Las causas de las causas. : Tu código postal puede modificar tu código genético (III)

¿Acaso lo que es proximal para el corazón es distal para la yema de los dedos?

¿Acaso lo tan lejano de tus manos es cercano de mi pecho?

Determinantes/distancias

Serie sobre “Tú código postal puede modificar tu código genético: Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis”

1. Epigenética, determinantes sociales de la salud y salutogénesis: introducción
2. Los determinantes sociales de la salud y la causalidad social
3. Las causas de las causas (again)
4. Epigenética, aspectos generales
5. Epigenética, la narrativa de los barrios en nuestros cuerpos
6. Epigenética, pobreza y enfermedad.
7. Condiciones sociales adversas y epigenética

Una de los objetivos clave de esta serie de entradas que es tratar de explicar la conexión entre cómo el código postal puede modificar tu código genético. Mejor dicho: cómo nacer, crecer, vivir de una determinada forma, en unas determinadas circunstancias se conecta con cambios en nuestra biología y produce diferentes resultados en nuestra salud. O como dice Hertzman, cómo la experiencia se mete bajo nuestra piel. O como dice Nancy Krieger : nuestros cuerpos cuentan historias sobre nuestras vidas, sobre nuestra forma de vivir, incluso no siendo conscientes nuestros cuerpos de la narrativa de dichos contextos.
Antes de meternos con esa conexión entre la biología y «el barrio» donde crecimos y vivimos vamos a hacer una revisión rápida de una serie de imágenes para entender las causas de las causas con varios modelos clásicos.
Una foto clásica del modelo de Dahlgren y Whitehead (1)

Otra. Un esquema utilizado infinidad de veces en este blog y en cursos. Es el esquema propuesto por Ana Diez-Roux – con modificaciones- en un artículo publicado en Journal of Urban Health en el 2003 (2) El esquema representa posibles pathways ligando entornos residenciales con enfermedad cardiovascular.

Aunque el esquema sea una propuesta de posibles rutas, es importante tener en cuenta la secuencia lógica de las rutas de izquierda a derecha y analizar cuáles son las causas de las causas. En la zona de la izquierda de la diapositiva aparecen los determinantes sociales o lo que en otra terminología se llaman causas distales. En la parte más hacia la derecha aparecen las causas proximales o los factores biológicos. La epidemiología más predominante y la que ha condicionada muchas formas de actuación está más inclinada hacia los factores biológicos. Señala Ana Diez-Rouz en otro texto:

«Una de las características fundamentales de la epidemiología dominante, sobre todo en los países anglosajones, en los últimos cincuenta años (a veces denominada «epidemiología de riesgo») ha sido su insistencia en el estudio de las características de los individuos como determinantes sociales de la salud. (…)
Es innegable que es enfoque a nivel individual ha llevado a importantes descubrimientos sobre causas de enfermedad y ha facilitado el desarrollo de políticas e intervenciones (…) pero también es vedad que este enfoque ha contribuido a destacar las causas biomédicas de la enfermedad, priorizándolas sobre las causas sociales, económicas y política» (3)

La mirada de una enfermedad dentro de un contexto determinado, dentro de la biografía de una persona, no es nada nuevo en la medicina clásica. Mirar al paciente auscultando la comunidad, el contexto en el que vive, la mirada biopsicosocial. En salud pública tampoco es un modelo nuevo, pero a veces no demasiado valorado. Para mirar un problema poblacional de salud es necesario valorar en que medida los hechos sociales, económicos…determinan o influyen en su proceso y muchas veces lo hacen de forma desigual en las poblaciones:

«Debemos examinar las causas de las causas. No es un accidente que las personas dietas ricas en grasas saturadas y sal. En otros aspectos representa las características de la alimentación, abastecimiento, disponibilidad, cultura (…) Por ejemplo, teniendo en cuenta que el consumo de tabaco es un fenómeno tan importante para la existencia de mortalidad y enfermedades prematuras, necesitamos comprender los determinantes sociales de consumir tabaco. De forma concreta, actualmente en muchos países ricos, existe un gradiente social en el consumo de tabaco: las posiciones socioeconómicas más bajas son las que tienen las tasas más altas de consumo de tabaco» (4)

El ejercicio de «Las causas de las causas» es una dinámica que proponemos en nuestros talleres de salud comunitaria al analizar los problemas de salud de una consulta cotidiana en Atención Primaria. El ejercicio y la creación de ese marco lógico es un ejercicio interesante para analizar por ejemplo otras situaciones.
La incidencia de cáncer de cérvix y las causas de las causas (5)

Actuar hacia la izquierda de la diapositiva supone realizar actuaciones poblacionales y con una perspectiva de salud pública basada no en epidemiologías de riesgo sino en epidemiología social y sociocultural. Actuar hacia la izquierda es realizar políticas aguas arriba.

Llegado a este punto y para no desviarnos demasiado tres anotaciones por si alguien quiere tomar un camino accesorio:
– Siempre está bien recordar y leer este artículo clásico de Rose sobre lo individual y lo poblacional para entender las luces y sombras de actuaciones individuales y de actuaciones poblacionales.(5)
– Es muy acertado revisar de forma crítica el peso que tienen los factores de riesgo en explicar el peso de la enfermedad y la distribución de las desigualdades en salud (aquí se hace un resumen contado para residentes sobre cómo los factores de riesgo cardiovascular no lo explican todo) (6)
– Los interrogantes que surgen cuando intervenciones realizadas sobre procesos proximales o intermedios (por ejemplo conductas) no producen cambios importantes en resultados poblacionales. Un ejemplo interesante son los resultados del ensayo aleatorizado Inter99 (7): poco impacto poblacional de una intervención de factores de riesgo cardiovascular y de una intervención educativa tipo asesoramiento, en pacientes con cardiopatía isquémica. Rafa Bravo hace una pequeña síntesis de los resultados del estudio en el último número de AMF (8)

Un paso más adelante en el álbum de cromos de esquemas. Un esquema utilizado por Brunner y Marmot (9). En el mismo se presenta un pathway donde interaccionan factores sociales, económicos, laborales y su relación con factores conductuales y con una tímida flechita en la esquina inferior izquierda donde aparecen los genes. Todo ello confluye en una situación de bienestar o de morbilidad y mortalidad prematura en la población. Sobre este esquema volveremos en la próxima entrada para hablar de epigenética y de rutas fisiopatológicas y de respuestas al estrés antes determinadas exposiciones.

Finalmente otro esquema clave. Un elemento es comprender qué son y cómo podemos clasificar y relacionar a través de rutas los determinantes de la salud y otro aspecto es comprender en que medida la relación entre todos ellos producen desigualdades en salud (y muy importantes) entre la población. Una aproximación a la necesidad de ese modelo complejo dinámico y síntesis de los modelos existentes para explicar las desigualdades en salud ya había sido presentado en la entrada anterior citando a Diez- Roux (10)
En nuestro contexto y como herramienta operativa también, el modelo seleccionado por la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España del Ministerio de Sanidad y Política Social, en un documento publicado en mayo del 2010 (11) es una adaptación de  los modelos propuestos por Orielle Solar y Alec Irwin para la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS y por Vicenç Navarro. El modelo tiene dos grandes bloques de factores estructurales y los factores intermedios de las desigualdades en salud e incorpora un elemento clave que son los ejes de desigualdad: clase social, género, edad, etnia y territorio.

 Una vez comprendida esa lectura de la salud poblacional de izquierda a la derecha  se comprende mucho mejor esta gran cita de Per Fugelli (12) que Javier Padilla recupera para un artículo en su blog Médico Crítico referenciando :

 

«El siguiente paso debería traer la salud pública desde los estilos de vida a las condiciones de vida. Hoy en día la salud pública vive fascinada en lo no-político. Mientras los estilos de vida individuales están en el centro de atención, las condiciones de vida determinadas políticamente se ven más borrosas. Dar prioridad a los estilos de vida es conveniente para aquellos que ostentan el poder. La atención ha cambiado de la injusticia social a la insuficiencia individual, de los fallos políticos a los fracasos personales. El modelo explicativo de los estilos de vida actúa como pararrayos de la mortalidad y morbilidad por causas políticas. Hoy en día, en Europa, las mayores amenazas para la salud pública son: desempleo, inequidad social, pobreza, racismo, la obsesión con la eficiencia y la cultura de la perfección.
La salud pública debería poner banderas rojas contra la represión política, económica y étnica, en vez de construir estigma sobre los individuos. La medicina social y la salud pública deben elegir su bando:  nos mantendremos solidariamente con el resto de seres humanos o daremos lealtad a los acumuladores de poder político y económico que quieren usar la salud pública como herramienta para mantener a la gente y sus estilos de vida en orden para poder optimizar el cuerpo colectivo como factor de producción.
La prevención política primaria debe ser  nuestro nuevo objetivo principal.»Anotación interesante, y acabamos, es que el término Promoción de la Salud no siempre ha sido bien entendido en nuestro contexto y las equiparaciones de prevención y promoción son frecuentes, así como pensar que la Promoción de la Salud es sólo actuar sobre conductas. La Promoción de la Salud es ese elemento de prevención política primaria , de actuación sobre entornos y determinantes necesaria para actuar sobre las causas de las causas (13)

Referencias:

(1). Dahlgren, G. and Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health.
Stockholm: Institute for Futures Studies
Imagen extraida de Mikkonen, J., & Raphael, D. (2010). Social Determinants of Health: The Canadian Facts.
Toronto: York University School of Health Policy and Management.  Disponible en http://www.thecanadianfacts.org/The_Canadian_Facts.pdf
(2) Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health [Internet]. 2003 Dec [cited 2014 Aug 25];80(4):569–89. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3456219/
(3) Roux D, V A. La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiología. Región y sociedad [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Aug 25];20(SPE.2):77–91. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1870-39252008000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
(4) Marmot MG, Wilkinson RG, editors. Social determinants of health. 2nd ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2006. 366 p.
(5) Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia dónde vamos? [Internat]. Disponible en:http://www.slideshare.net/rcofinof/prevencin-del-cncer-de-cuello-de-tero-hacia-dnde-vamos
(5) Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol [Internet]. 2001 Jun 1 [cited 2013 Oct 3];30(3):427–32. Available from: http://ije.oxfordjournals.org/content/30/3/427
(6) Cofiño R. Diálogos con un residente (I) [Internet]. salud comunitaria. 2013 [cited 2014 Aug 25]. Available from: https://saludcomunitaria.wordpress.com/2013/08/07/dialogos-con-un-residente-i/
(7) Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348:g3617.
(8) Bravo R. Get lucky. AMF 2014;10(7):415-416
(9) Marmot MG, Wilkinson RG, editors. Social determinants of health. 2nd ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2006. 366 p.
(10) Diez Roux AV. Conceptual approaches to the study of health disparities. Annual review of public health [Internet]. 2012 Abril;33:41–58. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22224879
(11) Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políiticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. [Internet]. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Available from: http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf
(12) Fugelli P. The Zero-vision: potential side effects of communicating health perfection and zero risk. Patient Educ Couns. 2006 Mar;60(3):267–71.
(13) Cofiño R. ¿Qué es y qué no es la promoción de la salud? (Colomer y Alvarez-Dardet revisitados) [Internet]. salud comunitaria. [cited 2014 Aug 25]. Available from: https://saludcomunitaria.wordpress.com/2013/10/19/que-es-y-que-no-es-la-promocion-de-la-salud-colomer-y-alvarez-dardet-revisitados/