqueda sistematizada e identificación de estudios cualitativos, contenidos sobre métodología y diseños muestrales, técnicas de recogida de datos, análisis de datos discursivos, criterios de rigor y calidad y los criterios de bioética aplicados a la metodología cualitativa. A través de una serie de anexos se presenta también una guía de lectura crítica de estudios de investigación cualitativa, guía para la elaboración del diseño y  materiales para preparar y realizar entrevistas individuales y grupales o para realizar un ejercicio de observación.
Libro libre. Se permite la reproducción total o parcial del contenido de la obra siempre que se cite la fuente

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“Doctor, no me recete medicinas. Necesito recursos” Cribado de la pobreza en Atención Primaria

Vía Josep Vidal-Alaball
Esta mañana nuestro compañero Josep tuiteaba una noticia muy interesante sobre la prescripción social de recursos para personas que acuden a centros de salud.
El presupuesto de cómo los determinantes sociales pueden estar en la base de un proceso patológico etiológicamente o en la evolución y pronóstico del mismo es algo que ya hemos desarrollado alguna que otra vez en el blog. Partiendo de que un elemento que caracteriza a la Atención Primaria es el abordaje biopsicosocial, los canadienses han desarrollado una herramienta para el cribado de la pobreza en pacientes y para el manejo y derivación inicial de los mismos a recursos especializados. Aunque esto no debería ser nada nuevo en nuestro contexto – de hecho supone la base de la reforma de la Atención Primaria y la conexión e integración de personal específico de Trabajo Social en los equipos de Atención Primaria- la herramienta no deja de ser interesante por su sistematización de un proceso clave que muchas veces no está sistematizado (y a veces con un vacío manifiesto):
El folleto comienza así:
“Poverty requires intervention like other major health risks: The evidence shows poverty to be a risk to health equivalent
to hypertension, high cholesterol, and smoking. We devote significant energy and resources to treating these health issues. Should we treat poverty like any equivalent health condition? Of course”
La herramienta (un sencillo folleto) señala cuatro pasos:poverty-tool
1. Cribado. A través de una pregunta: ““Do you ever have difficulty  making ends meet at the end of the month?” Plantean una
2. La valoración del riesgo clínico tomándolo conjuntamente junto con el factor pobreza. Este es uno de los elementos más interesantes. Es algo así como “no me mire sólo la panza y el perímetro doctor, mire mi nómina y mi vivienda”
(Esto no es tampoco nuevo y ya algunas guías de riesgo cardiovascular valoran la importancia de tener en cuenta determinantes sociales en una aproximación global y también -desde Asturias y desde el Observatorio de Salud – se había realizado valoraciones de la necesidad de integrar aspectos sociales en algunas estratificaciones demasiado reduccionistas de las Estrategias de Cronicidad).
De hecho, esto lo comentamos en alguna de las reuniones de AMF, la posibilidad de incluir en las revisiones de temas clínicos en qué medida los determinantes sociales podían tener un pronóstico en los mismos.
3. Intervenir.
Por supuesto las intervenciones que se plantean son sociales y a las causas de las causas. El folleto incorpora diferentes recursos básicos y acceso a prestaciones sociales.
Los materiales disponibles incluyen folletos para profesionales y pacientes:

Además, tome nota semFYC et al, el Ontario College of Family Physicians, ofrece talleres para el manejo de la herramienta para sus profesionales.
Finalmente aquí tenemos a Gary Bloch, el médico de familia canadiense que citaba el artículo que referenciaba Josep, hablando sobre el cribado de la pobreza en Atención Primaria y la utilización de la prescripción social.

 


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Jocky Wilson: “Apuntar es de cobardes”

Leaving Glasgow
(hay que escuchar esto bien alto de aquí arriba mientras se lee el texto)

John Thomas “Jocky” Wilson perdió todas sus piezas dentarias a la edad de 28 años. Nacido en Kircaldy, Escocia, muy cerca del lugar que vio nacer a Adam Smith, creció con las historias de su abuela sobre los ingleses. La buena señora contaba que los malditos ingleses, con el ánimo de exterminar al pueblo escocés, habían envenenado el agua de Kircaldy. Aquella historia le sirvió al pequeño Jockey para escaquearse de las limpiezas dentales y para no probar el agua local, lo que sumado a su increíble afición por los dulces, consiguió que sus mandíbulas estuviera desnudas antes de llegar a los treinta y que la ingesta hídrica fuese con maltas en vez de con agua común o con mierdosas sustancias isotónicas.

Wilson crece entre las brumas nicotínicas de los pubs escoceses y su afición por los dardos es una manera de poder disfrutar de una pinta y quizás de ir ocupando un lugar en el mundo que los contextos le habían negado. Pasó cerca de catorce años de infancia-adolescencia en un centro de menores ante la dificultad de su madre de poder cuidar a todos sus críos. Posteriormente se gana la vida como minero y como repartidor de carbón. Cuentan las crónicas que el día que su mujer – Malvina- le conoció, su piel no era blanca sino negra. Así, poco a poco, consiguió que jugar a los dardos fuese no sólo una oportunidad de beber cerveza sino que se convirtiera en una forma de ganarse la vida.
Su odio a los ingleses se traslada al campo de batalla de los pubs en los campeonatos de dardos de los 80. Se convierte en el primer escocés en ganar el Embassy World Professional Championship en 1982, repitiendo el triunfo en 1989 y alcanzando siempre entre 1979 y 1991 los cuartos de final. La mayoría de sus rivales eran ingleses. Inglés era John “Old Stoneface” Lowe a quien vence en 1982 e inglés era  Eric “The Crafty Cockney” Bristow a quien vence en el 89 (ver el final del encuentro abajo). Se gasta 1.200 libras de las 6.500 del título mundial del 82 en una dentadura postiza que apenas utilizaba o que incluso se quitaba descaradamente cuando estaba jugando.

Jocky era pequeño y gordo. Una imagen característica de su forma de jugar era el dardo en una mano y el cigarrillo en la otra. Moviéndose con dificultad enólica entre la espesa bruma de los bares y sonriendo sin dientes. Los cortos brazos moviéndose llevando arriba bien el cigarro bien el dardo. Una sonrisa de felicidad fantástica como un Braveheart contemporáneo derrotando a los londinenses llegados de la capital del reino.

Fuente: The Times

Muere probablemente de una EPOC y probablemente con el hígado difuminado. Tenía 62 años. Como en una especie de informe minucioso, jugando a los médicos y a los notificadores, la wikipedia afirma que había sido un fumador severo durante cerca de cuarenta años, que fumaba más de dos paquetes al día. Cuentan que fue un gran padre y que su mayor preocupación era que a su familia no le faltara de nada. Wikipedia también detalla minuciosamente ( esos detalles imprescindibles como narrar despedidas o encuentros o el momento en que se abandonan espacios), dice así: “Murió después de las 9 pm el 24 de marzo del 2012 en su casa de Kircaldy, a la edad de 62. El funeral se llevó a cabo el lunes 2 de abril en el crematorio de su propia ciudad”. Eric Bristow también fue a darle el puto último abrazo. Aquí, al leer esto, uno puede imaginarse a la abuela de Jockey, a su madre hasta a los cojones de todo, a la ciudad gris y las minas, al centro de menores donde habían abusado de uno de sus hermanos y a Tudor Hart y a Oliver Twist y a Ken Loach y a aquellos críos de la portada del Love not Money meando la calle y a Dickens y a los de Whitehall haciendo cohortes, y a los estibadores haciendo cortes de manga y a Black escribiendo informes y a Marmot llorando por las columnas de los que no van a poder ir a todos los lugares que quisieran ir y a todos fumando Dunhill y bebiendo cerveza y entonando el Leaving Glasgow de The boys of the Lough y a todos sonriendo con una hermosa sonrisa sin dientes brindando por Jockey y por su eterna puta gloria en el cielo de sus antepasados

Malvina Wilson speaks with her husband’s old rival Eric Bristow. Via Dailymail

Martín Ferrero, que nos contó esta historia una noche en Gijón, señala que Jockey tras tirar los dardos, tras ganar o perder las partidas (qué cojones importa el resultado) siempre decía sonriendo y fumando: “Apuntar es de cobardes”

Referencias

  1. Martín Ferrero. Crónicas orales de Fútbol de Poetas. No recordamos fecha. Hace unos añinos
  2. País EE. Jocky Wilson, insólito campeón mundial de dardos [Internet]. EL PAÍS. 2012 [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://deportes.elpais.com/deportes/2012/03/26/actualidad/1332798004_452715.html
  3. Jocky Wilson: Braveheart of darts | The Economist [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.economist.com/node/21552164
  4. Jocky Wilson [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2014 [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Jocky_Wilson&oldid=608112088
  5. Jocky Wilson: Lovable legend of darts who left game and fame behind | Sport | The Guardian [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.theguardian.com/sport/2012/mar/25/jocky-wilson-dies
  6. The Times Obituary: Jocky Wilson | The Times [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.thetimes.co.uk/tto/opinion/obituaries/article3363521.ece
  7. Jocky Wilson funeral: Hundreds bed a final farewell to darts champion | Daily Mail Online [Internet]. [cited 2014 Nov 23]. Available from: http://www.dailymail.co.uk/news/article-2124175/Jocky-Wilson-funeral-Hundreds-bed-final-farewell-darts-champion.html


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¿Cómo medir la práctica clínica cotidiana?¿Vamos por buen camino?

¿En qué medida estamos muy desviados de conocer y poder evaluar la práctica cotidiana y los resultados en salud de dicha práctica con los sistemas de información y los procedimientos de evaluación que utilizamos?
Dos referencias.
La primera, una reflexión de Guillermo García Velasco (Números, gráficos y silencio) en el último número de AMF joven:

Hay personas a las que llueven piedras 7 días a la semana. (Ken Loach)

Ayer tuvimos reunión de equipo. Se trataba de ver, en cada profesional, el nivel de cumplimentación de diferentes indicadores de calidad. En esa marejada de diagramas de barras que se presenta en cada gráfico vas buscando el «color» que te corresponde y de alguna forma, al compararte con los demás, vas interiorizando aquello en que puedes mejorar, algunas veces muy notablemente. Durante ese tiempo, no se habla de otra cosa que del porcentaje de adultos con riesgo cardiovascular calculado, o de diabéticos con hemoglobina glucosilada por debajo del 7 % o de la necesidad de constatar el hábito tabáquico. Y así con el resto de cosas. A veces, el efecto colateral e inmediato al salir de esas reuniones y volver a sentarse en la silla de la consulta es observar cómo con los primeros pacientes una «fuerza misteriosa» te empuja, con independencia del porqué acuden, a rellenar esas casillas que elevarán tu columna malva de resultados en la próxima reunión. Afortunadamente, ese furor dura poco. Eso es lo que sucede esta mañana con Jacqueline.

Viene a recoger un parte de confirmación. Está de baja por una cervicalgia que le imposibilita trabajar como soldadora. Es la tercera baja en un año, la primera fue por encontrarse muy deprimida a raíz del fallecimiento de una hermana en su país de origen y no poder ir para estar con su familia; en otra ocasión fue una lumbociática lo que la mantuvo apartada del trabajo. Salvo artrosis lumbar, nada más se apreciaba. En esta ocasión, tampoco aprecio signos de alarma en su cervicalgia y algo no acaba de encajar porque no veo que mejore con el paso de las semanas (ni creo que lo vaya a hacer). Le pregunto abiertamente por su trabajo, si le gusta, si es muy duro, si tiene algún problema con alguna persona, y es entonces cuando se abre la caja de pandora. Y me cuenta que lleva 6 meses sin cobrar y que ya no le queda nada que vender para sobrevivir, que no puede cobrar el paro al estar trabajando (aunque no le paguen) y por si fuera poco, tiene un aviso de desahucio al no tener dinero para pagar el alquiler. Ha pedido un préstamo a uno de esos bancos que anuncia la tele aunque sea a intereses muy altos, al menos para no irse a la calle. Lleva mucho tiempo sin enviar dinero a su familia y eso le apena mucho porque sabe que lo están pasando muy mal.

Cuando acaba de hablar y sale con el parte de confirmación, me doy cuenta de que mis ínfulas de rellenar casillas y protocolos han durado el tiempo en que creí ver agua en sus ojos. Entonces me sentí identificado con algo que leí en Diaris de trinxera (pero mucho mejor escrito) sobre el valor del silencio y de la escucha en nuestro trabajo. Ante eso, las casillas seguirán vacías”

Segunda referencia. Una entrada que ya colgamos hace tiempo a propósito de algunos indicadores propuestos por Jose Luis Turabián y Benjamín Pérez: Indicadores para reflexionar sobre la práctica de la Medicina de Familia

• Médicos/as de familia que usan algún tipo de entrevista centrada en el paciente y en el contexto
• Médicos/as de familia que mantienen en su entrevista clínica, y en la relación con colegas, un equilibrio entre empatía y asertividad
• Médicos/as de familia que usan sistemáticamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones
• Médicos/as de familia que usan siempre algún sistema para mantener una asistencia biopsicosocial
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud proactiva de desmedicalización/desprescripción, prescriben por principio activo y evitan usar demasiado pronto nuevos fármacos
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias
• Médicos/as de familia que no atienden a visitadores de laboratorios farmacéuticos
• Médicos/as de familia que mantienen sistemas para evitar de forma consciente el sobrediagnóstico
• Médicos/as de familia que mantienen una actitud reflexiva y crítica sobre «despistajes» y prevención
• Médicos/as de familia y centros de salud que presentan y atienden sesiones clínicas que incluyen aspectos y conceptos específicos de la especialidad
• Médicos/as de familia que realizan investigación basada en la reflexión sobre su práctica
• Médicos/as de familia que realizan algún tipo de medicina o actividad comunitaria
• Plazas MIR de medicina de familia cubiertas en la primera vuelta
• Residentes de medicina de familia que al terminar trabajan de manera estable en medicina de familia (no en pediatría, urgencias, técnico de salud…)

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