¿Tiene impacto en la salud de la población tratar de modificar las conductas de salud desde la consulta?

El British Medical Journal publica hace unos meses un interesante artículo «Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial«.
Rafa Bravo hace referencia y resume de forma precisa y muy didáctica dicho estudio en un número de AMF. Cito textualmente y el subrayado es mío:

«Uno de los estudios que va a ser citado y analizado hasta la saciedad se ha publicado recientemente en el BMJ, es el «Inter99 randomised trial», que pretende conocer el efecto del cribado de factores de riesgo y una intervención educativa tipo asesoramiento, en pacientes con cardiopatía isquémica. En este ensayo controlado basado en la comunidad, tras la aleatorización se consiguieron dos grupos de personas de 30 a 60 años con diferentes proporciones de edad y sexo. En el grupo de intervención se detectaron factores de riesgo, y se evaluó el estilo de vida, ofreciendo consejos saludables individualizados en caso de que fueran necesarios. En aquellos con alto riesgo de cardiopatía isquémica, de acuerdo con criterios predefinidos, se les ofreció, además, seis sesiones de grupo con asesoramiento para dejar de fumar, dieta y actividad física. El grupo de control no recibió ninguna intervención sistematizada. Tras un período de 5 años de seguimiento, se midió la incidencia de cardiopatía isquémica en el grupo de intervención en comparación con el grupo control como variable principal, y un evento combinado (compuesto por cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, o ambos), más ictus y mortalidad como variables secundarias de resultado. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en la variable primaria con una hazard ratio para cardiopatía isquémica de 1,03 (intervalo de confianza [IC] al 95% 0,94-1,13), de 1,01 (0,93-1,09) para la variable combinada, y de 1,00 (0,91-1,09) para la mortalidad. La conclusión está clara, a pesar de lo que se mantiene habitualmente, una investigación individualizada que incluya detección de riesgo de cardiopatía isquémica, y la intervención subsiguiente para modificar los estilos de vida no tiene efecto sobre la enfermedad isquémica cardíaca, ictus, o mortalidad.

Las fases preliminares de este estudio y otros han mostrado que el consejo y el asesoramiento promueven cambios positivos a nivel individual, al menos durante un período de tiempo. Sin embargo, a la hora de la verdad parece que todas estas acciones aparentemente beneficiosas no se traducen en disminución de eventos isquémicos en la población. A pesar de los resultados negativos, los autores siguen recomendando que los consejos sobre estilos de vida se den de forma individual. Se oponen, eso sí, a instaurarlos en forma de programas o políticas sanitarias generalizadas. La distinción entre el efecto en la población como un todo y el efecto sobre las personas es importante»

Nota del propio Rafa Bravo: La hazard ratio razón de riesgo es la diferencia entre dos curvas de supervivencia, la reducción del riesgo de evento en el grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento. Como el caso del riesgo relativo, un valor de 1 o con intervalo de confianza que incluya el 1, significa no efecto de la intervención.

Sin lugar a dudas el estudio va a ser citado hasta la saciedad por varios motivos:
1. Algunas de las conclusiones del estudio pueden poner en tela de juicio muchas de las prácticas cotidianas que se realizan desde la consulta. Parece evidente que no hay que obviar el consejo individual a pacientes determinados («individuos de alto riesgo» siguiendo la denominación de Geoffrey Rose), pero parece también evidente que esto no deba de hacerse de forma sistemática desde la consulta de forma sistemática. Concretamente la aseveración de los autores es «desaconsejar los chequeos de salud seguidos de los consejos de estilos de vida»
«This study confirms that health checks followed by lifestyle counselling in a general population are not effective in reducing the burden of IHD in society and should not be part of a country’s health policy»:
2. El estudio del BMJ hace una llamada a revisarnos todo aquello que quería decirnos Geoffrey Rose al hablar de individuos enfermos y poblaciones enfermas. Y cuando nos decía que actuar sólo sobre la cola de una distribución normal tiene un impacto muy pequeñito en resultados de salud comparado con lo que supone mover toda la curva hacia la izquierda (las diapositivas están cedidas amablemente por Javier Nieto). Es decir: el consejo antitabaco en nuestro cupo puede tener un efecto en la salud de una pequeña parte de la población pero políticas que actúen sobre toda la curva poblacional – la ley de regulación del consumo en espacios públicos- tienen un impacto poblacional mucho mayor. Pensar en otros ejemplos como la regulación de composición de la alimentación o en políticas medioambientales.
En las siguientes diapositivas se observa gráficamente el impacto en la «cola» o el impacto «en toda la población» (aunque con un ejemplo que no me gusta demasiado que es el colesterol):

En esta otra diapositiva aparece la cuantificación en términos de riesgo atribuible: el porcentaje de eventos cardiovasculares atribuido a las colas tiene un peso poblacional muy, muy pequeñito.

Este es otro ejemplo, extraído de datos canadienses, para ilustrar el impacto de una estrategia poblacional. En la primera columna se representa la distribución del IMC en la población canadiense, en la segunda el riesgo individual de desarrollo de diabetes en 10 años. A mayor IMC mayor riesgo de desarrollo de diabetes. En la tercera columna aparecen el porcentaje de nuevos casos de diabetes de acuerdo a la IMC. Lo que se puede observar es que todos los grupos aportan casos de diabetes, pero la mayoría de los casos de diabetes vienen de aquella población situada en el medio de la distribución del IMC (418.500 casos), no de aquellos con niveles más altos de obesidad. Incluso observar que aquellos con IMC bajita aportan también un 21% nada desdeñable de nuevos casos de diabetes.

¿Tiene impacto en la salud de la población tratar de modificar las conductas de la salud desde la consulta? Puede que tenga impacto sobre determinados pacientes, y esto forma parte lógica de la práctica clínica, pero puede que a nivel de población el impacto sea pequeño.
Bien, hay que leerse con calma a Rose y la introducción que hacen Marmot y Kay-Tee Khaw en el «Rose´s strategy of preventive medicine». Hay que leer con calma los beneficios y riesgos de las estrategias individuales (de «cola») y las poblacionales (de «toda la curva»). Ambas tienen beneficios y riesgos. Es obvio que será necesario integrar con sentido común y ciencia ambas aproximaciones. Hay que leerse también a Manuel Franco y a Usama Bilal para entender un poco mejor todo esto.
Probablemente hay que ser prudentes en pensar el impacto real que tiene intensificar medidas de consejo en consulta a raíz de la lectura del artículo del BMJ y pensar que impacto podrían tener otras medidas poblacionales. Sigue siendo extraño que tantos años conociendo el efecto del tabaco hayan proliferado intervenciones, necesarias, de cola (consejo breve, grupos de apoyo) con una carencia casi absoluta de intervenciones sobre toda la curva. Es increíble que tantos años conociendo la ineficacia de cierta farmacopea financiada publicamente hayan proliferado intervenciones de «cola» (sensibilización, prescripción individual racional, formación, indicadores tratando de aleccionar individualmente…) en vez de intervenciones de «curva» (desfinanciación pública).

Ahora bien ¿Tiene impacto en la salud poblacional tratar de modificar las conductas de la salud a nivel más poblacional? Hablaremos sobre ello próximamente. Los Premios Príncipe de Asturias con esa frescura y campechanía y refocilo popular a la que nos tienen acostumbrados le han dado un galardón a la Maratón de Nueva York. La cohorte de la peña corriendo la maratón de Nueva York puede ser un buen ejemplo para ilustrar un artículo fantástico de Benach, Malmusi et al para ilustrar también cómo muchas intervenciones poblacionales al final no son del todo poblacionales y son sólo para determinados segmentos de la población y probablemente para aquellos segmentos que menos lo necesiten. Nuestra súplica hubiera sido que el galardón monárquico hubiera sido a la Marcha Minera o para las Mareas, actos donde se caminaba también, se hacia deporte, se mejoraban las relaciones sociales y el pensamiento crítico, probablemente con menos gradiente social, poblacionalmente y se caminaba en dirección a la izquierda de la izquierda de la diapositiva que tanto nos gusta de Diez Roux o de las causas de las causas. 

Gráficos extraídos del artículo : A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose’s
population approach de Joan Benach, Davide Malmusi, Yutaka Yasui, José Miguel Martínez