Orientación comunitaria de la Atención Primaria (5). Acción comunitaria: definiciones y contenidos

0. Introducción 
1. Pasar consulta mirando la calle
2. Educación para la salud pensando en los determinantes de la salud
3. Intervenciones grupales pensando en “las causas de las causas”
4. Comenzando a fundamentar la acción comunitaria
5. Acción comunitaria: definiciones y contenido
5. Guía para trabajar en Salud Comunitaria

En una anterior entrada habíamos comenzado a hablar de algunos fundamentos de lo que supone trabajar en el escenario/nivel 3. Resumiendo algunos de ellos:

– Aunque el nivel 3 es propiamente el escenario de la «acción comunitaria», los niveles anteriores son indispensables e irrenunciables para la Atención Primaria (Nivel 1: «pasar consulta mirando la calle» ; Nivel 2: «Educación grupal: trabajando sobre las causas de las causas»)
– En el nivel 3 ya están trabajando muchas personas, asociaciones, instituciones. Esta forma pedagógica de explicar los tres niveles está pensada para personas que trabajan en el sistema sanitario, pero hay que tener muy en cuenta que en el territorio ya están pasando muchas cosas.
– Uno de los objetivos de este tercer nivel es responderse a la pregunta ¿Cómo trabajar juntas en los territorios para mejorar el bien común? Uno de los retos es articular espacios de coordinación para trabajar juntas. Pero es fundamental tener en cuenta que los espacios de coordinación pueden ser uno solo, varios, ninguno o que puede haber otros procesos de participación diferentes que se escapen a las lógicas de lo que perseguimos con los consejos de salud o las mesas intersectoriales…
– Trabajar en el nivel 3 requiere metodología: un método y personas que tengan formación en un método.
– No todo lo que sea salir fuera del centro de salud es «hacer comunitaria». Hacer comunitaria no es hacer algo con más de dos personas fuera del centro de salud. Cuidado con esa imperiosa necesidad, contagiosa, de abandonar los centros de salud y lanzarse a la calle. ¿Para qué?¿En base a qué necesidades?.
– La acción comunitaria no trabaja sobre estilos de vida, trabaja sobre «las causas de las causas». Volveremos luego sobre ello.

Comienzo también anunciando una de las conclusiones de este post y del siguiente:

Ya está precisado que trabajar en el nivel 3 – como trabajar en el nivel 1 o en el 2- requiere una metodología. Actualmente tenemos muchas guías: algunas escritas desde la perspectiva de salud pública, otras escritas desde la perspectiva de la acción comunitaria o de la participación comunitaria. A punto de cerrar el 2018., posiblemente el gran reto que tenemos –  y esta es una propuesta lanzada a la Alianza de Salud Comunitaria y a otras entidades que no están en ella y al propio Ministerio que es de sanidad pero sobre todo de bienestar social- sería trabajar en integrar una metodología común sobre cómo trabajar en los territorios. Un documento donde consigamos integrar visiones desde la atención primaria, la salud pública pero sobre todo del desarrollo social comunitario y la participación comunitaria que son quienes tienen el protagonismo en este tercer escenario. Hemos avanzado mucho en los últimos diez años y tenemos perfectamente identificadas las personas e instituciones clave que están trabajando en el terreno sobre esto y sería facilísimo armar un buen modelo de síntesis epistemológica y sobre todo de acción que resuma lo que a veces transmitimos con un montón de enlaces: un solo documento o guía que, como el anillo aquel, nos una a todas 🙂 Es decir, creo que aunque nuestras guías de salud comunitaria son muy buenas, les hace falta una pintura fuerte de acción comunitaria, desarrollo comunitario y participación comunitaria. Y concretamente estoy pensando que esta capa tendrían mucho que aportar el Instituto Marcho Marchioni, la red Cimas o la escuela IGOP, por citar tres referentes.

Los tres niveles que comenzó a perfilar una mañana en Santander Miguel Prieto en un curso de salud comunitaria. Se desarrollan en Sobrino, C et al .¿De qué hablamos cuando hablamos de salud comunitaria? http://www.gacetasanitaria.org/es-pdf-S0213911118301547

Hablaremos en este post sobre algunas definiciones para este escenario/nivel 3 y las posibles áreas de acción.

Algunas definiciones de partida:

Las definiciones dependen mucho del lugar donde están las personas que observan y narran un suceso. No es lo mismo narrar un suceso desde la autoridad sanitaria, que desde dentro de la comunidad, desde la academia o desde un centro de salud. Tampoco hay que olvidar que quienes narran y definen son mayoritariamente universitarias y universitarios que vienen con varios libros, papers y epistemologías detrás que condicionan también estas narrativas. Y que entre nosotros y nosotras a veces no nos entendemos.
Existen varias definiciones, algunas desde diferentes perspectivas.

Sobre Acción Comunitaria. Una primera definición escrita desde la acción social y la participación comunitaria. En la Guía operativa de Acción comunitaria del Ayuntamiento de Barcelona, publicada en 2009 – y muy desconocida, me temo – apuntaban algunas cuestiones que entresaco sobre la acción comunitaria.
Desde un punto de vista intuitivo, podemos decir que la acción comunitaria consiste en «trabajar con la comunidad» o hacer que «la comunidad sea protagonista de sus transformaciones» o también «trabajar porque las personas participen y se impliquen en los problemas que les afectan»
Hacer acción comunitaria es «la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre los miembros de un determinado ámbito o espacio de convivencia en la ciudad (barrios o escaleras de vecinos, centros o proyectos educativos y sanitarios, deportivos, etc…) para mejorar el bienestar cotidiano de las personas.

Otra definición, esta desde la Atención Primaria, es la definición de Atención Comunitaria que se propone desde la Cartera de Servicios y que utiliza la Estrategia de Atención Comunitaria de Aragón: «se entiende como tal el conjunto de actuaciones con participación de la comunidad orientadas a la detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad en coordinación con otros dispositivos sociales y educativos«

Moises Carmona. Oscar Rebollo. Guía operativa de Acción comunitaria del Ayuntamiento de Barcelona, 2009.

Otra definición, desde el desarrollo social comunitario y desde los modelos y prácticas de Marco Marchioni sería la definición de Intervención Comunitaria (extraído de este capítulo sobre metodología de intervención comunitaria.
La Intervención Comunitaria es necesaria, y potencialmente realizable, en cualquier territorio (comunidad). Se trata de una propuesta “política” de interés general y no limitable a comunidades particulares con grandes necesidades o en situaciones críticas. Se contempla como una mejora y modificación de las políticas sociales existentes, en las que prevalece la visión asistencial que “atiende a usuarios” y que excluye, de hecho, la posibilidad de un papel activo de la ciudadanía.
Por ello, la finalidad de la Intervención Comunitaria solo puede ser ‘la mejora de las condiciones de vida de la población interesada’. El contenido concreto de esta mejora dependerá de la realidad de cada comunidad. Este elemento es fundamental, ya que se asume el principio de que cualquier situación (individual y/o colectiva) es mejorable y evita el ‘peligro’ de vincular el trabajo comunitario a las comunidades marginales o a situaciones sociales extremadamente deficitarias.

Como puede observarse, existen muchos elementos de confluencia entre las tres definiciones y muchos puntos comunes donde quizás seguir avanzando hacia un glosario único y común («mejorar condiciones de vida»)

Sobre qué temas trabaja la acción comunitaria

La palabra salud puede ser una trampa. Quienes trabajan en el territorio saben perfectamente que al hablar de salud, la mayoría de las personas podrían estar pensando en sistema sanitario o como mucho en estilos de vida. Por ejemplo: «Yo trabajo en cultura en el ayuntamiento y no sé muy bien porqué estoy en esta mesa de salud«. Esta es una reflexión muy interesante. ¿Es necesario hacer una pedagogía a todo el mundo para explicarle que la salud no es sólo es un tema biológico y blablabla o es más fácil pensar que las palabras «bienestar» o «bien común» las entienden muchas más personas?
Cuidado con que los temas de la acción comunitaria se centren en «estilos de vida». Cuidado con poner a todas las abuelas y abuelos del mundo a hacer gimnasia con un chandal patrocinado con una entidad bancaria y no rascar en las raíces de los problemas, cuidado -como cuenta tan bien Jennie Popay- con hacer talleres de cocina para hacer sopa con la cabeza del pescado mientras alguien se está quedando con el cuerpo del pescado.

Posiblemente el esquemita de acción comunitaria de arriba nos da dos buenas pistas sobre cuáles son los temas que trabaja la acción comunitaria y todo es realmente muy sencillo:

– Aquellos temas que mejoran las condiciones de vida y convivencia de las personas que viven en un territorio.
– Aquellos temas que mejoran las relaciones sociales (y que tienen que ver con procesos para dinamizar redes sociales, facilitar la participación, empoderar a las personas, a los grupos, familias, comunidades…)

Existe una coincidencia maravillosa -y no casual- entre los modelos propuestos desde la Investigación-Acción-Participativa (IAP) – en este texto de Joel Martí – o en la propuesta de sistemas resilientes en el modelo de Jennie Popay et al.
Joel Martín señala que los temas que constituyen la base teórica de la IAP son (en la página 4 del texto) :

a) Economía y empleo
b) Territorio y medio ambiente.
c) Comunicación y participación.
d) Sociopraxis (paso de los temas sensibles a lo temas integrales).

Es decir, el tema sensible de debate pudiera ser «el consumo de drogas», pero al abrir foco y analizar «las causas de las causas» , pasamos a hablar de temas integrales y las acciones estarían relacionadas con otros elementos: ocio, tiempo libre, aspectos culturales y educativos, empleo…

En «The systems resilience framework» Jennie Popay et al abren también el foco (1) y los temas claves de trabajo en acción comunitaria serían aquellos relacionados con «Living environment» (entornos donde la gente vive), «Economic systems» (empleo y seguridad laboral y económica) y «Social relationships» (espacios para compartir valores, intereses, identidades, relaciones…)

Popay J et al. Improving health and reducing health inequalities through a systems resilience approach. http://eprints.lancs.ac.uk/126316/1/_Popay_Improving_Health_and_Reducing_Health_Inequalities_through_a_Systems_Resilience_Approach.pdf

Estas dos perspectivas desde la IAP y desde el modelo propuesto por nuestra querida Popay nos hace tener cierta perspectiva reflexiva-crítica con un modelo propuesto por Public Health England en 2015. En el texto titulado «Health and wellbeing: a guide to community-centred approaches» proponen el siguiente esquema de intervenciones para mejorar la salud y el bienestar centradas en la comunidad.

A este esquema, aunque lo recibí muy entusiasta la primera vez que lo vi, habría que darle una vuelta. Creo que el modelo del Public Health England trata – supongo que bienintencionadamente – de ser integrador y generar un paraguas grande que cobije todas las intervenciones que se puedan desarrollar en una comunidad, pero es muy vago en explicar un asunto clave. ¿sobre qué temas se han de actuar?¿actuaciones sobre educación en pacientes o en el empoderamiento de comunidades y ciudadanos/as? Señala algunos cómos interesantes pero no señala claramente los qués. Y esto puede suponer la colonización del territorio de algunas actuaciones y proyectos que puede que no estén mal, pero que no van hacia las dos áreas clave en acción comunitaria e IAP: condiciones de vida y empoderamiento de la comunidad.

Esta matización no es baladí por varias cuestiones:
(a) lo que antes explicamos y que hablaban desde la investigación acción participativa: pasar de temas sensibles a temas integrales
(b) Por otro asunto muy mundano: en un escenario de recursos limitados optar por una temática supone dejar de dedicar recursos a otra temática. No tenemos recursos para todo (2)
(c) Desenfocamos la etiología de lo que está pasando en el territorio. Ponemos esfuerzos en los síntomas y no en los abordajes etiológicos. El porqué pasamos de abordar la raíz de los problemas y nos quedamos en causas intermedias daría para una interesante conversación:
– nos quedamos sólo en lo que nosotros pensamos que podemos/sabemos actuar. apenas conocemos el valor y significado de la palabra abogacía y de la importancia que tienen otras personas/instituciones en trabajar sobre esas raíces.
-venimos de modelos formativos de factores de riesgo y causas intermedias donde no hay análisis político ni de causas distales.
-hablar de causas políticas y soluciones políticas nos da respeto y pereza.
– nuestros modelos formativos han obviado lo poblacional, lo colectivo, el trabajo con otros sectores, las ciencias sociales o la palabra participación y comunidad. Han obviado cuestiones básicas de nivel/escenario 1 y de atención centrada en las personas y de orientación biopsicosocial.
-Las palabras política, equidad, economía, trabajo o empoderamiento nos dan miedo (3)
-Epigenéticamente se nos metiló algun trocito de DNA al hacer la carrera que nos lleva compulsivamente a querer ser los líderes y protagonistas incluso en territorios y faenas (nivel 3, los territorios) donde no tenemos ni idea de cómo tenemos que trabajar.

Aunque en alguna presentación que hicimos en el 2017 tratamos de clasificar – utilizando ese esquema del Public Health England– algunos de los proyectos que estamos realizando en nuestro contexto (4)  creo que deberíamos ser valientes (y esta es la segunda propuesta para la Alianza de Salud Comunitaria y allegadas) y atrevernos a mejorar esa clasificación británica y , desde nuestra práctica,  generar un esquema propio sobre acción comunitaria y acciones comunitarias a desarrollar en el territorio.

En el siguiente post seguiremos hablando de las principales metodologías y guías que tenemos ahora mismo en nuestro contexto para trabajar en el escenario/nivel 3 🙂

Notas:

(1) Jennie y las autoras señalan que hay que entender la resiliencia de las personas y las comunidades no sólo como una propiedad individual sino desde una perspectiva multidimensional e interconectada, como una dimensión colectiva de todas las personas, actores, agencias que viven, trabajan y operan en un determinado lugar o geografía. Desde esta perspectiva, las comunidades resilientes son aquellas que poseen la capacidad de «mejorar la acción, personal y colectiva, de sus ciudadanos/as e instituciones para responder a la influencia de elementos sociales, económicos o de cambio del entorno» las comunidades o personas con resiliencia, lejos de ser una propiedad individual.
(2) Por ejemplo. Si se prioriza la profilaxis pre-exposición del VIH inmediatamente va a dedicarse una partida presupuestaria a un fármaco que no se va a dedicar a programas integrados de educación sexual. Y esto fue así.
(3) O nos quedamos con eso tan tontuno de decir que es una traducción horrible. Imaginense, que muchos Javier Marías hay en la viña del Señor: «yo no trabajo con evidencia científica porque es una traducción horrible y lo que quiere decir realmente es medicina basada en pruebas»). Y por cierto, a veces además de utilizar esa traducción que es cierto no es muy fina, yo suelo pronunciar en mi perfecto castellano «empoNderamiento». Para que quede constancia de mis limitaciones.
(4) Se señalan algunos ejemplos; obvio no están todos lo que son.

*Actualización de 2023:

Hay dos artículos que publicamos posteriormente y donde se resumen algunas de las ideas expresadas en esta entrada y en la serie de entradas sobre niveles de orientación comunitaria:

Cofiño R, Prieto M, Hernán-García M. Comunitaria o barbarie. Tres niveles para la orientación comunitaria de la atención primaria. Gaceta Sanitaria. 1 de enero de 2023;37:102254.
Disponible en: https://www.gacetasanitaria.org/es-comunitaria-o-barbarie-tres-niveles-articulo-S0213911122001509

Sobrino Armas C, Hernán García M, Cofiño R. [What we mean when we talk about «community health». SESPAS Report 2018]. Gac Sanit. 2018;32 Suppl 1:5-12. Disponible en: https://www.gacetasanitaria.org/es-de-que-hablamos-cuando-hablamos-articulo-S0213911118301547