¿Dónde debemos priorizar en salud pública y en el sistema sanitario?

En un escenario de recursos limitados es imposible hacerlo todo.

En primer lugar parecería bastante fácil dejar de hacer lo que «no funciona«. Pero esto no es tan sencillo. La decisión binaria de saber «qué funciona» y «qué no funciona» tiene bastante complejidad. Depende de probabilidades y matemáticas, pero mucho, también de opiniones y de contextos.

Pero en segundo lugar, y mucho más doloroso, es saber dónde asignamos los recursos – en ese escenario presupuestario finito-si tenemos un listado de intervenciones que parece que claramente – hay «evidencia»- sí funcionan. Es decir: con un listado de cien posibles intervenciones que «sí funcionan», ¿cuáles vamos a poner en marcha o continuar y cuáles no vamos a impulsar?¿a cuáles vamos a dedicar más recursos y cuáles menos?

Centrándonos en este segundo grupo (intervenciones que han demostrado su efectividad) podemos contar con una serie de herramientas que nos permitan priorizar y decidir cuáles tendrían que ir primero que otras. Aunque creo que lo que debemos tener en cuenta que la toma de decisiones en muchas de las fase de este proceso de priorización está influida por decisiones subjetivas (y por favor que nadie se vaya a la identificación de subjetivo con chungo-cualitativo y opinático-blablabla y objetivo con maravilloso-cuantitativo-matemático fetén). Por ejemplo:

-El modelo jerárquico de medicina basada en la evidencia puede tener premisas equivocadas para evaluar intervenciones complejas en salud pública o salud comunitaria. El determinar que los metanálisis están en el vértice de la pirámide de evidencia (que puede ser bien para vacunas , pero insuficiente para educación afectivo-sexual en contexto comunitario) ha sido una decisión objetiva de un grupo de señores académicos. Quiero decir: la propia decisión de esa pirámide (y no otra) ha sido una decisión con un nivel de evidencia basada en expertos.
-Uno de los esquemas que propone Public Health England para tomar decisiones con una herramienta de priorización tiene diferentes dimensiones. En la herramienta se valora la asignación de un peso para las diferentes variables. La asignación de pesos para esas dimensiones también estará basada en algo subjetivo. Puede querer darle más peso a las necesidades por ejemplo y a las desigualdades y menos a la evidencia. Por ejemplo.

The Prioritisation Framework: making the most of your budget https://www.gov.uk/government/publications/the-prioritisation-framework-making-the-most-of-your-budget

Bueno, soltado este rollo, el objetivo fundamental de este post es señalar unas herramientas diseñadas por Public Health England para el análisis económico de diferentes temas de salud (Health economics: a guide for public health teams)
En esta guía ampliada incluyen lo siguiente:

1. Una serie de guías de coste-efectividad para diferentes temas de salud. Incluyen herramientas interactivas para calcular costes e impactos en salud.

• Colorectal cancer
• NHS Diabetes Prevention Programme
• End of life care
• Weight management
• Oral health in pre-school children
• Mental health service
• Musculoskeletal conditions
• Movement into employment
• Falls prevention
• Best Start in Life
• Air pollution
• Contraceptive services
• Cardiovascular disease

2. Prioritisation framework. Es otra herramienta interactiva en formato de hoja de cálculo de excel que permite seguir una secuencia de trabajo ordenada, dentro de un proceso de trabajo colaborativo con diferentes agentes, para priorizar diferentes intervenciones.

En esta herramienta se utiliza el esquema que habíamos insertado más arriba para definir diferentes dimensiones (beneficios de salud, coste, aspectos sociales o fortaleza).

3. Health economics evidence resource (HEER) y Fiscal and pricing policies. Son, posiblemente, dos de las herramientas más potentes que tiene el catálogo de recursos del PHE.
Son dos libros de excel interactivos que permiten hacer las búsquedas de evidencia para diferentes intervenciones y que contiene evidencia sobre costes. Dicha evidencia se presenta resumida de una forma bastante sencilla y. muy útil, para poder contarla. Mientras que el HEER se limita más a intervenciones downstream (aguas abajo), el Fiscal se refiere más a determinantes sociales y a intervenciones upstream (aguas arriba).
Ojo, hay algunas intervenciones en salud pública, pero no van a aparecer otras.

4. Spend and outcome tool (SPOT) es otra herramienta que permite visualizar ingresos y resultados en términos de salud para diferentes localizaciones territoriales de Inglaterra.

Varias notas mentales finales:
-Un buen artículo de Carlos Campillo-Artero y de Vicente Ortún sobre análisis de coste-efectividad. Cito:

Por otra parte, cuando la forma de abordar tanto la innovación como el envejecimiento continuará modulando el ritmo de crecimiento del porcentaje de la riqueza producida por un país que se dedica a servicios sanitarios, ya no basta el criterio de efectividad. Hay que incorporar la consideración de los costes sociales para optar por los servicios menos costosos entre los efectivos. Y no es una cuestión de ahorrar dinero, sino de evitar muertes y sufrimientos innecesarios. Por ejemplo, si en España el lapatinib + capecitabina, en segunda línea para el cáncer de mama, supone 732.000 euros anuales, del orden de 1,5 a 2 millones de euros por año de vida ajustado por calidad (AVAC)¹, el problema no es que 2 millones sean mucho dinero, sino que se están perdiendo unos 150-200 AVAC en el mejor uso alternativo de esos recursos (lo que se llama coste de oportunidad). Como escribe Salvador Espriu, «a veces es necesario y forzoso que un hombre muera por un pueblo, pero nunca un pueblo entero debe morir por un hombre…»

-Diferentes autores ya han reclamado la necesidad de buscar un NICE en nuestro país y quizás herramientas similares a las descritas arriba. De todas formas creo que el reto no sólo es tener las herramientas sino la capacidad luego de tomar decisiones complejas con ellas.

-Y final y afortunadamente, ya me ha llegado (por doble vía, chúpate esa Ojete!) el libro de mi querido Javier Padilla. Y aunque no me lo podré leer rápido, dormiré todas las noches abrazado a él a ver si me da luces…