La arrogancia de la medicina de familia y la atención primaria

(borrador)

Francesca Zapater hace un brillante análisis en la última editorial de AMF sobre novedades y propuestas organizativas en los equipos de atención primaria y el impacto – no adecuado- que la fragmentación del trabajo puede suponer para algunos principios básicos como pueden ser la longitudinalidad, la integralidad o la coordinación.
Pese a no ser ningún experto en atención primaria, estar fuera de la práctica clínica desde hace años y declarando que mi único vínculo ahora con la misma es como paciente y haber sido hijo de una persona que falleció hace dos meses tras un proceso bastante complejo, comparto con ella casi totalmente sus reflexiones y también asumo la posible inconsistencia de mis reflexiones en este post.

Ya anunciamos hace mucho tiempo y nos sumamos a aquellas propuestas que plantean que acompañar a personas con ciertas enfermedades (crónicas o no)  en su vulnerabilidad en un periplo a través de un sistema sanitario y de un proceso vital complicado, tener en cuenta elementos del contexto y de las condiciones sociales donde viven esas personas, sus expectativas, tratar de coordinar o hacer abogacía con los diferentes recursos sanitarios o sociales, trabajar expectativas y autocuidados, etcétera, tiene un nombre desde hace tiempo y no se llama Estrategia de Atención a las Personas con Enfermedad Crónica sino que se llama Atención Primaria.

Ya anunciamos también que el problema no es sólo – no solamente- que la gente tenga muchas enfermedades juntas y diferentes, el problema es que la gente es mayor y se vuelve todo más lento. Y es más lento el tiempo en que tardas en quitarte la ropa en la consulta y el tiempo en que tardas entender lo que te dicen y el tiempo en el mostrador y en recoger los papeles y guardarlos y en tratar de ser educado mientras lo haces, y que necesitas tiempo para preguntar las cosas y para que te respondan mejor y que te lleva más tiempo volver a casa y subir las escaleras si no tienes ascensor y que a algunas pensiones y pagas les cuesta mucho más tiempo llegar al banco e incluso si llegan parece que han perdido un pedazo gordo por el camino y que también es muy lento el tiempo en que tarda en llegar la ley de dependencia o la ayuda a domicilio. Y que hasta la vida se enlentece varios años y entonces los problemas de salud se agolpan ahí uno tras otro, un colapso de problemas de salud o de no-problemas pero como que lo son. Y quizás es eso, no es que todo sea poli o pluri sino que todo es más lento y que eso más lento no va a aparecer en ningún indicador de medida de contratos-de o de gestión-de o blablablabla. Y que la lentitud quizás – poblacionalmente al menos- es buena y maravillosa, porque como en el envejecimiento y el que tengamos mucha cronicidad forma parte de que hemos logrado vivir más que nuestros antepasados y quien sabe si más que nuestros nietos.

De todas formas en estas confrontaciones tan interesantes sobre lo nuevo que no es nuevo y la verdadera atención primaria, entre la dialéctica entre estos nuevos modelos de gestión basados en el patchwork de conceptos o jergas en klingon frente a la solidez y pureza artúrica de la atención primaria, algo que añoro bastante es que nos hagamos algunas preguntas. Algunas preguntas quizás un poco tontas. Nos invaden los rusos y los bárbaros, de acuerdo, pero ¿Qué estuvimos haciendo durante estos años?¿a qué nos estábamos dedicando mientras se preparaba todo esto? Hay gente que ya lleva mucho tiempo en esto ¿nos pilla por sorpresa lo que está pasando?¿cuáles han sido las debilidades que ha tenido el modelo durante todo este tiempo para que todo esto pasara?¿qué deberíamos haber hecho?¿que deberíamos no haber hecho?¿qué podemos hacer en los próximos años?

En nuestra experiencia en salud comunitaria es muy importante aprender de los fracasos y ver porqué hay procesos o proyectos que no van para adelante. Es muy interesante y necesario analizar los fracasos, las causas, analizar con detalle y método porqué hemos llegado a una determinada situación.

No es mi objetivo, no sabría, responder a algunas de esas preguntas, pero sí me atrevo a lanzar algunas reflexiones críticas internas. Quizás la atención primaria y la medicina de familia hayan presentado durante todo este tiempo los tres elementos de la arrogancia que mencionaba Sackett al hablar de la medicina preventiva. Parafraseo en formato libre e iInterprétese lo siguiente con prudencia.

El primer elemento de la arrogancia es que quizás la atención primaria y la medicina de familia hayan sido agresivamente asertivas, persiguiendo a personas con otras orientaciones, que venían de otros modelos conceptuales y diciéndoles lo que tienen que hacer para que el sistema sanitario funcionara como realmente tiene que funcionar. Quizás esta asertividad centrados en uno mismo nos haya descuidado de los lugares donde verdaderamente se tomaban decisiones. Porque no se han tomado muchas decisiones, algunas claro, pero una de las tristezas de la arrogancia de la atención primaria – como le puede pasar a la salud pública- es que no ha mejorado su posición ni su presupuesto. ¿Por qué?¿Dónde hemos estado? ¿Por qué no hemos conseguido esa influencia y ese reconocimiento? Segundo, quizás la atención primaria y la medicina de familia haya sido demasiados presuntuosas confiando en unos postulados iniciales que no han sido revisados de forma crítica, sistemática e integrada entre todos los componentes del modelo de atención primaria ni con otras personas claves del modelo sanitario – o del modelo de salud en el territorio – o quizás si se han revisado pero no hemos sabido ponernos de acuerdo en qué modelo queríamos y se nos han adelantado por otro lado. Soy muy obsesivo con que visto desde fuera la atención primaria esta sectorizada profesionalmente y compartimentada en categorías profesionales. Si queremos una atención primaria fuerte necesitamos sobre todo una atención primaria unida. Quizás hayamos pasado mucho tiempo con el mantra de que hay vida inteligente fuera de los hospitales, pero hayamos rezumado presuntuosidad desde la medicina de familia al considerarnos el centro del centro de salud. Y finalmente quizás la atención primaria y la medicina de familia hayan sido soberbias, y nos hayamos pasado mucho tiempo agarrado a las faldas de Barbara Starfield y de las bendiciones papales de la OMS pero no hayamos sabido explicar bien el modelo a otras partes del sistema, quizás hayamos pensado que una conferencia mundial en el setenta-y-no-se-cuánto nos infería poderes especiales, quizás hayamos pensado que tener congresos unidireccionales y empapados de seminarios de farma (yo bailé como un loco en aquella discoteca con el logo del AINE en Platja d´Aro) eran suficientes para que nos hicieran caso, para que tuviéramos liderazgos y credibilidad en las comunidades y que con eso y nuestras sociedades y nuestras revistas escritas entres nosotros para nosotros y nuestras sociedades divididas o ahora con nuestros posts inflamados todo eso era suficiente y no hacía falta asumir cargos de responsabilidad política para tomar el poder y los presupuestos, ni seducir a los hospitales ni trabajar más con las comunidades.

Y obviamente no todo es así. Existen buenos ejemplos de todo lo contrario. Existe un más que potente relevo generacional. Existen grandes retos y espacios comunes de reflexión. Y también estoy seguro que hay avances en estructuras directivas y políticas que harán posible un buen futuro. Queremos algo muy sencillo: cuando M. atendió los últimos meses a mi padre hizo un ejercicio preciso y precioso de acompañamiento por una enfermedad compleja, de seguimiento más allá de ciertas agendas y horarios, de coordinación con estructuras hospitalarias que eran muy inaccesibles y que conocían poco del contexto de la silla y el barrio donde se desplazaba el buen hombre, de cómo combinar ciertos fármacos y ciertas palabras en un proceso en el que el futuro estaba más o menos claro. Queremos que M. y su equipo trabajen con las mejores condiciones posibles acompañados también de los mejores hospitales posibles y también con una visión comunitaria y de salud pública. No se trataba de meternos en casetas periféricas lejos del hospital -ni la atención primaria ni la salud pública- ni de organizar modelos complejísimos de atención: se trataba de trabajar desde las perspectivas de los barrios o los pueblos, en las mejores condiciones laborales posibles, como servidores públicos, en equipos y bien pegados a los procesos de salud y enfermedad de las personas y de las comunidades.

(echando un vistazo a una año antes, agosto del 2017: notas para mi residente, la consulta)

Las manos del carpintero https://www.instagram.com/p/qomQH2JTTl/?taken-by=rcofinof