¿Cómo es posible trabajar juntos en salud desde el ámbito local? Imaginemos nuestra zona básica de salud o nuestro municipio. En dicho territorio un elemento clave sigue siendo cómo poder de acuerdo a todas aquellas organizaciones que trabajan en salud. En el documento elaborado desde la Dirección General de Salud Pública de Asturias «Personas sanas, poblaciones sanas» se señalaba el siguiente esquema:
En el mismo se señalaba algo obvio, el cuidado de personas afectadas de enfermedad y especialmente de aquellas en una situación clínica más compleja depende no sólo de lo que ocurre en el círculo más oscuro (esto es, en la propia ordenación y coordinación de los servicios sanitarios y sociales) sino depende mucho también, desde una perspectiva de los determinantes sociales, del contexto político, social y educativo donde esas personas viven. Dicho de otra forma, y es una obviedad (aunque a veces no lo es tanto y se dicen tonterías), una adecuada situación en el contexto social mejora la calidad de vida de las personas afectadas de enfermedad y puede retrasar el inicio o la aparición de otras enfermedades.
Todo esto quiere decir que ordenar en un territorio los diferentes «actores» que trabajan en salud no sólo es ordenar aquellos que dependen del sistema sanitario o de servicios sociales específicos sino significa -desde una concepción amplia de salud pública- ordenar organizaciones que trabajan en sanidad y aquellas que trabajan en salud, además de la propia ciudadanía.
El término gobernanza – como señala Walter Flores en el documento del Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud– puede ponerse de moda como se pusieron de moda palabras como «capital social», «empoderamiento»o, añado, «cronicidad». Existe una eclosión del término a partir de la Cumbre de la Tierra del Río de Janeiro del 92 y posteriormente una adopción de la palabra desde diferentes ámbitos, terminando también a pasar a ser utilizado en nuestro contexto de salud.
Un matiz conceptual importante es que muchas veces se trata de un término polisémico y con cierta confusión en su traducción del inglés. De esta forma a veces se confunden dos términos «gobernabilidad» y «gobernanza» . Una definición operativa de Gobernabilidad propuesta por Hufty et al es la de «la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte» siendo la Gobernanza «procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas del juego (informales y formales), con los cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones» (definición del Taller de octubre del 2004, Montevideo Uruguay). Definición muy aproximada a la de Plumtre & Graham: “la gobernanza se refiere a los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales) con las que una sociedad toma e implementa sus decisiones, y determina sus conductas”.
Volvamos a nuestra zona real de trabajo ¿Qué quiere decir todo esto en la práctica? Las organizaciones, instituciones o actores trabajando en el territorio son varias. Muchas de ellas íntimamente vinculadas al territorio sanitario y con una complejidad de coordinación y optimización de sobra conocida. Por ejemplo:
Pero además existe Vida fuera del sistema sanitario y otras estructuras que trabajan en salud-bienestar de la comunidad y que aportan un valor muy alto en términos de salud poblacional. Bajo esos círculos verdes de salud pública y otros sectores del siguiente gráfico encontramos: ayuntamientos, educación, asociaciones formales e informales, servicios sociales, sindicatos y empresas, ciudadanía, etc…
La definición propuesta por la OMS en 1998 es la siguiente: «La participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles«. Flores señala que la definición es limitada. Un elemento importante no solamente es qué actores participan en el territorio sino las relaciones formales o informales que existen entre ellos. Una definición que aporta en su texto es: «La gobernanza en los sistemas de salud se refiere a : los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactúan actores estratégicos y organizaciones que aplican las reglas del juego y otros procedimientos -formales e informales- Los actores estratégicos utilizan recursos de poder para influir en la toma de decisiones«.
En este sentido, la definición de los sistemas de gobernanza local de salud hace pensar en los procesos dinámicos de análisis que se utilizan en un modelo sistémico donde es preciso describir actores y procesos de relación entre ellos. Siguiendo a Hufty en la descripción de los elementos que conforman un Sistema de Gobernanza estarían:
1. Actores estratégicos («Todo individuo, organización o grupo con recursos de poder suficientes para impedir o perturbar el funcionamiento de las reglas o procedimientos de toma de decisiones y de soluciones de conflictos colectivos») y grupos de interés («involucrados en la trama institucional pero sin poder suficiente para determinar el cambio de las reglas del juego»). La caracterízación de dichos actores y grupos es un elemento importante para entender el funcionamiento de la gobernanza local: formalidad o no de los agentes/grupos; su status; sus creencias, mapas mentales y relaciones entre ellos; su capacidad de organización ; su espacio de intervención en el sistema de salud; su posición (opositoria o facilitadora) en el sistema de salud; etc..
[Pensar en los diferentes actores de salud que antes mencionábamos y su situación de «poder» en el sistema de salud]
2. Normas formales e informales que se establecen entre los diferentes actores y grupos. La existencia de norma formal no exime que el verdadero funcionamiento del sistema de gobernanza sea a través de normas informales o alianzas y que estas normas vayan cambiando con el tiempo y entre diferentes actores según alianzas específicas..
3. Puntos nodales. Hufty describe como puntos nodales las «interfases sociales»: aquellos espacios físicos o virtuales en donde convergen varios procesos, actores y normas. Es decir puede haber puntos nodales formales («consejos de salud») pero también puede haber otros informales («calle» «despacho») donde se generan normas informales.
[Este punto es importante
4. Procesos. Supone la revisión de la historia del sistema y las diferentes etapas por las que ha pasado.
El análisis de los diferentes puntos es muy interesante para entender porqué ocurren ciertas cosas y cómo se pueden llevar a cabo ciertos resultados en salud. Sirve tanto para aspectos de macrogobernanza (por ejemplo, (1) analizar el modelo sistémico que en un momento determinado lleva al Ministerio de Sanidad y al Consejo Interterritorial a aprobar la inclusión de una Vacuna N -sin evidencias claras- en el calendario vacunal o (2) analizar la situación de un consejo de salud en una zona básica o en un municipio y pensar cómo se puede dinamizar para generar un modelo de acción colaborativa en salud).
Walter Flores aporta tres elementos clave sobre la relevancia de la gobernanza en los sistemas de salud: la importancia de la participación de la ciudadanía, la comprensión sistémica de dinámicas sociales (como ya hemos visto) y la oportunidad de generar beneficio en salud combinando lo técnico con lo político. Cito textualmente (el marcado es mío):
- Contribuye a identificar los espacios estratégicos para la incidencia política, la participación social y el fortalecimiento de la ciudadanía en salud. Desde la óptica de la gobernanza, la participación social va más allá de colaborar en la implementación de programas y servicios médicos. La participación social es un proceso de construcción del dialogo en la definición e implementación de políticas públicas.
- Contribuye a comprender de mejor forma los conflictos de poder y de intereses entre los actores, así como el nivel de influencia que cada uno de ellos ejerce. Esta influencia se ve reflejada en las prioridades y políticas que se implementan desde los sistemas de salud.
- Requiere aplicar un pensamiento estratégico que permita identificar los factores preponderantes en contextos específicos. Esto puede traer beneficios importantes a los sistemas de salud porque una mejor lectura estratégica de los elementos implicados -actores, políticas y recursos- permitirá identificar e implementar intervenciones que posean viabilidad técnica y viabilidad política.
Finalmente destacar una consideración importante que también señala Flores: no es lo mismo la gobernanza del sistema de salud que la rectoría del sistema de salud. Este elemento es clave porque muchos de los consejos de salud no son espacios de gobernanza sino espacios de rectoría con una orientación además hacia el sistema sanitario y no hacia el sistema de salud.
«La rectoría se refiere principalmente a mecanismos formales de autoridad y regulación dentro de un sistema de salud, lo que muchas veces se circunscribe únicamente al interior del sistema, es decir a las entidades formales que lo conforman y a las personas que las representan. Sin embargo, la experiencia de los países en la región nos dice que no es suficiente que exista un marco legal que identifique las actividades y roles de rectoría para las autoridades sanitarias»
Documentación de referencia:
Dirección General de Salud Pública de Asturias. Personas sanas, poblaciones sanas: ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias. Asturias: Consejería de Sanidad, 2014
Flores W. ¿Qué es la gobernanza del sistema de salud y cuál es su relevancia? Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud. Disponible en: http://www.cegss.org.gt/documentos/Que_es_la_gobernanza.pdf
salud comunitaria 
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«Pero además existe Vida fuera del sistema sanitario y otras estructuras que trabajan en salud-bienestar de la comunidad y que aportan un valor muy alto en términos de salud poblacional. Bajo esos círculos verdes de salud pública y otros sectores del siguiente gráfico encontramos: ayuntamientos, educación, asociaciones formales e informales, servicios sociales, sindicatos y empresas, ciudadanía, etc…»
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