¿Los modelos gerencialistas y de clientelización en los servicios de salud tratan peor a los pacientes pobres?

Siguiendo la estela de una imprescindible entrada de Javier Padilla en Médico Crítico («¿Tratamos peor a los pacientes pobres?«), recuperamos un texto de Juan Irigoyen publicado en el 2004 en la revista Comunidad del PACAP. El texto, «Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista», hace una reflexión del impacto de los cambios sociales y de los cambios de las políticas sanitarias en los modelos de participación, fundamentalmente con la introducción de nuevos modelos de gestión pública (el gerencialismo), renovando a otros antiguos como era el salubrismo (que está en la base del origen de la Atención Primaria)

«El salubrismo que ampara a la participación es reemplazado por el gerencialismo, que es poco compatible con la participación en cualquiera de sus versiones. Entiende la misión del sistema sanitario como productor de servicios y prestaciones sanitarias dirigidas a personas. Las funciones de promoción de la salud o educación para la salud que se dirigen a grupos específicos son devaluadas. En consecuencia, adopta el modelo de las empresas de servicios instaurando la clientelización. Su aspiración es ser una organización receptiva al estilo de las empresas de servicios, capaz de captar las señales débiles que emiten los clientes. Sus registros son personales frente a los registros colectivos y grupales de la participación».

Señala como este modelo puede dejar fuera a sectores sociales que no son reconocidos en un esquema orientado a la clientelización de los pacientes

«la nueva situación social global plantea problemas de salud que afectan a importantes sectores sociales cuyas necesidades no son detectadas por los mecanismos de escucha del sistema clientelizado, el cual tiende a escuchar las demandas de los sectores sociales capaces de generar una voz más simétrica con el sistema profesional»

Y en una serie de párrafos que transcribo directamente (el marcado es mío), insiste Irigoyen en esta pérdida de la identidad de ciudadano activo al haberlo nominado a ser cliente y en la consolidación de sectores perfectamente establecidos económica y socialmente, perdiendo voz (por esa asimetría citada) aquellos sectores en desventaja. Elementos clave estos para configurar aspectos relacionados con las desigualdades sociales en salud:

«La disminución de la participación ciudadana no se ha compensado con un reforzamiento de la participación política en la formulación de políticas públicas. La participación ha sido sustituida por la clientelización, que representa un modelo de ciudadano aislado que carece de capacidad para intervenir en las macrodecisiones. Se disocia drásticamente la gestión operativa de los servicios de la formulación de políticas y la gestión estratégica.Así se favorece una disminución de la posibilidad de algún control ciudadano. Las políticas sanitarias públicas gerencialistas se deliberan y deciden entre nuevas categorías de expertos en una medida todavía superior al pasado pregerencialista.
En estas condiciones, un modelo consumerista consolida el poder de los sectores que ya tienen voz por su posición privilegiada en la estructura económica y social. Son aquellos segmentos sociales con recursos para elaborar sus estilos de vida y formular demandas congruentes con los mismos. Experimentados en mercados competitivos en losque han aprendido a elegir e influir en los servicios que mejor atiendan a sus necesidades. Éstos son losque pueden hacer presentes sus intereses en el sistema sanitario debido a su menor asimetría con losprofesionales y los expertos. Movilizan todas sus competencias para hacer visibles en los serviciossus necesidades y aspiraciones. Además, su poder de salida del sistema público les dota de una respetabilidady capacidad de presión patente. Sus capacidades de hacerse presentes en el sistema mediático y político les aseguran que serán tenidos en cuenta en las macrodecisiones de política sanitaria.
Por el contrario, los perdedores en el sistema de la clientelización, que supone el declive de la posibilidadde participación, incluso entendida sólo en términos de necesidad o proyecto, son los sectoresde la población que se hallan en desventaja social, carentes de voz y cuyos intereses se encuentran escasamente representados.  El sentido original de la participación en salud era el de construir dispositivos que pudieran detectar e incorporar los intereses de estos sectores, maximizando las capacidades de las organizaciones sociales relacionadas con ellos. Así la participación tenía la pretensión de articular los distintos intereses presentes. El sentido de la clientelización es el contrario, ya que en este sistema se entiende a los clientes como un sumatorio de unidades individuales y se favorece a los segmentos más experimentados en la esfera del consumo, cada vez más fraccionada y segmentada.

En una sociedad fragmentada y dual existen numerosos intereses mudos que carecen de representación en tanto que carecen de capacidad de elaborar discursos que avalen sus prácticas sociales. Éstas permanecen ocultas a observadores profesionales dotados de culturas científico-técnicas. Así, una parte sustancial de los segmentos en desventajasocial comparecen en la realidad mediante microconflictos. El sistema clientelar, que otorga el estatuto de clientes a todos los usuarios, es ficcional. Carece de capacidad para desarrollar servicios aptos para todos los públicos. El problema estriba en que las macropolíticas sanitarias seleccionan sus prioridades con criterios meramente técnicos. En la gestión de los servicios, la definición de los indicadores de resultados presenta ambigüedades significativas. Los productos pueden involucrar aspectos más complejos, multidimensionales e imponderablesque trascienden lo técnico, e incluso lo sectorial. La transparencia y la visibilidad de las decisionesparece más necesaria que nunca en un contexto social dualizado.
Las dudas acerca de la eficacia de un sistema clientelar son patentes. La heterogeneidad de los públicos que reciben asistencia no puede ser reducida a la homogeneidad otorgando la patente simbólica de cliente a todos. La diversidad de intereses y la desigualdad en su representación hace necesario un nuevo replanteamiento de las políticas públicas.
La participación entendida como un método que ayude a definir los intereses menos representados e introduzca en las decisiones la complejidad derivada de la realidad. Además, un modelo clientelar tiende a restringir la noción de ciudadanía activa. Los ciudadanos son más que usuarios de servicios. Son accionistas económicos y políticos. Su contrato no es sólo comercial. Es también social y político. El modelo de ciudadanía despolitizada agota susobjetivos en la mejora de los servicios desapareciendo el propósito de transformar las estructuras sociales por la participación y la política. El proyecto original en las reformas del Estado de la década de 1980 era transformar los roles pasivos de contribuyente-receptor pasivo-votante, reemplazándolos por los roles activos de accionista-cliente-ciudadano. Las reformas sólo se han concentrado en la segunda dimensión, consiguiendo modelos consumeristas y mercadocentristas»

 

(Y desde al 2004 hasta ahora nuevos temas candentes, algunos de ellos sobre los que reflexionamos en anteriores posts en relación con la estrategia de cronicidad. ¿Pacientes expertos?¿brechas digitales?¿la hipertrofia de la ehealth como un nuevo mercado de consumerismo y mercadocentrismo?¿ley de cuidados inversos 2.0?¿realmente estos modelos van a orientar su atención a quien más lo necesita?¿los modelos de gestión (o privada sin más) diluirán más estos modelos de participación ciudadana en salud?….)